ORIGINALES

 

Rentabilidad diagnóstica de la citología por cepillado de las estenosis biliares durante la CPRE

Diagnostic yield of brush cytology for biliary stenosis during ERCP

 

 

R. Temiño López-Jurado, G. Cacho Acosta, M. Argüelles Pintos¹, G. Rodríguez Caravaca², J. L. Lledó Navarro y C. Fernández Rodríguez

Unidades de Aparato Digestivo, ¹Anatomía Patológica y ²Medicina Preventiva. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: evaluar la rentabilidad de la citología por cepillado de las estenosis biliares diagnosticadas por CPRE cuando se aplica una metodología sistemática.
Pacientes y métodos: se recogieron muestras de 62 pacientes consecutivos con estenosis biliares diagnosticadas mediante CPRE. Las muestras citológicas eran procesadas en la sala de endoscopias inmediatamente a su obtención y analizadas por el mismo patólogo. Para el análisis estadístico se clasificaron los casos como positivos o negativos para malignidad, sospechosos (presencia de atipias) y no válidos. Los patrones de referencia fueron el estudio de las piezas quirúrgicas, biopsias por otros métodos, o la evolución clínica y/o radiológica compatible.
Resultados: fueron incluidas un total de 71 citologías. El diagnóstico fue malignidad en 49 casos, benignidad en 22 casos, y 3 muestras fueron excluidas por material insuficiente o artefactos de procesamiento. La sensibilidad de la técnica fue del 62% (IC 95% 0,47-0,77), la especificidad del 100%, el valor predictivo positivo del 100% y el valor predictivo negativo del 58% (IC 95% 0,43-0,75). Al incluir las citologías sospechosas como malignas la sensibilidad fue del 67% (IC 95% 0,54-0,81) sin modificarse el resto de parámetros. En ocho pacientes fueron necesarias nuevas CPRE durante las cuales se repitieron las tomas citológicas, llegando a un diagnóstico de certeza en todos ellos.
Conclusiones: la citología biliar presenta una sensibilidad intermedia con elevada especificidad. Una metodología sistemática con un patólogo dedicado y la inclusión de las citologías con atipias celulares como malignas mejora la sensibilidad de la técnica. Dada su sencillez creemos que debe de realizarse en todos los casos de estenosis biliar observada durante una CPRE, incluyendo la repetición de las tomas citológicas siempre que sea necesario practicar más de una CPRE en el mismo paciente.

Palabras clave: Estenosis. Citología. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Citología por cepillado.

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ABSTRACT

Aim: to evaluate the diagnostic yield of brush cytology for biliary strictures detected on ERCP when a systematic approach is used.
Patients and methods: data on 62 consecutive patients with a biliary stricture on ERCP were collected. Cytological samples were processed immediately after brushing in the endoscopy room, and all were analyzed by the same pathologist. For the statistical analysis specimens were classified as positive, negative, suspicious for malignancy (presence of atypias), and unsatisfactory for evaluation. Final diagnosis was based on either histopathologic (surgery or biopsies by other techniques) or clinical/radiographic diagnosis.
Results: a total of 71 cytological specimens were included. Definite diagnosis was malignancy in 49 samples, and benign stricture in 22. Three samples were excluded because of insufficient material or processing artifacts. The sensitivity of biliary brushing was 62% (95% CI 0.47-0.77), specificity was 100%, positive predictive value was 100%, and negative predictive value was 58% (95% CI 0.43-0.75). When suspicious samples were included as malignant, sensitivity was 67% (95% CI 0.54-0.81) without changes in the remaining parameters. Eight patients underwent more than one ERCP. Repeated brush cytology exams in these patients yielded a definitive diagnosis in every case.
Conclusions: brush cytology has intermediate sensitivity with a high specificity. A systematic approach with a dedicated pathologist and the inclusion of significant atypias as malignant results improves sensitivity. Due to its simplicity brush cytology should be performed in all cases of biliary strictures detected on ERCP, and in case of repeated ERCPs additional cytology brushings are recommended.

Key words: Stenosis. Stricture. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP). Brush cytology.

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Introducción

Las estenosis de la vía biliar son un hallazgo frecuente durante la realización de una CPRE a pacientes con ictericia obstructiva. El tratamiento de la misma dependerá de su naturaleza, y dado que las opciones terapéuticas en el caso de malignidad son terapias agresivas con una morbimortalidad elevada, es necesario un diagnóstico anatomopatológico de confirmación previo. Además, el diagnóstico en la CPRE inicial hace innecesaria la realización de otras pruebas invasivas y permite el inicio temprano del tratamiento (1-5).

En la actualidad los procedimientos utilizados para la obtención de muestras de la vía biliar durante la CPRE son la aspiración intraductal de bilis, la biopsia intraductal, la citología por cepillado directo, la punción-aspiración por aguja fina (PAAF) y el estudio citológico del material obtenido de prótesis plásticas una vez extraídas (1). De todos ellos el más utilizado sigue siendo la citología por cepillado debido a su sencillez, seguridad y amplia disponibilidad. Su limitación sigue siendo su baja sensibilidad, en torno al 42%, aunque muy variable en los distintos trabajos (2,3).

El objetivo del presente estudio es evaluar la rentabilidad de la citología por cepillado de las estenosis biliares diagnosticadas por CPRE en nuestro hospital aplicando una metodología sistemática, y realizando el análisis de las muestras por un patólogo dedicado a la citología biliopancreática.

 

Pacientes, material y métodos

Se diseñó un estudio descriptivo observacional transversal para estudiar la validez diagnóstica de la citología por cepillado durante la CPRE en estenosis biliares. Se incluyeron pacientes con una estenosis de la vía biliar diagnosticada mediante CPRE a los cuales se realizó citología por cepillado durante la misma. Se revisaron las CPRE realizadas desde enero de 2000 hasta diciembre de 2007.

El protocolo para la obtención de las muestras de citología fue similar en todos los casos. Después de la canulación de la papila y la vía biliar con una guía, se inyectó contraste diluido al 50% con suero salino fisiológico determinando la localización y longitud de la estenosis. Tras mantener la guía in situ y realizar una esfinterotomía biliar, se introducía el cepillo de citología recubierto que se avanzaba hasta la estenosis a través de la guía. Una vez en la vertiente distal de la estenosis se realizaba el cepillado de la misma mediante varios pases, guardando posteriormente el cepillo en la cubierta plástica para ser retirado del endoscopio. Las muestras se procesaron por el personal de enfermería en la sala de CPRE inmediatamente a su obtención, realizando la extensión sobre un portaobjetos y fijándolo a continuación en alcohol. Posteriormente, el análisis citológico realizado en todos los casos por el mismo patólogo clasificaba las muestras en cuatro categorías: 1) positivo para malignidad, 2) negativo para malignidad, 3) sospechoso de malignidad y 4) no válidos, según los criterios descritos en la tabla I (6).

Para ser incluidos en el estudio los pacientes debían tener un diagnóstico definitivo de benignidad o malignidad. Los patrones de referencia utilizados fueron: el estudio de la pieza quirúrgica tras cirugía y/o biopsia intraoperatoria, las biopsias obtenidas por otros métodos (punción percutánea del tumor primario o una metástasis o, biopsia endoscópica) y, en aquellos casos sin confirmación histológica se aceptó como evidencia de malignidad una evolución clínica y/o radiológica compatible durante el seguimiento. Se consideró benignidad la supervivencia a largo plazo, siendo necesario un seguimiento mínimo de 3 años para confirmar un resultado citológico negativo, y malignidad el exitus en el seno de la patología neoplásica sospechada.

Análisis estadístico

Se estimó el tamaño muestral teniendo en cuenta una confianza del 90%, una proporción del peor índice de validez esperado del 30% y una precisión diagnóstica del 10%, asumiendo un porcentaje de pérdidas del 5%. De esta forma se estimó necesario estudiar 62 casos. Las variables cualitativas se describen según su distribución de frecuencias y la edad como media ± desviación estándar. Se han estimado los índices de validez de la citología por cepillado, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y valor global junto con sus intervalos de confianza al 95%.

 

Resultados

Se incluyeron 71 citologías de estenosis biliares de 61 pacientes consecutivos, 28 mujeres (45,9%) y 33 hombres (54,1%). La media de edad fue de 71 ± 13,7 años (rango: 27-98). Las citologías procedían de estenosis de tercio distal de la vía biliar en 46 casos (64,8%), 13 de tercio medio (18,2%) y 12 de tercio proximal (17%). La longitud media fue de 16,5 ± 11,4 mm.

En 49 casos (69%) el diagnóstico definitivo fue de malignidad (31 adenocarcinomas de páncreas, 13 colangiocarcinomas, 2 tumores periampulares, 2 neoplasias vesiculares y una metástasis retroperitonal), y en 22 casos de benignidad (31%). Se obtuvieron 25 citologías positivas para malignidad (35,2%), 37 negativas para malignidad (52,1%), 6 sospechosas de malignidad (8,5%), y 3 muestras (4%) fueron excluidas debido a material insuficiente o artefactos de procesamiento. La sensibilidad fue del 62% (IC 95% 47-77), la especificidad del 100%, el valor predictivo positivo del 100% y el valor predictivo negativo del 59% (IC 95% 44-75). Se analizó también la validez diagnóstica incluyendo las citologías sospechosas como malignas obteniendo una sensibilidad del 67% (IC 95% 54-81) sin modificarse el resto de parámetros (Tablas II-IV). En ocho pacientes fueron necesarias nuevas CPRE durante las cuales se repitieron las tomas citológicas (Tabla V).

 

Discusión

Las estenosis de la vía biliar son un hallazgo frecuente durante la realización de una CPRE a un paciente con ictericia obstructiva. Entre las causas de estenosis benignas destacan por su frecuencia las secundarias a cirugía sobre la vía biliar o las secundarias a procesos inflamatorios (7,8). Las estenosis malignas pueden deberse a tumores de la encrucijada biliopancreática (adenocarcinoma de páncreas, cistoadenoma mucinoso, cistoadenoma seroso, colangiocarcinoma, ampuloma, hepatocarcinoma, cáncer de vesícula), o a compresiones extrínsecas secundarias a metástasis o infiltración ganglionar (9,10).

El tratamiento curativo de las estenosis malignas es posible en pocas ocasiones. Las opciones terapéuticas paliativas son la cirugía, la quimioterapia y/o la colocación de prótesis. A menudo se hace necesaria la confirmación diagnóstica antes de instaurar estos tratamientos, particularmente la quimioterapia (1,4).

La técnica ideal para la obtención de muestras anatomopatólogas debería tener una alta sensibilidad para la detección de malignidad, con absoluta especificidad. Esta técnica debería ser sencilla, segura, rápida y barata para poder generalizar su uso. En la actualidad, los procedimientos utilizados para la obtención de muestras de la vía biliar durante la CPRE son la aspiración intraductal de bilis, la biopsia intraductal, la citología por cepillado directo de las estructuras o lesiones del tracto biliar, la punción-aspiración por aguja fina (PAAF) guiada por endoscopia y el estudio citológico del material obtenido de prótesis plásticas una vez estas han sido extraídas (1). Existen estudios que han estudiado la combinación de estas técnicas para el diagnóstico de estenosis biliares, comprobando que la combinación de al menos dos de ellas aumenta la tasa de detección de cáncer, encontrado la máxima sensibilidad con la combinación de la biopsia intraductal, la citología por cepillado y la PAAF guiada por endoscopia (2,3,11). Técnicas diagnósticas más recientes como el ultrasonido intraductal o IDUS (intraductal ultrasound) y las técnicas de citología avanzada (DIA, FISH) que permiten identificar anormalidades cromosómicas, han demostrado que mejoran la sensibilidad sin modificar la especificidad, si bien está por demostrarse su utilidad clínica (12).

La aspiración intraductal de bilis es uno de los métodos más antiguos y sencillos para la obtención de material citológico, pero su sensibilidad es muy baja (6-32%) (1,13), por lo que su uso es muy limitado. La biopsia intraductal es una técnica laboriosa que no está exenta de complicaciones (14,15), por lo que aunque su sensibilidad es mayor (43-84%) no suele ser empleada de forma habitual (2,14-16). La punción-aspiración por aguja fina (PAAF), inicialmente realizada mediante endoscopia (17) y actualmente bajo control endosonográfico (USE-PAAF), ha demostrado una sensibilidad en el diagnóstico de estenosis biliares elevada cuando estas son secundarias a cáncer de páncreas (60-93%) (18-21), y algo más moderada en el caso de estenosis de etiología incierta (50-75%) (22,23). A pesar de su alta sensibilidad, debido a que no es una técnica disponible en la mayoría de los centros, se considera una técnica suplementaria a considerar según su disponibilidad. Otro método de obtención de muestras es el análisis citológico de prótesis plásticas colocadas en estenosis biliares, y que han de ser extraídas por oclusión de las mismas, pero debido al tiempo que ha de transcurrir para su análisis no se emplea como método de primera línea (1).

La citología por cepillado es la técnica más empleada de todas las descritas para la obtención de material en las estenosis objetivadas durante la realización de una CPRE, y es la que realizamos en nuestro hospital. Fue descrita por primera vez por Osnes y cols. en 1975 (24). Es sencilla, rápida de realizar, segura y disponible en la mayoría de los centros (1,25,26). Se realiza mediante un cepillo que va insertado en un catéter, que se introduce a través del canal del endoscopio hasta el árbol biliar guiado mediante fluoroscopia hasta el extremo proximal de la estenosis, donde se avanza el cepillo y se realizan movimientos hacia adelante y hacia atrás, unas 10 veces. Se introduce a continuación en el catéter y ambos son retirados a través del endoscopio, para realizar la extensión sobre un portaobjetos. De forma alternativa pude cortarse el cepillo e introducirlo entero en una solución fijadora, para ser llevado inmediatamente al laboratorio (2).

La especificidad diagnóstica publicada en la bibliografía es superior al 95%, siendo en la mayoría de los estudios del 100%. A pesar de que hay descritos casos de falsos positivos, la mayoría de los estudios publicados no presentan ninguno (2,27). En nuestro estudio no se obtuvo ningún falso positivo siendo la especificidad del 100%.

En contraste con la alta especificidad de la citología por cepillado, la sensibilidad es relativamente baja y bastante variable. Una revisión de los estudios previos muestra sensibilidades desde un 18 hasta un 65% (media 42%) (2,3,27-30). La mayoría de ellos han obtenido cifras muy bajas de sensibilidades, como Lee y cols. (26), Ponchon y cols. (16), Foutch y cols. (13) y Harewood y cols. (29) (37, 35, 33 y 18% respectivamente), si bien hay trabajos con sensibilidades del 61, 59 y 65%, como el de Mahmoudi (27), Stewart (25) y Urbano y cols. (30), respectivamente. Esta gran variabilidad en la sensibilidad de la prueba podría explicarse por diferentes factores: la experiencia, la destreza, y las diferentes técnicas empleadas por cada grupo son difícilmente reproducibles, los criterios de benignidad o malignidad en las muestras citológicas son diferentes entre los distintos estudios y la inclusión conjunta de estenosis biliares y pancreáticas en el análisis de resultados de algunos trabajos.

En nuestro trabajo la citología por cepillado diagnosticó correctamente a 40 de 62 casos, obteniendo una sensibilidad del 62%. A pesar de que no deja de ser una sensibilidad intermedia para una prueba diagnóstica, es de las más altas descritas, teniendo en cuenta además, que este resultado se obtiene analizando exclusivamente las citologías positivas y las negativas para malignidad. Creemos que estos buenos resultados se deben a la práctica de una metodología sistemática y a la experiencia de un patólogo dedicado a la citología biliopancreática.

Se ha sugerido que la limitada sensibilidad de la citología por cepillado sea debida a la dificultad para la obtención de una muestra adecuada, a dificultades en el procesamiento y a la variabilidad en la interpretación por los patólogos (16,31).

Los problemas relacionados con la adecuación de las muestras suelen deberse a la calidad de la preparación de la extensión, que depende del grado de entrenamiento del personal de endoscopia (en ausencia de un citotécnico), y a los artefactos, como la sangre o una excesiva cantidad de material (1). En nuestro estudio, de las 71 citologías recogidas, fueron excluidas únicamente 3 (4%) por material insuficiente o artefactos de preparación. Este es un resultado similar a los publicados en estudios previos (25), lo que indica que la citología por cepillado obtiene una muestra adecuada en la mayoría de los casos.

La localización hiliar del tumor, la presencia de estenosis muy filiformes, tumores ulcerados, con fibrosis o muy diferenciados, el crecimiento submucoso del tumor y la compresión extrínseca de la vía biliar son las principales limitaciones para la obtención de una muestra suficiente (1,31,32). Un reciente estudio (27) muestra que la edad, la existencia de una masa mayor de 1cm, y la longitud de la estenosis mayor de 1 cm se correlacionan con una citología positiva. Nuestra serie no es suficientemente amplia para poder emitir conclusiones en este sentido.

Se ha intentado obtener mejores resultados dilatando las estenosis antes de realizar la toma citológica, sin éxito (2,3). Por este motivo nosotros no realizamos esta maniobra previa a la obtención de la muestra. Sin embargo la realización de citologías repetidas sí aumenta las posibilidades diagnósticas (2). Nuestra experiencia, aunque con un limitado número de casos, confirma estos resultados, ya que en todos los pacientes en que se repitieron las citologías se alcanzó un diagnóstico de certeza. Este hecho sugiere que deberían tomarse nuevas citologías por cepillado cada vez que sea preciso repetir una CPRE en pacientes con una estenosis biliar de etiología incierta y citología previa negativa.

Otro factor determinante en la sensibilidad de la técnica es la interpretación de las muestras. La experiencia de un patólogo dedicado es fundamental en términos de conseguir una adecuada sensibilidad, como demostró Stewart (25) en su revisión de 406 pacientes, en la que la sensibilidad se incrementó del 44,3% en el primer tercio de citologías analizadas, al 70,7% en el tercio final, y esto se atribuyó a la experiencia adquirida tanto por el patólogo como al endoscopista que obtenía la citología por cepillado. En nuestro hospital disponemos de un patólogo dedicado al análisis citológico de la patología biliopancreática, y creemos que este es un motivo que explica parte de los buenos resultados obtenidos. Así mismo, el personal del equipo de endoscopias, tanto el endoscopista como las enfermeras, realizan la técnica siguiendo una metodología sistemática, que creemos es el otro factor decisivo para explicar nuestros resultados. En un reciente estudio Urbano y cols. (30) confirman la utilidad del abordaje en equipo, siendo esta la explicación que dan a sus buenos resultados (sensibilidad del 65%).

En la interpretación de la muestra citológica, otra variable importante es la consideración de las atipias. Atipia es un término que se utiliza para indicar aquellos cambios celulares que tienen algunas características de malignidad, pero no son suficientes como para concluir un diagnostico certero, y esto puede verse en neoplasias, normalmente en la periferia de las mismas, en lesiones preneoplásicas y en procesos inflamatorios (1). Algunos autores diferencian entre atipia de alto o bajo grado según características morfológicas (hipercromatismo, aumento de la proporción núcleo-citoplasma) y existen estudios que sugieren que la consideración de las atipias de alto grado como malignidad aumenta considerablemente la sensibilidad de la técnica, manteniéndose una excelente especificidad (1,33,34). Otros autores realizan una clasificación diagnóstica añadiendo el término "sospechoso de malignidad" y dejan el término atipia o indeterminado para los casos en que la sospecha de malignidad es baja pero sin llegar a descartarse completamente (35). En nuestro estudio se clasificaron las muestras en cuatro categorías: 1) positivo para malignidad; 2) negativo para malignidad; 3) sospechoso de malignidad; y 4) no válidos, según los criterios descritos en la tabla I (6). Al incluir las citologías sospechosas como positivas para malignidad, la sensibilidad aumentó del 62 (IC 95% 47-77) al 67% (IC 95% 54-81), sin variar la especificidad, aunque este incremento no fue estadísticamente significativo.

En conclusión, la citología por cepillado de la vía biliar en nuestro estudio mostró una sensibilidad del 62%, lo que representa una de las más altas descritas en la bibliografía, y creemos que esto es debido al empleo de una metodología sistemática y al estudio de las muestras por un patólogo experimentado. Además la inclusión de las atipias celulares como positivas para malignidad mejora la sensibilidad para el diagnostico de malignidad (67 vs. 62%), sin modificar con ello la especificidad. Dada su sencillez creemos que la citología por cepillado debe realizarse en todos los casos de estenosis biliar observada durante una CPRE, incluyendo la repetición de las tomas citológicas siempre que sea necesario practicar más de una CPRE en el mismo paciente ya que podría mejorar el rendimiento de la técnica diagnóstica.

 

 

Dirección para correspondencia:
Guillermo Cacho Acosta.
Unidad de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
C/ Budapest,1.
28922 Alcorcón. Madrid.
e-mail: gcacho@fhalcorcon.es

Recibido: 04-12-08.
Aceptado: 06-03-09.

 

Bibliografía

1. De Bellis M, Sherman S, Fogel EL, Cramer H, Chappo J, McHenry L Jr., et al. Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (Part 1). Gastrointest Endosc 2002; 56: 552-61.        [ Links ]

2. De Bellis M, Sherman S, Fogel EL, Cramer H, Chappo J, McHenry L Jr., et al. Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (Part 2). Gastrointest Endosc 2002; 56: 720-30.        [ Links ]

3. Technology Assessment Committe, Barkun A, Liu J, Carpenter S, Chotiprasidhi P, Chuttani R, Ginsberg G, et al. Update on endoscopic tissue sampling devices. Gastrointest Endosc 2006; 63: 741-5.        [ Links ]

4. Athanassiadou P, Grapsa D. Value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-guided brushings in preoperative assessment of pancreaticobiliary strictures: what's new? Acta Cytol 2008; 52: 24-34.        [ Links ]

5. Ferrari Júnior AP, Lichtenstein DR, Slivka A, Chang C, Carr-Locke DL. Brush cytology during ERCP for the diagnosis of biliary and pancreatic malignancies. Gastrointest Endosc 1994; 40: 140-5.        [ Links ]

6. Sterrett GF, Frost FA, Whitaker D. Gallbladder and extrahepatic bile ducts. In: Gray W, Mckee GT, editors. Diagnostic cytopathology. 2nd. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. p. 413-26.        [ Links ]

7. Joel R Judah, Peter V Draganov. Endoscopic therapy of benign biliary strictures. World J Gastroenterol 2007; 13: 3531-9.        [ Links ]

8. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: Past, present and preventive strategies. Liver Transplantation 2008 14; 759-69.        [ Links ]

9. Stathopoulos GP, Androulakis N, Souglakos J, Stathopoulos J, Georgoulias V. Present treatment and future expectations in advanced pancreatic cancer. Anticancer Res 2008; 28: 1303-8.        [ Links ]

10. Costamagna G. Covered self-expanding metal stents in benign biliary strictures: not yet a "new paradigm" but a promising alternative. Gastrointest Endosc 2008; 67: 455-7.        [ Links ]

11. Jailwala J, Fogel EL, Sherman S, Gottlieb K, Flueckiger J, Bucksot LG, et al. Triple tissue sampling at ERCP in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2000; 51: 383-90.        [ Links ]

12. Levy MJ, Baron TH, Clayton AC, Enders FB, Gostout CJ, Halling KC, et al. Prospective evaluation of advanced molecular markers and imaging techniques in patients with indeterminate bile duct strictures. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1263-73.        [ Links ]

13. Foutch PG, Kerr DM, Harlan JR, Kummet TD. A prospective, controlled analysis of endoscopic cytotechniques for diagnosis of malignant biliary strictures. Am J Gastroenterol 1991; 86: 577-80.        [ Links ]

14. Schoefl R, Haefner M, Wrba F, Pfeffel F, Stain C, Poetzi R, et al. Forceps biopsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of biliary stenoses. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 363-8.        [ Links ]

15. Pugliese V, Conio M, Nicolò G, Saccomanno S, Gatteschi B. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study. Gastrointest Endosc1995; 42: 520-6.        [ Links ]

16. Ponchon T, Gagnon P, Berger F, Labadie M, Liaras A, Chavaillon A, et al. Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis: results of a prospective study. Gastrointest Endosc 1995; 42: 565-72.        [ Links ]

17. Howell DA, Beveridge RP, Bosco J, Jones M. Endoscopic needle aspiration biopsy at ERCP in the diagnosis of biliary strictures. Gastrointest Endosc 1992; 38: 531-5.        [ Links ]

18. Voss M, Hammel P, Molas G, Palazzo L, Dancour A, O'Toole D, et al. Value of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of solid pancreatic masses. Gut 2000; 46: 244-9.        [ Links ]

19. Hunt GC, Faigel DO. Assessment of EUS for diagnosing, staging, and determining respectability of pancreatic cancer: a review. Gastrointest Endosc 2002; 55: 232-7.        [ Links ]

20. Bhutani MS, Hawes RH, Baron PL, Sanders-Cliette A, van Velse A, Osborne JF, et al. Endoscopic ultrasound (EUS) guided fine needle aspiration of malignant pancreatic lesions. Endoscopy 1997; 29: 854-8.        [ Links ]

21. Gress F, Gottlieb K, Sherman S, Lehman G. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med 2001; 134: 459-64.        [ Links ]

22. Lee JH, Salem R, Aslanian H, Chacho M, Topazian M. Endoscopic ultrasound and fine-needle aspiration of unexplained bile duct strictures. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1069-73.        [ Links ]

23. DeWitt J, Misra VL, Leblanc JK, McHenry L, Sherman S. EUS-guided FNA of proximal biliary strictures after negative ERCP brush cytology results. Gastrointest Endosc 2006; 64: 325-33.        [ Links ]

24. Osnes M, Serck-Hanssen A, Myren J. Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of the biliary and pancreatic ducts. Scand J Gastroenterol 1975; 10: 829-31.        [ Links ]

25. Stewart CJR, Mills PR, Carter R, O'Donohue J, Fullarton G, Imrie CW, et al. Brush cytology in the assessment of pancreatico-biliary strictures: a review of 406 cases. J Clin Pathol 2001; 54: 449-55.        [ Links ]

26. Lee JG, Leung JW, Baillie J, Layfield LJ, Cotton PB. Benign, dysplastic, or malignant - making sense of endoscopic bile duct brush cytology: results in 149 consecutive patients. Am J Gastroenterol 1995; 90: 722-6.        [ Links ]

27. Mahmoudi N, Enns R, Amar J, AlAli J, Lam E, Telford J. Biliary brush cytology: factors associated with positive yields on biliary brush cytology. World J Gastroenterol 2008; 14: 569-73.        [ Links ]

28. Fogel EL, deBellis M, McHenry L, Watkins JL, Chappo J, Cramer H, et al. Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2006; 63: 71-7.        [ Links ]

29. Harewood GC, Baron TH, Stadheim LM, Kipp BR, Sebo TJ, Salomao DR. Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1464-9.        [ Links ]

30. Urbano M, Rosa A, Gomes D, Camacho E, Calhau CA, Leitão M. Team approach to ERCP-directed single-brush cytology for the diagnosis of malignancy. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 462-5.        [ Links ]

31. Layfield LJ, Wax TD, Lee JG, Cotton PB. Accuracy and morphologic aspects of pancreatic and biliary duct brushings. Acta Cytol 1995; 39: 11-8.        [ Links ]

32. Logrono R, Kurtycz DF, Molina CP, Trivedi VA, Wong JY, Block KP. Analysis of false negative diagnosis on endoscopic brush cytology of biliary and pancreatic duct strictures. The experience at 2 university hospitals. Arch Pathol Lab Med 2000; 124; 387-92.        [ Links ]

33. Cohen MB, Wittchow RJ, Johlin FC, Bottles K, Raab SS. Brush cytology of the extrahepatic biliary tract: comparison of cytologic features of adenocarcinoma and benign biliary strictures. Mod Pathol 1995; 8: 498-02.        [ Links ]

34. Jin YH, Kim SH, Park CK. Diagnostic criteria for malignancy in bile cytology and its usefulness. J Korean Med Sci 1999; 15: 643-7.        [ Links ]

35. Logrono R, Waxman I. Interactive role of the cytopathologist in EUS guided fine needle aspiration: an efficient approach. Gastrointest Endosc 2001; 54: 485-90.        [ Links ]