CARTAS AL DIRECTOR

Coledococele complicado con carcinoma de páncreas en un paciente de edad avanzada. Diagnóstico y tratamiento endoscópico

Choledochocele complicated with pancreas carcinoma in an old patient. Endoscopical diagnosis and treatment

Palabras clave: Coledocele. Adenocarcinoma de páncreas. Tratamiento endoscópico.

Key words: Choledochele. Pancreatic adenocarcinoma. Endoscopic treatment.

Sr. Director:

Se considera a los quistes de colédoco (QC) como una rara patología congénita de etiología desconocida, que habitualmente se diagnostica en la infancia (1-4). Según la clasificación de Todani existen 6 tipos diferentes (5,6) y uno de los mas raros es el QC tipo III o coledococele (2% del total de los QC) (7). El coledococele se define como una dilatación quística en el colédoco distal que protuye en la luz duodenal, recubierta de mucosa normal (8). A continuación presentamos un nuevo caso con algunas características que lo hacen singular.

Caso clínico

Paciente varón de 81 años que ingresó en febrero de 2008 por un cuadro de ictericia indolora, anorexia y quebrantamiento del estado general de dos semanas de evolución.

Como antecedentes personales refería un deterioro cognitivo progresivo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aneurisma de aorta abdominal y era portador de prótesis mitral biológica.

A la exploración física destacaba un mal estado general con obnubilación y desorientación, fiebre de 38,5 ^oC, ictericia mucocutánea y una vesícula distendida palpable.

En el hemograma se observaba una moderada leucocitosis con desviación izquierda. En la bioquímica general, la bilirrubina total estaba elevada (22,5 g/dl) con predominio directo (15,6 g/dl). También estaban aumentadas otras enzimas de colostasis y citolisis: fosfatasa alcalina (FA) 287 U/l (normal < 129), GGT 472 U/l, GOT 134 U/l y GPT 227 U/l.

Se realizó una ecografía abdominal que mostraba una vesícula distendida con litiasis múltiple y una dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática.

En la tomografía axial computerizada (TAC) se describía una masa de 3 cm en la cabeza pancreática que obstruía el colédoco y el conducto pancreático a nivel del cuerpo e invadía la arteria gastroduodenal. La vía biliar intrahepática estaba dilatada y la vesícula hidrópica. Se hizo el diagnóstico de neoplasia pancreática con obstrucción biliar. No había referencias a un posible quiste de colédoco

En la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) observamos, en la segunda porción duodenal, una formación sacular de unos 3 cm de diámetro, blanda y depresible al contacto con el esfinterotomo. En su borde superior derecho se identificó el orificio papilar. Tras la canulación, la inyección de contraste opacificaba simultáneamente el quiste, la vía biliar (VB) y el Wirsung (Fig. 1). El conducto pancreático aparecía amputado a nivel de la unión de la cabeza y cuerpo. En el colédoco medio, a la misma altura de la lesión pancreática, se apreciaba una estenosis marcada e irregular. La imagen en conjunto se podía considerar como típica de una neoplasia de páncreas con obstrucción del colédoco, asociada a un coledococele. Se practicó una esfinterotomía y se colocó una prótesis autoexpandible de 8 cm abocada al duodeno (Figs. 2 y 3).

El paciente siguió una evolución rápidamente favorable con desaparición de la fiebre, mejoría del estado general y remisión de la ictericia. Obviamente se desestimó el tratamiento quirúrgico.

En la revisión realizada 3 meses después, el estado del paciente era aceptable, no refería molestias digestivas y la bilirrubina total era de 1,5 g/dl, con transminasas normales, FA de 184 U/l, y GGT 172 U/ll. Nueve meses después sigue vivo y no ha requerido recambio de la prótesis.

Discusión

El caso de coledococele que presentamos une su escasa frecuencia a otras características poco comunes.

El primer dato llamativo es que en los 11 casos de QC que hemos comunicado haya 2 coledococeles. Esta no es la proporción habitual y en dos de las series recientes más numerosas que aportan un total de 95 QC, no incluyen ninguno de tipo III (9,10).

La edad de presentación, aunque no supone una rareza, tampoco es corriente. Nuestros dos pacientes con coledococele son adultos dentro de una enfermedad predominantemente infantil (3,4). Los diagnósticos más tardíos están seguramente relacionados con la menor sintomatología de este tipo de quistes. Algunos autores han considerado incluso que el coledococele es una entidad distinta que no debe ser clasificada con el resto de los QC (9).

Otro rasgo interesante es la malignización. Este riesgo es bien conocido en los QC (9,10) pero es excepcional en el coledococele (8,9). Si consideramos los QC en su conjunto, en el 70% de los casos la neoplasia surge de la mucosa del quiste, pero en el 30% restante puede localizarse en estructuras próximas que comunican con él, como tramos de la vía biliar, la vesícula y el páncreas (9). El caso que presentamos se asocia a una neoplasia de páncreas. En los dos casos de coledococele presentados por nosostros, la CPRE ha sido la herramienta diagnóstica y terapéutica esencial, ya que en ninguno de los dos las pruebas de imagen (ECO y TC) filiaron correctamente el cuadro y en ambas la CPRE ha proporcionado el tratamiento.

R. Uribarrena Amezaga, J. Fuentes Olmo, N. Raventós Irigoyen y R. Uribarrena Echevarría
Servicio de Gastroenterología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

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