CARTAS AL DIRECTOR

 

Lesión de Dieulafoy del ángulo de Treitz

Dieulafoy's lesion in Treitz's angle

 

 

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Palabras clave: Hemorragia digestiva. Recurrente. Lesion de Dieulafoy.

Key words: Gastrointestinal bleeding. Recurrent. Dieulafoy's lesion.

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Sr. Director:

Presentamos el caso de un varón de 64 años, con antecedentes de infarto agudo de miocardio, angioplastia y colocación de stent 3 meses antes y medicado con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.

Ingresado por melenas de una semana de evolución y lipotimia. Observación normal excepto palidez de las mucosas y sonda naso-gástrica sin vestigios de sangre. Analíticamente presentaba hemoglobina de 6,8 g/dl.

La endoscopia digestiva alta reveló gastropatía erosiva y úlcera antral Forrest III, sin hemorragia.

Con pobre respuesta a la administración de hemoderivados, pasando la hemoglobina de 6,8 a 8,4 g/dl después de la transfusión de 6 unidades de concentrado eritrocitario.

Retomó la medicación antiagregante al 8º día de ingreso dado el riesgo cardiaco, produciéndose un nuevo episodio de melenas 2 días después con lipotimia, hipotensión y descenso de la hemoglobina (6,5 g/dl). La enteroscopia por video-cápsula reveló sangre vivo en duodeno y yeyuno proximal, manteniéndose el punto de origen del sangrado desconocido. La enteroscopia de impulsión, observó, después del ángulo de Treitz, lesión puntiforme con hemorragia activa, procediéndose a tratamiento hemostático con adrenalina (1:10.000-2,5 cc), que no fue eficaz. Se marcó el área con clips y se procedió a laparotomía exploratoria, localizándose el clip pero no la lesión sangrante.

Un mes después, nuevo episodio de melenas y hemoglobina de 6.4 g/dl. La endoscopia mostró sangre desde el ángulo de Treitz y hemorragia pulsátil en la mucosa, sin úlcera asociada. La hemostasis con adrenalina (1:10.000-6 cc), polidocanol 1% (4 cc) y termocoagulación con argon-plasma, controló la hemorragia. Sin recidiva hemorrágica después de 8 meses de seguimiento.

 

Discusión

La LD es una anomalía vascular al nivel de la submucosa que rompe hacia el lumen y causa hemorragia digestiva, generalmente masiva, recurrente y sin sintomatología previa, en 7% de los casos (1,2).

Es una arteriola de gran calibre, sin evidencia de vasculitis o ateroesclerosis, con un trayecto tortuoso en la submucosa y que entra en contacto directo con la mucosa, sin producir inflamación o ulceración de esta última (2-5).

Se localiza habitualmente (75-95%) en el estómago, 6 cm abajo de la transición esófago-gástrica, próxima a la curvatura menor. Existen relatos de LD en otros lugares, como el duodeno (18%), colon (12%) yeyuno (2%) y esófago (2%) (2,6). En el duodeno, tal como en la zona alta de la curvatura menor, la irrigación no depende de plexos submucosos sino de ramas terminales de arterias de calibre medio, lo que podrá explicar la elevada frecuencia en estas 2 zonas (2,3,6).

Algunos artículos consideran la existencia de comorbilidad significativa asociada (enfermedad cardiovascular, diabetes o insuficiencia renal crónica) (2), otros el consumo de alcohol o de antiinflamatorios como factor precipitante (2,6). Nuestro caso tiene los dos.

El diagnóstico es endoscópico, pero difícil si no es en la fase de hemorragia activa (3,5). Tiene una baja sensibilidad (cerca de 82%) (1,3) debido a muchos factores: presencia de gran cantidad de sangre y coágulos, vaso pequeño, localización del mismo entre los pliegues o la coexistencia de otras lesiones visibles y potencialmente hemorrágicas (1,3,5). Los criterios endoscópicos propuestos para definir LD son: a) hemorragia arterial activa o micropulsátil; b) visualización de vaso saliente, con o sin hemorragia activa; y c) observación de coágulo reciente, con pequeño punto de adherencia, todos a través de mucosa aparentemente normal o con alteraciones mínimas (6). Un tercio de las lesiones sólo son diagnosticadas cuando se repite la EDA (3,6). Es cada vez más frecuente que los pacientes doblemente antiagregados presenten hemorragia del tubo digestivo asociada a lesiones mínimas de la mucosa.

El tratamiento es endoscópico (1-3), con varias modalidades terapéuticas (inyección de fármacos, termocoagulación por argón-plasma, métodos de contacto, colocación de clips o ligadura elástica) (2,6). La termocoagulación es aconsejada para el estómago pero arriesgada en duodeno debido a su pared fina (6). En este último, se aconsejan los clips o la ligadura (6). La cirugía es rara, en menos de 5% de los casos (1,2,6). A pesar de la localización, optamos por utilizar termocoagulación, atendiendo a la recidiva anterior.

La LD es una causa rara pero grave de hemorragia, por lo que debe estar presente en la mente del endoscopista, en particular en los casos de hemorragia masiva y recurrente. Actualmente las técnicas endoscópicas permiten un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos.

 

S. Folgado Alberto, I. Oro¹, E. Pires, N. Alves, A. Godinho¹, A. Figueiredo y J. Ramos de Deus
Servicios de Gastrenterología y ¹Cirugía C. Hospital Fernando Fonseca. Amadora, Portugal

 

Bibliografía

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2. Kasapidis P, Georgopoulos P, Delis V, Balatsos V, Konstantinidis A, Skandalis N. Endoscopic management and long-term follow-up of Dieulafoy's lesions in the upper GI tract. GastroIn Endos 2005; 55(4): 527-31.        [ Links ]

3. Romãozinho JM, Pontes JM, Lérias C, Ferreira M, Freitas D. Dieulafoy's lesion: management and long term outcome. Endoscopy 2004; 36(5): 416-20.        [ Links ]

4. Blecker D, Bansal M, Zimmerman RL, Fogt F, Lewis J, et al. Dieulafoy's lesion of the small bowel causing massive gastrointestinal bleeding: two case reports and literature review. Am J Gast 2001; 96: 902-5.        [ Links ]

5. Anagnostopoulos G, Foley S, Ragunatg K. Dieulafoy lesion in the duodenum. New Zeland Med J 2005; 118(1225): U1730.        [ Links ]

6. Ibrarullah M, Wagholikar G. Dieulafoy's lesion of duodenum: a case report. BMC Gastroenterology 2003; 3: 1-5.        [ Links ]