EDITORIAL

Coagulador de plasma de argón:"primum non nocere"

Argon plasma coagulator- "primum non nocere"

S. Rodríguez Muñoz

Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Hace algo más de 10 años me preguntaba si el coagulador de plasma de argón (CPA) sería una revolución para la endoscopia terapéutica (1). Hoy el tiempo ha puesto a cada uno en su sitio. Ya sabemos que las fuentes de CPA son imprescindibles en todas las unidades de endoscopia del mundo, pero su empleo se circunscribe básicamente a las aplicaciones hemostáticas. Las aplicaciones ablativas han quedado postergadas a simples "retoques" para completar otras técnicas; técnicas que hoy nuevamente parecen revolucionarias.

También el CPA ha evolucionado y ya se ha comercializado la segunda generación de fuentes que permiten diferentes modos de aplicación: forzada, pulsada y precisa, con diferentes efectos coagulativos (2).

La modalidad forzada está caracterizada por una salida continua de corriente monopolar transmitida al tejido que se considera el blanco del disparo mediante gas argón ionizado (plasma de argón) y es la que se corresponde con la dispensación de energía de las fuentes actuales. La modalidad pulsada aplica la corriente de forma discontinua y dispone de dos efectos: el efecto uno con corriente de mayor intensidad y pausas más prolongadas y el efecto dos con un número mayor de pulsos pero a menor energía. Finalmente el modo "preciso" dispone de un ajuste electrónico de regulación del plasma de argón con independencia de la impedancia del sistema y de la distancia del blanco siempre que esta sea menor de 5 mm (3). La efectividad de esta segunda generación de CPA es superior en un 50% la de los generadores originales (4).

La principal ventaja que se atribuye al plasma de argón es su capacidad de producir una daño limitado a las capas más superficiales, debido a que la corriente se mueve de las zonas tratadas que se encuentran desecadas y muestran mayor resistencia a la corriente, hacia las no tratadas de menor resistencia, protegiendo este desplazamiento al paciente del riesgo de perforación por quemadura profunda (5,6). Por el contrario estudios más recientes en modelos experimentales muestran una proporción significativa daño en la muscular propia que aumenta con la cantidad de energía dispensada, la duración de los pulsos y la superficie tratada, alcanzando el 86% de los disparos a 40 W o el 69% de las aplicaciones de más de 5 segundos, tanto con las fuentes clásicas (7) como con las más modernas (8) con las que además dado su aumento de rendimiento energético cercano al 50% debe tenerse aún mayor cuidado.

Es evidente que el flujo continuo de gas durante la aplicación conlleva la distensión del tubo digestivo y el consiguiente disconfort para el paciente, este efecto adverso se contrarresta con facilidad aspirando repetidamente durante las pausas del tratamiento.

Sin duda el efecto más devastador y temido es la deflagración de los gases inflamables contenidos en el colon. Por este motivo la preparación de los pacientes que van a ser sometidos a tratamiento con plasma de argón debe realizarse de forma anterógrada y completa con una solución sin azúcares, independientemente de la zona donde el CPA deba aplicarse. El hecho de que la patología a tratar sea una proctitis actínica como en el caso Tormo y cols. (9), no es óbice para realizar una preparación completa (a base de fosfatos en este caso) que evite una explosión de gases causada por una mala preparación del colon.

Adicionalmente debe tenerse precaución en los pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores, consultar con un cardiólogo en el caso de dudas y situar el electrodo neutro lo más lejos posible del dispositivo implantado.

Las aplicaciones del coagulador de plasma en el esófago de Barrett se limitan en la actualidad a la destrucción de tejido residual tanto neoplásico como no neoplásico tras el empleo de otras tecnologías como el sistema HALO. Esto es así debido a que con el CPA no es posible eliminar toda la superficie mucosa enferma y aparecen además glándulas metaplásicas enterradas bajo el epitelio escamoso recién regenerado. Por otro lado la frecuencia de efectos adversos (17%) e incluso de perforaciones 9% (10) en los estudios multicéntricos hace inaceptable este tratamiento para una lesión como el esófago de Barrett no neoplásico con un riesgo de malignización reducido y perfectamente controlable mediante endoscopia.

El tratamiento de tumores o pólipos de cualquier localización mediante ablación con CPA, se considera también, fuera de sus indicaciones, principalmente porque su empleo no permite obtener histología para caracterizar la lesión ni conocer la profundidad de la invasión. Del mismo modo es poco frecuente el tratamiento paliativo de neoplasias avanzadas con CPA (tanto en reducción de masa como en tunelización) debido al elevado número de sesiones necesarias (más de 20) para obtener una remisión clínica. Por el contrario, una vez conseguida la respuesta sintomática, la tasa de recidivas es baja: 6% siendo posible que la mayor eficiencia de los nuevos generadores de CPA no traigan mejores resultados (4,11). No obstante el plasma de argón es insustituible como destructor de los remanentes adenomatosos de los pólipos resecados endoscópicamente, especialmente cuando la técnica de resección en "piecemeal" ha sido necesaria, ya que reduce significativamente el número de recidivas sin que se asocie a complicaciones (12).

La capacidad para cortar el metal que posee el plasma de argón, sin dañar el tejido adyacente ni provocar perforación ha sido utilizada con éxito para el mantenimiento de los stents autoexpandibles biliares. Mediante su empleo podemos conseguir que la longitud de un stent biliar se ajuste a la deseada y no interfiera con el transito intestinal, que el extremo duodenal de la prótesis no dañe la pared contralateral a la papila de Váter o recortar la longitud del segmento intraduodenal, y permitir la canulación de la vía biliar en futuras exploraciones (13). También se ha empleado el CPA para fenestrar los stents duodenales, con el fin de ganar acceso a la vía biliar a través de la apertura de una ventana frente a la papila de Váter (14). Parece posible también actuar sobre otros cuerpos extraños que erosionan la pared del tubo digestivo como las mayas Marlex con buenos resultados (15). Esta característica limita por el contrario su capacidad de tunelizar stents invadidos por tejido neoplásico o hiperplásico ya que con facilidad la prótesis resulta dañada siendo el resultado final desfavorable.

La capacidad combinada de corte y coagulación del CPA se ha empleado con éxito en el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker, en lugar del tradicional "esfinterotomo de chuchillo" tanto a corto como a largo plazo con un número muy reducido de efectos secundarios (16).

Sin lugar a dudas su capacidad hemostática no tiene rivales en el caso del tratamiento de las ectasias vasculares antrales tanto en pacientes con y sin cirrosis hepática, si bien estos últimos requieren un mayor número de sesiones para que el tratamiento se considere completo (17). El plasma de argón también es considerado el "gold standar" para el tratamiento de las angiodisplasias allí donde se encuentren (18,19), por lo que los endoscopistas lo trasportan allí donde se encuentre su terreno de actuación: esófago, estómago, intestino delgado y colon. En el caso del colon derecho, dado el reducido espesor de su pared se han descrito perforaciones asociadas a su empleo (19) por lo que debe ser empleado a niveles de inferiores de potencia o valerse de trucos como la inyección de suero salino en su base para limitar la extensión del insulto eléctrico a las capas profundas (20,21). La excelente capacidad de hemostasia del CPA ha hecho que se emplee para mejorar los resultados de otras técnicas en otros escenarios como las varices esofágicas tras ligadura con bandas (22) o los Dieulafoy para evitar las recidivas hemorrágicas una vez conseguida la hemostasia primaria con inyección de adrenalina al 1/10.000 (23).

Finalmente como verifican Tormo y colaboradores en este número de nuestra revista el tratamiento con CPA es útil en el tratamiento del sangrado inducido por una proctitis por radiación, una complicación tardía relativamente frecuente de la irradiación pélvica. La aplicación de CPA reduce el sangrado rectal en casi el 90% de los casos, y frecuentemente contribuye a mejorar otros síntomas asociados como la diarrea o la sensación de urgencia (60%) (24). La selección de los candidatos apropiados para cada tratamiento es crucial: las proctitis leves pueden tratarse médicamente con sucralfato tópico y metronidazol si no existen signos de neuropatía previa (25), y mejoran lentamente en el periodo de meses o años. Los estrógenos, enemas de ácidos grasos de cadena corta, el pentosan, la talidomida o los salicilatos orales o tópicos, aunque presentan buenos resultados no han demostrado su eficacia en estudios controlados.

Son las proctitis moderadas como en el caso del estudio de Tormo (9) son las que obtendrán una mejoría sustancial de clínica al ser tratados con CPA disminuyendo los requerimientos transfusionales y la anemia tras 2 ó 3 sesiones (26-28) y cesado el sangrado en más del 80% a largo plazo. La frecuencia de complicaciones el CPA en esta patología alcanza el 26% en estudios de revisión (25) siendo la más frecuente la aparición de ulceraciones profundas de lenta cicatrización y dolor rectal prolongado asociado, ya que la proctitis por radiación es una enfermedad básicamente isquémica y cualquier daño al epitelio debe evitarse en la medida de lo posible concentrando la actuación endoscópica en la destrucción de los vasos sangrantes, electrofulgurando en pulsaciones cortas, de menos de 1 segundo, y aisladas, procurando no hacer zonas de coalescencia (24) y empleando una potencia de flujo baja: 40 W (29) a excepción de las zonas con sangrado activo durante la endoscopia donde la potencia puede subir a 60 W. La estricta observación de estas reglas nos permite comprobar unos resultados tan buenos en este sentido como los de de Tormo y cols. (9).

Aunque es posible una respuesta satisfactoria, en las proctitis más graves con lesiones telangiectásicas que ocupan más del 50% de la superficie mucosa rectal, más sangrado y por lo tanto mayores requerimientos transfusionales, las posibilidades de refractariedad tras un tratamiento con electrofulguración con argón son mayores. En estas circunstancias pueden ensayarse otras modalidades terapéuticas como la formalina tópica al 4%. (30) con buenos resultados en más de un 55% de los pacientes tratados. La alternativa en esta situación es el empleo de la cámara hiperbárica donde le cambio de los gradientes de oxígeno actúa de forma favorable en una enfermedad de patrón isquémico (31). Lamentablemente la disponibilidad de este tipo de cámara es reducida y siempre nos queda en mente la posibilidad de favorecer la proliferación neoplásica en otras localizaciones por la hiperoxigenación.

Como en cualquier otra patología en la proctitis actínica es imprescindible asegurarse de que los síntomas no proceden de otra enfermedad desencadenada o no por la radioterapia (25) y recordar que frecuentemente estos pacientes padecen otros efectos pélvicos de la radioterapia sobre la vejiga, las funciones sexuales o ambas que pueden ser tan importantes como el sangrado y tener repercusiones sociales, psicológicas y económicas muy importantes. Los oncólogos han estado muy preocupados hasta el momento por la respuesta y la supervivencia y han dejado los efectos adversos de sus tratamientos en un segundo plano. Es hora ya de que el pensamiento hipocrático forme parte de sus esquemas de tratamiento y aprendan, como los endoscopistas comprendimos según maduraba nuestra capacidad terapéutica que "para ayudar es preciso al menos no dañar".

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