CARTAS AL DIRECTOR

 

Perforación intestinal secundaria a tuberculosis intestinal

Bowel perforation secondary to intestinal tuberculosis

 

 

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Palabras clave: Perforación intestinal. Tuberculosis intestinal. Peritonitis.

Key words: Intestinal perforation. Gastrointestinal tuberculosis. Peritonitis.

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Sr. Director:

La tuberculosis (TB) continúa siendo un importante problema de salud pública mundial y una de las enfermedades a tener en cuenta en la actualidad por su variada clínica. Su incidencia está aumentando en países desarrollados, donde la mayoría de los casos de enfermedad multifocal son descritos en inmigrantes de áreas altamente endémicas y en individuos con deficiencia inmune (1). La OMS estimó el número de nuevos casos en 2006 en 9,2 millones (139 por cada 100.000), siendo la incidencia en España de 30/100.000 habitantes/año (2). El lugar más común afectado por la TB es el pulmón, seguido del tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario (3).

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón sudamericano de 33 años, residente en España desde hace 4, que ingresó por síndrome constitucional, fiebre, tos productiva y dolor abdominal de 7 meses de evolución. Entre sus antecedentes destacaban un ingreso 2 años antes por derrame paraneumónico y estrongiloidosis tratada con albendazol.

A la exploración estaba febril (38,2 ºC), normotenso y eupneico, con el abdomen doloroso difusamente a la palpación sin peritonismo y ruidos intestinales presentes. Las pruebas de laboratorio evidenciaron anemia (hemoglobina 7,7 g/dl), leucocitos 7.300 (88% segmentados; 9,1% linfocitos; 2,2% monocitos), 631.000 plaquetas, VSG: 127 mm/h y proteínas totales 51 g/l (albúmina 24 g/l).

Fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera con baciloscopia y cultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis. La radiografía de tórax fue normal y la tomografía computerizada (TC) evidenció numerosos nódulos en parénquima pulmonar, engrosamiento en la pared del intestino, implantes en peritoneo y mesenterio, así como múltiples adenopatías a nivel torácico y abdominal muy indicativas de TB multifocal.

Por colon-ileoscopia se identificó en íleon terminal una mucosa de aspecto edematizado, nodular, en empedrado, friable y con ulceraciones correspondiente con ileítis tuberculosa (Fig. 1).

Se inició tratamiento antituberculoso con isoniacida, rifampicina y pirazinamida, pero tras 2 semanas de evolución tórpida, presentó clínica compatible con abdomen agudo quirúrgico. En la TC se observó neumoperitoneo y líquido interasas, por lo que se intervino al paciente de forma urgente. Se hallaron numerosos implantes blanquecinos a modo de "granos de mijo" en cavidad peritoneal, serosa intestinal y epiplón, comprobándose además una perforación de íleon terminal, que se trató con sutura primaria tras refrescamiento de los bordes de la lesión. Durante los 2 meses siguientes el paciente tuvo que ser intervenido en dos ocasiones por nuevos episodios de perforación en yeyuno e íleon, identificándose la perforación y practicando en ambos casos sutura. En la última intervención se confirmó la adecuada cicatrización de las perforaciones suturadas anteriormente.

El resultado anatomopatológico de las muestras obtenidas reveló la presencia de inflamación granulomatosa crónica caseificante tipo TB y ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) con la tinción de Ziehl-Nielsen. El cultivo de líquido ascítico fue igualmente negativo para BAAR.

 

Discusión

El Mycobacterium tuberculosis es el principal responsable de la mayoría de casos de TB abdominal, bien debido a la ingesta de alimentos contaminados de forma primaria, o bien secundariamente al deglutir esputos o durante una fase bacteriémica en TB pulmonar, en cuyo caso se afectan el peritoneo, los ganglios mesentéricos, el intestino y otros órganos abdominales (4).

La región ileocecal es el lugar más frecuentemente afectado en la TB intestinal, hecho que justifica muchos de sus síntomas (4). El bacilo anida a ese nivel desencadenando un proceso de inflamación que termina con ulceración de la mucosa y posterior cicatrización (1).

Los síntomas más frecuentes de la TB intestinal son dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, anorexia, fiebre, anemia y hemorragia digestiva baja, que suelen asociarse a síntomas de TB pulmonar, en caso de coexistir esta (5,6). La exploración habitualmente demuestra sensibilidad abdominal, distensión y/o masa abdominal (5).

Dada su inespecificidad clínica y sin una alta sospecha, el diagnóstico puede ser ignorado o retrasado, aumentando en consecuencia la morbimortalidad (3,5). La colonoscopia con toma de biopsias es la técnica diagnóstica de elección en la afectación intestinal, si bien la falta de confirmación histológica no excluye la presencia de TB (5-7). En la colonoscopia se pueden observar úlceras, nódulos, lesiones polipoideas y estenosis. El examen macroscópico puede mostrar lesiones ulcerativas, hiperplásicas o escleróticas (1,3,4). El cultivo del líquido ascítico y la presencia de adenosina desaminasa pueden ayudar además a diferenciarlo de otros procesos (7).

La prueba de imagen de elección es la TC, que puede mostrar engrosamiento de la región ileocecal, extensa infiltración de peritoneo, epiplón y mesenterio coexistiendo con adenopa-tías con centro hipodenso y realce en anillo, imágenes sin embargo no patognomónicas (6). La laparoscopia se ha convertido en una herramienta diagnóstica segura y exacta ante la sospecha de TB intraabdominal y se considera la principal vía de abordaje intraperitoneal. Permite obtener muestras histológicas y garantiza una correcta visión de la cavidad peritoneal, aportando imágenes características, como adhesiones entre peritoneo y órganos abdominales y granulomas caseosos diseminados (8).

En el diagnóstico diferencial debe prestarse especial atención a la enfermedad de Crohn, y establecerse el diagnóstico definitivo con la histología y el cultivo de las lesiones (1,6).

El tratamiento con triple terapia durante 12 meses debe iniciarse tan pronto como sea diagnosticado; este es generalmente satisfactorio (3,4).

El tratamiento quirúrgico debe reservarse para las complicaciones como obstrucción, perforación, estenosis, hemorragia, absceso y formación de fístulas, requiriendo tratamiento quirúrgico precoz (1,3-5). Se recomienda en estos casos la resección segmentaria del segmento afecto y anastomosis terminoterminal, con mejores resultados que otras técnicas menos agresivas como la excisión de la perforación y la sutura primaria con parche de epiplón, el bypass o el drenaje solo (5). En nuestro caso se prefirió la sutura primaria por la amplia afectación intestinal y el mal estado general del paciente, como defienden otros autores (3).

Aunque la mayoría de las recomendaciones abogan a favor de una actitud quirúrgica más agresiva, esta debe ser valorada a nuestro juicio en el contexto del estado del paciente y la extensión de la afectación entérica, así como de las patologías concomitantes.

 

M. Ruiz Marín, F. M. González Valverde, J. A. Benavides Buleje, C. Escamilla
Segade, M. F. Candel Arenas, E. Terol Garaulet y A. Albarracín Marín-Blázquez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

 

Bibliografía

1. Ruiz Gómez, JL García Díaz RA, Rodríguez San Juan JC, García Palomo D, Gómez Fleitas M. Tuberculosis intestinal perforada en paciente inmunocompetente. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98(10): 793-4.        [ Links ]

2. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report 2008.        [ Links ]

3. Akgun Y. Intestinal and peritoneal tuberculosis: changing trends over 10 years and a review of 80 patients. Can J Surg 2005; 48(2): 131-6.        [ Links ]

4. Muquit S, Shah M, Abayajeewa K. A case of miliary tuberculosis presenting with bowel perforation. Emerg Med J 2006; 23: e62.        [ Links ]

5. Polat KY, Aydinli B, Yilmaz O, Aslan S, Gursan N, Ozturk G, et al. Intestinal tuberculosis and secondary liver abscess. Mt Sinai J Med 2006; 73(6): 887-90.        [ Links ]

6. Serf R, Rotterova P, Konecny J. Perforation peritonitis in primary intestinal tuberculosis. Dig Surg 2001; 18(6): 475-9.        [ Links ]

7. Fernández Sarabia MT, Cardenal Escarcena A, Roldán Lora FA, Rivero Cruz MA, Encinas Tobajas VM. Intestinal perforation: an unusual complication of the intestinal tuberculosis that simulated Crohn's disease Rev Esp Enferm Dig 2005; 97(7): 536-7.        [ Links ]

8. Suárez Grau JM, Rubio Chaves C, García Moreno JL, Martín Cartes JA, Socas Macías M, Alamo Martínez JM, et al. Atypical peritoneal tuberculosis. Use of laparoscopy in the diagnosis. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99(12): 725-8.        [ Links ]