CARTAS AL DIRECTOR

 

Obstrucción intestinal como manifestación clínica de inicio en un caso de adenocarcinoma de pulmón

Intestinal obstruction as early clinic manifestation of lung adenocarcinoma

 

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Palabras clave: Adenocarcinoma de pulmón. Obstrucción intestinal. Metástasis.

Key words: Lung adenocarcinoma. Intestinal obstruction. Metastases.

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Sr. Director:

Las metástasis en el tracto gastrointestinal de un adenocarcinoma pulmonar no son un evento excepcional, pero es infrecuente que se manifiesten clínicamente. Se han descrito algunas situaciones de perforación, obstrucción y hemorragia, típicamente en estadios avanzados de la enfermedad, y en general añadidos a su sintomatología torácica característica.

 

Caso clínico

Varón de 71 años, fumador, con antecedente clínico de la presencia de un pseudonódulo fibrótico en el lóbulo superior del pulmón derecho, cuyo seguimiento había incluido la realización de repetidas biopsias que no mostraron signos de malignidad.

El cuadro que se describe se inicia cuando el paciente acude al servicio de urgencias y requiere ingreso hospitalario por la aparición de dolor cólico abdominal, asociado a cese progresivo en la emisión de heces y gases. La exploración física encontró un abdomen timpánico, con peristaltismo incrementado. En el estudio radiológico inicial se evidenció dilatación de asas de intestino delgado, y días más tarde fue posible la adición de contraste que puso de manifiesto la existencia de una estenosis yeyunal. El examen mediante TC no visualizó masas abdominales ni cambios en el pseudonódulo pulmonar.

Se practicó una laparotomía abdominal identificándose una tumoración yeyunal obstructiva de 3 cm, que fue resecada en su totalidad. El estudio anatomopatológico de la pieza describió la infiltración de la pared del intestino delgado por un carcinoma pobremente diferenciado (Fig. 1). Las tinciones inmuhistológicas fueron positivas para citoqueratina 7, TTF-1, AE-1/AE-3, y negativas para citoqueratina 20.

El PET mostró una hipercaptación patológica en el lóbulo superior del pulmón derecho y nodulaciones mediastínicas. El paciente, convenientemente informado, rechazó entonces la rea-lización de una biopsia pulmonar y de una mediastinoscopia, y asimismo se negó a recibir tratamiento para su patología neoplásica.

Tres meses más tarde, fue preciso un nuevo ingreso hospitalario por la aparición de disfagia progresiva y cefalea. El estudio endoscópico digestivo superior reveló una estenosis esofágica por compresión extraluminal que no pudo ser franqueada con el endoscopio, por lo que se optó por la realización de una gastrostomía quirúrgica con el fin de mantener una adecuada nutrición enteral. La TC torácica demostró el crecimiento del nódulo pulmonar y de las adenopatías mediastínicas, con compromiso de la luz del esófago. Una TC craneal evidenció metástasis cerebrales múltiples.

En este punto se propuso nuevamente al paciente la posibilidad de recibir tratamiento, contándose finalmente con su aceptación. La terapia administrada en la unidad de oncología consistió en irradiación holocraneal (30 Gy) y en seis ciclos de quimioterapia (carboplatino + paclitaxel), con una valoración al término de los mismos de enfermedad estable según criterios RECIST (1) (incremento de tamaño tumoral inferior al 20%).

Finalmente, el paciente falleció dos meses más tarde debido a la diseminación neoplásica en forma de carcinomatosis meníngea. La necropsia confirmó el diagnóstico de carcinoma pobremente diferenciado de pulmón, sobre cicatriz en el lóbulo superior derecho (scar cancer), con iguales marcadores inmunohistológicos a los encontrados en el tumor intestinal, y con metástasis en esófago, tráquea, tiroides, mediastino, ganglios linfáticos, intestino grueso, cerebro, cerebelo y meninges.

 

Discusión

La afectación neoplásica secundaria del intestino delgado es más frecuente que el asiento de una neoformación primaria. Tumores con origen en colon, ovario, útero y estómago con frecuencia afectan al intestino delgado, bien por invasión directa, bien por extensión intraperitoneal. Otros de elevada prevalencia, como el cáncer de mama, el de pulmón y el melanoma siguen una diseminación hematógena para alcanzar este órgano (2). Por otro lado, el melanoma, el hipernefroma y el sarcoma de Kaposi son en mayor proporción responsables de metástasis aisladas o solitarias en el intestino delgado (3).

Las metástasis del adenocarcinoma pulmonar en el tracto gastrointestinal no son inhabituales, aunque es poco común su manifestación sintomática (4,5). Su frecuencia en series de autopsias es del 11-14%, afectando al intestino delgado sólo en el 4,6% (6). En el mismo órgano, las estirpes histológicas de neoplasias pulmonares que más a menudo causan afectación metastásica son los carcinomas escamosos y los de células grandes pobremente diferenciados, siendo inusual que se trate de adenocarcinomas. Los pacientes a los que se diagnostica una metástasis intestinal suelen presentar invasión secundaria de otros órganos, con una media de 4,8 localizaciones (6-8).

Las manifestaciones clínicas están relacionadas con complicaciones tales como la perforación (59%), la obstrucción (29%) y la hemorragia (10%) que, aunque de forma característica suceden en estadios avanzados de la enfermedad, también se han descrito en sujetos en los que la neoplasia pulmonar aún no era conocida. En estos casos la perforación ha sido la forma clínica de presentación más común, y por el contrario la obstrucción una forma de debut extremadamente infrecuente (5,8).

En conclusión, hemos presentado un caso inhabitual en el que la sintomatología oclusiva, secundaria a la invasión metastásica de la pared del intestino delgado, fue la manifestación clínica inicial de un adenocarcinoma de pulmón, precediendo el diagnóstico de este secundarismo al de la neoplasia primitiva.

 

I. Álvarez-Busto, J. Alcedo¹, J. Vera², L. Borderias³, L. Ligorred⁴, D. Quiles, R. Lastra y L. Martínez Moya¹

Unidades de Oncología, ¹Gastroenterología y Hepatología, ²Anatomía Patológica, ³Neumología y ⁴Cirugía. Hospital San Jorge. Huesca

 

Bibliografía

1. Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981; 47: 207-14.

2. Gill SS, Heumann DM, Mihas AA. Small intestinal neoplasms. J Clin Gastroenterol 2001: 33 (4): 267-82.

3. Ashley SW, Wells SA Jr. Tumors of the small intestine. Semin Oncol 1988: 15 (2): 116-28.

4. Kabwa L, Mattei JP, Noel JP. Intestinal metastases of bronchopulmonary cancer. A propos of a case. J Chir (Paris) 1996; 133: 290-3.

5. Hillenbrand A, Straeter J, Henne-Bruns D. Frecuency, symptoms and outcome of intestinal metastases of bronchopulmonary cancer. Case report and review of the literature. Int Semin Surg Oncol 2005; 2: 13.

6. Stenbygaard LE, Sorensen JB. Small bowel metastases in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1999; 26: 95-101.

7. Berger A, Cellier C, Daniel C, et al. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung: Clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1884-7.

8. Sakaforas GH, Pavlakis G, Grigoriadis KD. Small bowel perforation secondary to metastatic lung cancer: A case report and review of the literature. Mt Siani J Med 2003; 70: 130-2.