TRABAJOS ORIGINALES

Efectividad de la fulguración con argón plasma en el tratamiento de la proctitis actínica crónica

Effectiveness of argon plasma coagulation in the treatment of chronic actinic proctitis

V. Tormo, P. Wikman Jorgensen¹, G. García del Castillo², F. Ruiz² y A. Martínez Egea²

Servicios de Oncología Radioterápica, ¹Medicina Interna y ²Medicina Digestiva. Hospital de San Juan de Alicante. Alicante

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: existen 2 tipos de proctitis actínica, una aguda autolimitada, que dura aproximadamente 3 meses y otra crónica que aparece a los meses o años de la radioterapia. La incidencia de proctitis actínica crónica es del 5-20% de los tumores prostáticos irradiados.
Objetivo: evaluar la efectividad de la fulguración con argón plasma en el tratamiento de este tipo de proctitis.
Material y método: estudio retrospectivo. Realizamos una búsqueda retrospectiva de aquellos pacientes diagnosticados de proctitis actínica entre 2004 y 2007. Analizamos el número de sesiones de fulguración con plasma de argón que fueron necesarias para la resolución de la sintomatología.
Resultados: hemos hallado 22 pacientes con el diagnóstico de proctitis actínica. Diecinueve de los pacientes eran varones (86,4%) y tres mujeres (13,6%). De todos los pacientes 19 fueron diagnosticados de adenocarcinoma prostático (86,4%), una fue diagnosticada de carcinoma epidermoide de cérvix uterino (4,5%) y dos fueron diagnosticadas de adenocarcinoma de endometrio (9,1%). La media de sesiones de fulguración con plasma de argón necesarias para resolución de la clínica presentada fue de 2,58 (rango entre 1 y 7 sesiones) y con un mediana de 2 sesiones.
Conclusión: en la literatura hay descritos múltiples tratamientos para la proctitis actínica. No obstante, ninguno de ellos ha presentado resultados demasiado prometedores. Nuestros resultados sugieren que la fulguración con plasma de argón es efectiva en el tratamiento de esta patología, consiguiendo una resolución rápida y mantenida de la sintomatología con pocas sesiones, además de presentar un buen perfil de seguridad.

Palabras clave: Proctitis. Radioterapia. Endoscopia. Actínica.

ABSTRACT

Introduction: there are two kinds of actinic proctitis - one is acute and self-limited, and lasts about 3 months; the other is chronic and develops months to years after radiation therapy. The incidence of chronic actinic proctitis is about 5-20% of radiated prostate tumors.
Objective: to evaluate the effectiveness of argon plasma coagulation in the treatment of chronic actinic proctitis.
Material and method: a retrospective search of patients with the diagnosis of actinic proctitis. The number of argon plasma coagulation therapies needed to achieve the symptom resolution was analyzed.
Results: we found 22 patients with a diagnosis of actinic proctitis. Nineteen were males (86.7%) and three (13.6%) were females. Nineteen patients (86.4%) had a diagnosis of prostate adenocarcinoma, one had a diagnosis of squamous-cell cervix carcinoma (4.5%), and two had a diagnosis of endometrial carcinoma (9.1%). The mean number of coagulation sessions needed for symptom resolution was 2.58 (absolute range 1-7) with a median of 2 sessions.
Conclusion: multiple treatments are described in the literature. None of them have shown promising results. Our results suggest that argon plasma coagulation is effective in the treatment of this condition, and achieves a rapid and sustained response with few sessions and a good safety profile.

Key words: Proctitis. Radiotherapy. Endoscopy. Actinic.

Introducción

La proctitis actínica es una enfermedad que afecta entre 5 y 20% de los pacientes diagnosticados de proceso maligno pélvico y tratados con radioterapia externa (1-3). Se trata de una enfermedad cada vez más frecuente. Este aumento en su incidencia se debe al aumento de la incidencia de los cánceres susceptibles de ser tratados con radioterapia pélvica, principalmente el adenocarcinoma de próstata. Existen 2 tipos de proctitis actínica aguda y crónica. La primera suele ser autolimitada y de aparición precoz durante el tratamiento o en los 3 meses siguientes a su finalización. La crónica se manifiesta de meses a años después de completar el tratamiento, en la mayoría de los casos en los dos primeros años, con una media de 8-12 meses. La proctitis crónica se debe a endarteritis obliterante, fibrosis submucosa y formación de neovasos (telangiectasias) (4). La forma de expresión más frecuente de la proctitis actínica crónica es la rectorragia (5).

En la literatura hay descritos múltiples tratamientos para la proctitis actínica. Se ha ensayado 5-aminosalicilatos, corticosteroides, sucralfato, metronidazol, ácidos grasos de cadena corta. No obstante, ninguno de ellos ha presentado resultados demasiado prometedores. En cuanto a la terapia endoscópica se han empleado la formalina, la sonda caliente, el láser nd:YAG, el láser KTP y la electrocoagulación bipolar. Estas terapias han demostrado alguna efectividad, pero a expensas de efectos adversos importantes (6). En los últimos años se ha desarrollado la terapia endoscópica consistente en la fulguración con argón plasma. Sus ventajas se basan en el control de la profundidad de la fulguración, la facilidad de aplicación y bajo coste (4).

Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad y los efectos adversos de la fulguración con plasma de argón en el tratamiento de este tipo de proctitis.

Material y métodos

El estudio es de carácter descriptivo. Se realizó una búsqueda retrospectiva entre 2004 y 2007 en el archivo de nuestro hospital de los pacientes tratados con fulguración con argón plasma por proctitis actínica crónica. Los criterios de inclusión fueron: a) diagnóstico endoscópico de proctitis actínica; b) tratados con radioterapia externa sobre volumen pélvico con dosis mayor o igual a 66 Gy; c) diagnóstico histológico de proceso neoplásico pélvico (adenocarcinoma de próstata, endometrio, epidermoide de cérvix uterino y carcinoma papilar de vejiga); y d) tratamiento mediante fulguración con argón plasma.

Se emplearon endoscopios convencionales (Olympus exera cv 145, fuente argón-plasma ERBE APC 300). Las sondas empleadas eran de salida frontal. El tratamiento se aplicó en forma de pulsos de duración inferior a un segundo evitando el "pincelado" de las lesiones, con un flujo de argón de 2 l/min y una potencia de 50 W. Habitualmente las sesiones se repetían cada 6-8 semanas hasta el cese de la rectorragia. La preparación se realizó con la administración de fosfosoda el día anterior (Fig. 1).

Se recogieron los datos referentes al número de sesiones necesarias hasta conseguir la remisión de las rectorragias, el número de transfusiones, efectos secundarios derivados del tratamiento, comorbilidad, el tipo de cáncer y la dosis de radiación administrada.

Se analizó la distribución de las variables mediante gráficos de tallos y hojas. Expresamos las variables como media ± desviación estándar si seguían distribuciones normales y como mediana ± rango intercuartílico si no lo hacían.

Resultados

Se encontraron 22 casos de proctitis actínica que necesitaron tratamiento con argón plasma en la búsqueda realizada. Las características basales se resumen en la tabla I. La edad media fue de 74,3 años (±7,5). Se trataba de 19 varones y 3 mujeres. Los tumores irradiados fueron: 1 carcinoma epidermoide de cérvix, 2 adenocarcinomas de endometrio y 19 adenocarcinomas de próstata. Uno de los pacientes padecía dos cánceres sincrónicos, un adenocarcinoma de próstata y un carcinoma papilar de vejiga (Tabla II). La dosis de radiación administrada fue de 70 Gy en el 70% de los casos. La mediana del nadir de hemoglobina fue de 11 g/dl (10,9-13,0), la mediana de sesiones de argón-plasma fue de 2 (1-4). Únicamente 2 pacientes requirieron de transfusión de concentrados de hematíes, por el gran descenso de la concentración de hemoglobina. Entre el tratamiento de estos pacientes no hallamos alta prevalencia de fármacos antiagregantes ni anticoagulantes. Únicamente dos pacientes estaban en tratamiento con antiagregantes, uno con 100 mg/día de ácido acetil-salicílico y otro con 75 mg/día de clopidogrel. No hallamos evidencia de efecto adverso alguno relacionado con el tratamiento con argón plasma.

Discusión

Las opciones terapéuticas descritas en la literatura en los pacientes con rectorragia causada por proctitis actínica crónica son múltiples y se deben elegir según la gradación de la sintomatología (escalas de toxicidad aguda y crónica de la RTOG/EORTC) (6-8). En pacientes con proctitis grado 1 se pueden utilizar enemas con esteroides y derivados de 5-ASA (propiedades antiinflamatorias). Aunque no hay estudios que demuestren su eficacia de forma objetiva (endoscópica), los pacientes sí muestran mejoría subjetiva de la sintomatología (9,10). También se pueden usar ácidos grasos de cadena corta que presentan efecto trófico sobre la mucosa rectal, pero sólo en algunos estudios muestran disminución de los episodios de sangrado y mejoría de alteraciones endoscópicas (9). Otra opción puede ser el metronidazol vía oral y enemas de betametasona y mesalazina, esta opción ha demostrado en un estudio disminución significativa en la incidencia de hemorragia rectal, úlceras, diarrea y eritema (10). Por otra parte los pacientes refractarios a los tratamientos anteriores y con proctitis actínica crónica grado 2-3 se pueden beneficiar de tratamientos endoscópicos como la cauterización química con formalina 4% de vasos lesionados y úlceras no cicatrizadas. Este método ha demostrado en estudios prospectivos respuestas de entre el 67 al 89%, con un 5% de efectos secundarios importantes como la ulceración anal, estenosis rectal, incontinencia y dolor anal (11). Otros tratamientos posibles vía endoscópica son la coagulación con argón plasma y con láser Nd:YAG, esta última opción presenta resultados similares a la terapia con argón plasma pero es una técnica más cara y con un porcentaje mayor de complicaciones (9). En la literatura se describen otros métodos de tratamiento como la oxigenación en cámara hiperbárica, que puede producir efectos sobre angiogénesis estimulando microvascularización y neocongelación. No obstante, todas las series publicadas son retrospectivas y con gran heterogeneidad de casos incluidos, aunque se relatan porcentajes de mejoría clínica de hasta un 65%, sin apenas efectos secundarios (12-14). Además, otro inconveniente es el elevado número de sesiones diarias necesarias para la mejoría (20-40) y el escaso número de recintos especializados disponibles. Los pacientes refractarios al tratamiento endoscópico o con toxicidad rectal grado 4, que suponen menos del 10%, pueden optar a tratamiento quirúrgico.

En cuanto a la terapia con argón plasma, se describen en la literatura respuestas endoscópicas de entre el 83-100% a las 2-3 sesiones realizadas y con escaso número de complicaciones como la estenosis rectal (15-17). En nuestro estudio no aparece ninguna complicación derivada del tratamiento con argón y el porcentaje de pacientes que requirieron tres o menos sesiones para solucionar sus problemas de rectorragia y detectar mejoría endoscópica fue del 68%. Así pues concluimos que los datos obtenidos son concordantes con los descritos en la literatura y confirmamos que la terapia endoscópica con argón plasma es una técnica relativamente barata, fácil de realizar, con escasa morbilidad asociada y muy eficaz para resolver los problemas de rectorragia en pacientes con proctitis actínica crónica derivada del tratamiento con radiaciones ionizantes sobre volumen pélvico.

Dirección para correspondencia:
Philip Wikman Jorgensen.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital de San Juan de Alicante.
Ctra. Alicante-Valencia, s/n.
03550 San Juan de Alicante. Alicante, Spain.
e-mail: pwjpwj@hotmail.com

Recibido: 23-06-08.
Aceptado: 18-12-08.

Bibliografía

1. Postgate A, Saunders B, Tjandra J, Vargo J. Argon plasma coagulation in chronic radiation proctitis. Endoscopy 2007; 39: 361-5.        [ Links ]

2. Donaldson SS. Radiation proctitis after prostate carcinoma therapy. JAMA 1994; 270: 819-20.        [ Links ]

3. Serna de la Higuera C, Martín Arribas MI, Pérez Villoria A, et al. Eficacia y seguridad de la electrocoagulación con plasma de argón en el tratamiento del sangrado rectal secundario a proctitis por radioterapia. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(11): 758-64.        [ Links ]

4. Sebastián S, O'Connor H, O'Morain, et al. Argon plasma coagulation as first-line therapy for chronic radiation proctopathy. J Gastroenterol Hepathol 2004; 19: 1169-73.        [ Links ]

5. Johnstone JH. Complications following endoscopic laser therapy. Gastrointest Endosc 1982; 28: 135-6.        [ Links ]

6. Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiotherapy Oncology Group (RTOG) and the European Organizations for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 1341-6.        [ Links ]

7. Coia LR, Myerson RJ, Tepper JE. Late effects of radiation therapy and gastrointestinal tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 1213-36.        [ Links ]

8. Garg AK, Mai W-Y, McGary JE, et al. Radiation proctopathy in the treatment of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2066; 66: 1294-305.        [ Links ]

9. Denton A, Forbes A, Andreyev JM, et al. Non surgical interventions for late radiation proctitis in patients who have received radical radiotherapy to the pelvis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Issue 1. Art. No: CD003455.        [ Links ]

10. Jahraus CD, Bettenhausen D, Malik U, et al. Prevention of acute radiation-induced proctosigmoiditis by balsalazide: a randomized, double-blind, placebo controlled trial in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1483-7.        [ Links ]

11. Denton AS, Bentzen SM, Maher EJ. How useful are observational reports in the evaluation of interventions for radiation morbidity?: an analysis of formalin therapy for late radiation proctitis. Radiother Oncol 2002; 64(3): 291-5.        [ Links ]

12. Mayer R, Klemen H, Quehenberger F, et al. Hyperbaric oxygen an effective tool to treat radiation morbidity in prostate cancer. Radiother Oncol 2001; 61(2): 151-6.        [ Links ]

13. Bemmet MH, Feldmeier J, Hampson N, et al. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database of Sistematyc Reviews 2005, Issue 3. Art. No: CD005005.        [ Links ]

14. Caeiro M, Calderón A, Mojón A, et al. Papel de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de las complicaciones crónicas derivadas del tratamiento con radioterapia en pacientes con cáncer. Bases físicas, técnicas y clínicas. Oncologia (Barc) 2005; 28.        [ Links ]

15. Tam W, Moore J, Schoeman M. Treatment of radiation proctitis with argon plasma coagulation. Endoscopy 2000; 32(9): 667-72.        [ Links ]

16. Taïeb S, Rolachon A, Cenni JC, et al. Effective use of argon plasma coagulation in the treatment of severe radiation proctitis. Dis Colon Rectum 2001; 44(12): 1766-71.        [ Links ]

17. Tjandra JJ, Sengupta S. Argon plasma coagulation is an effective treatment for refractory hemorrhagic radiation proctitis. Dis Colon Rectum 2001; 44(12): 1759-65.        [ Links ]