CARTAS AL DIRECTOR

 

Paniculitis mesentérica: presentación de 10 casos

Mesenteric paniculitis: Report of ten cases

 

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Palabras clave: Paniculitis mesentérica. Enfermedades reumatológicas. Enfermedades granulomatosas. Vasculitis. Pancreatitis.

Key words: Mesenteric panniculitis. Rheumatic diseases. Granulomatous diseases. Vasculitis. Pancreatitis.

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Sr. Director:

La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente caracterizado por inflamación crónica inespecífica del tejido adiposo del mesenterio intestinal de etiología desconocida (1,2), proponiéndose como mecanismos patogénicos una respuesta autoinmune a fuentes desconocidas o un proceso de isquemia mesentérica (3-5). En la literatura hay en torno a 200 casos descritos (4).

Realizamos un estudio retrospectivo de 10 pacientes diagnosticados de paniculitis mesentérica entre 1995 y 2005. La edad media de los pacientes fue de 54,1 años (33-88); 7 varones y 3 mujeres. Tres pacientes presentaban antecedentes de neoplasias gastrointestinales (páncreas, estómago y colon), con un intervalo de tiempo hasta el diagnóstico de paniculitis mesentérica de 7, 10 y 36 meses, y siendo sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, gastrectomía subtotal y sigmoidectomía, respectivamente. Ninguno de los 3 pacientes presentaba signos de recidiva en el momento del diagnóstico de paniculitis mesentérica.

Tres pacientes presentaban antecedentes de pancreatitis aguda, 2 de enfermedades reumatológicas (vasculitis necrotizante de pequeño vaso y celulitis recidivante de etiología inespecífica) y 1 de colitis ulcerosa. Un paciente había sufrido antecedente de traumatismo abdominal pocos días antes.

Las manifestaciones clínicas fueron variadas e inespecíficas, siendo lo más frecuente la presencia de dolor abdominal sin irritación peritoneal, alteraciones del tránsito intestinal con mayor tendencia la estreñimiento y pérdida de peso moderada en los meses previos. Otras manifestaciones fueron rectorragia, fiebre, vómitos y distensión abdominal. Un paciente fue diagnosticado en ausencia de sintomatología clínica, como hallazgo casual en una laparotomía por otra causa. La duración de los síntomas es variable, oscilando entre 1 día y 6 años (mediana 18 días).

En 4 pacientes se realizó TC abdominal, descubriéndose en todos ellos un aumento de densidad de grasa mesentérica. En 2 pacientes se observó además la presencia de una masa bien delimitada de ecogenicidad grasa, que en un caso envuelve los vasos mesentéricos superiores y en el otro provoca un desplazamiento de las asas de intestino delgado adyacentes.

El diagnóstico de paniculitis mesentérica se estableció en 9 pacientes por los hallazgos anatomopatológicos de grasa mesentérica engrosada en la biopsia quirúrgica e histología de necrosis grasa, infiltrado inflamatorio y tejido fibroso con zonas hemorrágicas. En el paciente con antecedente de traumatismo abdominal se llegó al diagnóstico por los hallazgos de la TC, la buena respuesta al tratamiento corticoideo y la ausencia de cambios evolutivos en una segunda TC realizada al mes de la primera.

Se administró tratamiento corticoideo con metilprednisolona (1 mg/kg/día) en 4 pacientes; en 3 casos se mantuvo hasta que remitió la sintomatología; en el cuarto se mantuvo 1 año. Tres pacientes recibieron tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h i.v. durante 7 días, añadiéndose en un paciente metronidazol 500 mg/8 h i.v. también durante 7 días. En 2 pacientes se optó por reposo intestinal mediante dieta absoluta y observación hospitalaria hasta la remisión de los síntomas y la normalización de la leucocitosis, durante 4 y 6 días respectivamente. En 1 paciente se realizó resección quirúrgica de la zona de mesenterio afectada.

Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas. Un paciente sin antecedentes personales de interés fue diagnosticado de adenocarcinoma de vejiga a los 2 años del episodio de paniculitis mesentérica, realizándose cistectomía radical.

Se realizó seguimiento a los pacientes con diagnósticos previos de neoplasias, de enfermedades reumatológicas, colitis ulcerosa y al que recibió tratamiento esteroideo durante un año. En ninguno de los pacientes reapareció la sintomatología de paniculitis mesentérica. Los pacientes con cáncer de páncreas y gástrico fallecieron a los 11 y 22 meses del diagnóstico de paniculitis, por progresión tumoral.

La paniculitis mesentérica es una enfermedad infrecuente (prevalencia 0,6%), siendo habitualmente un hallazgo casual en laparotomía o TC, predominando en la sexta década de la vida (1,3).

La patogenia de la paniculitis mesentérica es desconocida, aunque se ha descrito su asociación con neoplasias de origen urogenital, gastrointestinal o linfomas (2), sin saberse si precede o aparece posteriormente a la neoplasia (4). Otras patologías benignas asociadas son cirugía abdominal previa, traumatismo abdominal, isquemia intestinal, pancreatitis, enfermedades reumatológicas, enfermedad inflamatoria intestinal, colangitis esclerosante primaria y fibrosis retroperitoneal idiopática. La gran diversidad de patologías asociadas orienta a que se trata de un proceso inespecífico, que probablemente sea reactivo a cualquier tipo de agresión intra-abdominal (tumoral, inflamatoria o traumática), provocándose una reacción inflamatoria local idéntica en todos los casos, independiente de la causa subyacente (2,6).

La TC es una técnica que aporta mucha información para el diagnóstico y posiblemente pudiera evitar laparotomías exploradoras innecesarias (2).

El tratamiento recomendado son los corticoides, aunque se han descrito casos de remisión espontánea sin tratamiento, lo que sugiere que posiblemente el curso de esta enfermedad sea hacia la curación espontánea sin necesidad de tratamiento (1); la resección quirúrgica no ha demostrado aportar beneficios en el tratamiento de la enfermedad (4).

Tras realizar el diagnóstico de paniculitis mesentérica sería conveniente la realización de pruebas complementarias para descartar la coexistencia de alguna de las enfermedades asociadas y, en aquellos casos en los que no se demuestre, sería recomendable un seguimiento periódico de estos pacientes para conseguir un diagnóstico precoz en caso de que estas aparecieran.

 

J. Ruiz-Tovar, N. Alonso Hernández, A. Sanjuanbenito Dehesa y E. Martínez Molina

Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

 

Bibliografía

1. Durst AL, Freund HM, Rosenmann E, Birnbaum D. Mesenteric panniculitis: review of literature and presentation of cases. Surgery 1977; 81: 203-11.

2. Daskalogiannaki M, Voloudaki A, Prassopoulos P, et al. CT evaluation of mesenteric panniculitis. Prevalence and associated diseases. AJR 2000; 174: 427-31.

3. Ogden WW, Bradburn DM, Rives JD. Mesenteric panniculitis: review of 27 cases. Ann Surg 1965; 161: 254-73.

4. McMenamin DS, Bhuta SS. Mesenteric panniculitis versus pancreatitis: A computed tomography diagnostic dilemma. Australas Radiol 2005; 49 (1): 84-7.

5. De la Peña Fernández A, Yuste Ara JR, Beloqui Ruiz O, Prieto Valtuena J. Mesenteric panniculitis in the differential diagnosis of abdominal pain. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88 (7): 505-8.

6. Rosai J. Mesentery. En: Rosai J. Surgical pathology. New York: Mosby; 1996. p. 2152-3.