CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemorragia digestiva por pseudoaneurisma con drenaje espontáneo de pseudoquiste pancreático

Gastrointestinal bleeding due to pseudoaneurism with spontaneous pancreatic pseudocyst drainage

 

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Palabras clave: Pancreatitis crónica. Pseudoquiste. Drenaje espontáneo. Pseudoaneurisma.

Key words: Chronic pancreatitis. Pseudocysts. Spontaneous drainange. Pseudoaneurysm.

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Sr. Director:

La pancreatitis crónica se caracteriza por una pérdida progresiva de la función exocrina y endocrina. La etiología más común es el abuso de alcohol que se estima es la causa del 66% de los casos (1). Sin embargo su importancia a largo plazo viene determinada por las complicaciones como son la insuficiencia exocrina, diabetes, dolor, pseudoquiste, hemorragia, estenosis y desarrollo de enfermedad maligna. La mortalidad de los pacientes con pancreatitis crónica se estima que es un tercio superior al resto de la población (2) y las tres principales causas de la misma son: alteraciones cardiovasculares, infecciones severas y neoplasia. La hemorragia aguda por pseudoaneurisma arterial es un complicación poco frecuente pero muy temida por su elevada mortalidad, se da con más frecuencia en la pancreatitis crónica que en la aguda y la localización más frecuente por orden decreciente es la arteria esplénica, la arteria gastroduodenal y las diferentes ramas de las pancreático-yeyunales (3). El pseudoquiste de páncreas es una complicación bien conocida que ocurre en el 7-25% de todas las pancreatitis crónicas. Su drenaje interno espontáneo está descrito aunque es poco frecuente (4). La presentación simultánea de una hemorragia en el seno de un pseudoquiste es algo frecuente, pero no lo es tanto la presentación de un pseudoaneurisma de la arteria gastroduodenal situado en la cabeza pancreática que comunica con un pseudoquiste de la cola, que a su vez debuta con un drenaje espontáneo al estómago y una hemorragia digestiva alta masiva.

 

Caso clínico

Varón de 47 años diabético tipo II. Bebedor diagnosticado de pancreatitis crónica.

Acude a urgencias con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. A la exploración el abdomen es blando y depresible, no presenta signos de irritación peritoneal ni alteraciones analíticas.

Ingresa en observación practicándose una TC que mostraba la existencia de una pancreatitis crónica con múltiples calcificaciones. Existen dos formaciones en el páncreas: una de 11 cm de diámetro en la cola compatible con un pseudoquiste y otra de 2 cm de aspecto sólido en la cabeza que corresponde a un pseudoaneurisma de la arteria gastroduodenal. Evoluciona favorablemente mejorando del dolor y presentando una ligera anemización. A los 10 días presenta dolor abdominal muy intenso asociado a hematemesis y rectorragia masiva. Se produce un shock hemodinámico mejorando posteriormente del dolor y persistiendo el sangrado. Una nueva TC muestra la desaparición del pseudoquiste de la cola y un aumento de la masa de cabeza pancreática con signos de sangrado arterial activo en su interior (Fig. 1). El cuadro es interpretado como un drenaje espontáneo del pseudoquiste a la cavidad gástrica y un sangrado digestivo ocasionado por el pseudoaneurisma en comunicación a través del pseudoquiste con el tubo digestivo. Ante tal situación se desaconseja el traslado y se interveniene quirúrgicamente.

En la intervención se aprecia una masa del tamaño de un puño a nivel de la cabeza pancreática. Se aborda la arteria gastroduodenal que se liga en el origen para detener la principal fuente de sangre que alimenta el aneurisma. Se realiza una gastrotomía comprobando la comunicación del pseudoquiste de la cola con la pared gástrica posterior y comprobando que no existe sangrado.

La evolución es favorable. A los pocos días de la intervención, tras haber repuesto en las primeras horas el hematocrito, se aprecia una disminución progresiva de los valores de hemoglobina, por lo que se remite al enfermo a la unidad de radiología intervencionista. Se realiza una arteriografía selectiva en la cual no se puede acceder al pseudoaneurisma a través de la arteria principal que lo nutre, que es la gastroduodenal, y se accede a través de ramas arteriales secundarias que proceden de la pancreático-yeyunal. Se consigue excluir por completo el pseudoaneurisma. En los días siguientes el paciente permanece estable y no se evidencian nuevos signos de sangrado. Tras seis meses el paciente se encuentra asintomático.

 

Discusión

Las complicaciones de la pancreatitis crónica pueden presentarse como cuadros de evolución crónica o bien como episodios agudos. La presencia de un pseudoquiste de páncreas de más de 10 cm de diámetro como complicación de una pancreatitis crónica puede ser causa de dolor y la actitud inicial que es más aceptada es la de mantener un tratamiento conservador a la espera de ver el resultado de la evolución, aun a riesgo de que se presenten complicaciones agudas (5). El caso que se somete a discusión es precisamente un caso donde el tratamiento de un pseudoquiste crónico evoluciona con una complicación importante de forma aguda. La presencia de alteraciones vasculares en el seno de una pancreatitis es algo infrecuente pero de una gravedad extrema (3). En el caso que nos ocupa se trata de dos lesiones de aspecto y origen diferente que aparentemente no tienen relación y que ambas están sometidas a observación. Probablemente la existencia de anemia en relación con esta segunda lesión fue subestimado. El paciente iba a ser sometido a un estudio vascular con vista a un tratamiento mediante radiología intervencionista del pseudoaneurisma. La no disponibilidad de una unidad de radiología intervencionista en el mismo centro hizo imposible el traslado en las circunstancias en las que se encontraba el paciente. La necesidad de intervenir a este tipo de pacientes que están ingresados por clínica en relación con pseudoquistes y presentan complicaciones atribuibles a sangrado por pseudoaneurismas es relativamente frecuente y la intervención quirúrgica recomendada es ligadura arterial y derivación del pseudoquiste, siempre que sea posible (4). En nuestro caso, la derivación ya estaba hecha, pues el paciente había sufrido horas antes un drenaje espontáneo del mismo.

 

E. Azcano González, C. J. Álvarez Laso, J. Irurzun¹ y J. Masot Pérez²

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitari Sant Joan d'Alacant.
¹Servicio de Radiología Intervencionista. Hospital General Universitario de Alicante.
²Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitari Sant Joan d'Alacant. Alicante

 

Bibliografía

1. Chulavath PJ, Imperio D, Nair S, Cameron JL. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36 (2): 98-9.

2. Levy P, Milan C, Pignon JP, Baetz A, Bernades P. Mortality factors associated with chronic pancreatitis. Gastroenterol 1989; 96: 1165-72.

3. Savastano S, Feltrin GP, Antonio T, Mohito D, Chiesura-Corona M, Castellan L. Aterial complication of pancreatitis: Diagnostic and therapeutic role of radiology. Pancreas 1993; 8 (6): 687-92.

4. Bender JS, Bouwman DL, Levison MA, Weaver DW. Pseudocysts and pseudoaneurisms: Surgical strategy. Pancreas 1995; 10 (2): 143-7.

5. Andren-Sandberg A, Ansorge C, Eriksson K, Glomsaker T, Maleckas A. Treatment of pancreatic pseudocysts. Scand J Surg 2005; 94 (2): 165-75.