CARTAS AL DIRECTOR

 

Manejo de la obstrucción de la salida gástrica tras esofaguectomía mediante dilatación forzada de píloro

Management of gastric outlet obstruction after esophagectomy using forced pyloric dilation

 

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Palabras clave: Esófago de Barrett. Neoplasia esofágica. Dilatación con balón. Píloro.

Key words: Barrett esophagus. Esophageal neoplasm. Balloon dilaation. Pylorus.

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Sr. Director:

La obstrucción de la salida del estómago es frecuente después de la esofaguectomía. En una larga serie de 242 casos publicada recientemente apareció en un 15,3% (1). En este tipo de pacientes, las dilataciones del píloro con balones de 12 a 20 mm frecuentemente se acompañan de buenos resultados (1), si bien suelen ser necesarias varias sesiones (1,2). Presentamos el caso de un varón de 41 años que no respondió a la dilatación endoscópica convencional, pero sí a una dilatación neumática forzada del píloro.

 

Caso clínico

Varón de 41 años diagnosticado de adenocarcinoma medianamente diferenciado implantado sobre esófago de Barrett de segmento corto, detectado en una endoscopia rutinaria realizada con motivo de una enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga evolución.

El paciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándosele esofaguectomía total transhiatal con anastomosis cervical, creando un conducto gástrico tubulizado, asociada a vagotomía, sin piloroplastia. En el postoperatorio, el paciente presentó vómitos copiosos y persistentes que no mejoraron tras una semana de tratamiento conservador, incluyendo metoclopramida y eritromicina i.v.

La endoscopia oral demostró abundante retención en el conducto gástrico y un píloro marcadamente estenosado. Se llevó a cabo una dilatación pilórica con balón de 18 mm (CRE™ Wireguided Balloon Dilator; Boston Scientific Corporation), pasando a continuación un gastroscopio de 10 mm de forma fácil por dicho canal. Sin embargo, después de unos días, el paciente no experimentó ninguna mejoría tras aquello. Un estudio baritado puso de manifiesto un stop casi completo y persistente en el píloro, permitiendo tan sólo un paso filiforme del contraste (Fig. 1A).

Una semana después de la dilatación se llevó a cabo una nueva dilatación del píloro, en este caso forzada, con un balón de 35 mm (Rigiflex^®; Microvasive, Boston Scientific, EE. UU.), previo consentimiento informado por parte del paciente. El procedimiento se realizó bajo sedación profunda, con anestesista, y con control endoscópico y fluoroscópico. Se progresó con el endoscopio hasta el duodeno descendente, dejando una guía radioopaca. El píloro se marcó por medio de inyecciones de contraste submucoso en varios puntos. Retirado el endoscopio, se avanzó el balón sobre la guía hasta que se posicionó correctamente, bajo control fluoroscópico. En ese punto, se hinchó el balón con aire a 300 mmHg, con control manométrico, a 300 mmHg durante dos minutos. Tras el procedimiento, el píloro quedó ampliamente dilatado. Después de la dilatación se realizó una radiología simple de abdomen y el paciente fue monitorizado para descartar signos y síntomas de perforación o sangrado. No se produjeron complicaciones. El paciente pudo tomar líquidos sin problemas a las 24 horas. En los días siguientes, la tolerancia oral progresiva fue satisfactoria. Un nuevo control radiológico con bario (Fig. 1B) mostró buen paso de contraste a duodeno. El paciente fue dado de alta a los pocos días y se encuentra asintomático 3 meses después.

 

Discusión

Pensamos que el uso de balones de 30 ó 35 mm, directamente, como los empleados en la acalasia (3) y la implementación de la técnica descrita más arriba, puede reducir el número de sesiones a una sola. De otro lado, el riesgo de complicaciones y la estancia hospitalaria podrían acortarse con ello.

Por todas estas razones, unidas a la falta de mejoría clínica y radiológica en nuestro paciente decidimos finalmente a elegir este procedimiento en lugar de continuar con dilataciones estándar repetidas con balones de menor tamaño.

La dilatación forzada del píloro con balones de gran diámetro ha sido intentada ocasionalmente por los radiólogos, bajo control fluoroscópico (4). Sin embargo, en nuestro conocimiento, bajo control endoscópico y radiológico tan sólo ha sido comunicada en una ocasión (5), aunque la técnica utilizada no ha sido descrita de forma tan detallada y práctica, para facilitar su reproductibilidad, como en el caso que presentamos.

 

J. J. Sebastián, E. Peña, J. M. Blas, G. Ceña y M. Díez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza

 

Bibliografía

1. Lanuti M, de Delva PE, Wright CD, Gaissert HA, Wain JC, Donahue DM, et al. Post-esophagectomy gastric outlet obstruction: role of pyloromyotomy and management with endoscopic pyloric dilation. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31 (2): 149-53.        [ Links ]

2. Holt PD, de Lange EE, Shaffer HA Jr. Strictures after gastric surgery: treatment with fluoroscopically guided balloon dilatation. AJR Am J Roentgenol 1995; 164 (4): 895-9.        [ Links ]

3. Barkin JS, Guelrud M, Reiner DK, Goldberg RI, Phillips RS. Forceful balloon dilation: an outpatient procedure for achalasia. Gastrointest Endosc 1990; 36 (2): 123-6.        [ Links ]

4. Denys A, De Baere T, Lasser P, Elias D, Roche A. Single-step balloon dilation of postoperative pyloric stenosis: benefit of large-balloon technique. J Vasc Interv Radiol 1994; 5 (5): 781-2.        [ Links ]

5. Bemelman WA, Brummelkamp WH, Bartelsman JF. Endoscopic balloon dilation of the pylorus after esophagogastrostomy without a drainage procedure. Surg Gynecol Obstet 1990; 170 (5): 424-6.        [ Links ]