NOTA CLÍNICA

Resolución espontánea de neumatosis portal tras un episodio de gastroenteritis aguda

Indolent evolution of an episode of acute gastroenteritis complicated with portal pneumatosis

A. Mancebo¹, E. Álvarez-Hornia², M. Rodríguez-Peláez¹, M. Ibáñez¹, L. H. Luyando² and M. Varela¹

¹Servicio de Aparato Digestivo, Sección de Hepatología. ²Departamento de Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El hallazgo de gas en el sistema portal en relación a cuadros de evolución indolente ha aumentado en los últimos años por la mayor realización de pruebas de imagen. Creemos importante destacar que, a pesar de los hallazgos radiológicos, el sentido clínico es lo más importante a la hora de enfocar el diagnóstico. Presentamos el primer caso en la literatura de neumatosis portal secundaria a un cuadro de gastroenteritis aguda, con resolución espontánea.

Palabras clave: Neumatosis portal. Gastroenteritis aguda. Streptococus viridans.

ABSTRACT

The discovery of gas in the portal system related to indolent clinical settings has increased in recent years due to a growth in the performance of imaging tests. We report the first case of spontaneous resolution of portal pneumatosis due to acute gastroenteritis described in the literature.

Key words: Portal pneumatosis. Acute gastroenteritis. Streptococus viridans.

Introducción

La neumatosis portal es un hallazgo radiológico relativamente infrecuente en la práctica clínica. En la mayoría de los casos está vinculado a patología abdominal aguda con una alta tasa de mortalidad. En el manejo urgente es necesario descartar la presencia de necrosis o isquemia mesentérica, que obliga a una exploración quirúrgica.

Presentamos el caso de un paciente con neumatosis portal secundaria a un episodio de gastroenteritis aguda, con buena evolución con manejo conservador.

Caso clínico

Un varón de 58 años acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos y diarrea de 2 días de evolución. Su hijo presentaba una clínica semejante y ambos habían ingerido codornices cocidas dos días antes. El paciente tenía diagnósticos previos de hipertrofia benigna de próstata e hipertension arterial a tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II y torasemida, así como un episodio de dolor abdominal secundario a duodenitis tras toma de ibuprofeno 6 meses antes que se había resuelto con omeprazol. Al ingreso el paciente se encontraba afebril y el examen físico no mostró alteraciones en el área abdominal, auscultación cardiaca ni respiratoria. Las pruebas complementarias mostraron un hemograma, función renal, valores de amilasa, lipasa y pruebas de función hepática en rangos de normalidad, salvo el valor de la bilirrubina sérica de 1,80 mg/dl (límite superior de la normalidad 1,2 mg/dl) y LDH (lactato deshidrogenasa) de 547 U/l (límite superior de la normalidad 460 U/l). Se realizó una ecografía abdominal que mostró pequeños focos hiperecoicos móviles dentro de la rama principal de la vena porta, junto a múltiples zonas hipoecogénicas distribuidas en ambos lóbulos hepáticos sugestivos de gas (Fig. 1). La vesícula biliar, la cabeza del páncreas y las asas de intestino delgado visualizadas no presentaban alteraciones y no existía líquido libre. La única causa posible de la neumatosis podía ser la presencia de un engrosamiento de la pared del estómago, en posible relación con una gastroduodenitis enfisematosa. Se realizó una tomografía computarizada (TAC) abdominopélvica, que confirmó la presencia de gas en el tronco y ramas distales de la vena porta así como en ambos lóbulos hepáticos (Fig. 2). Se descartó isquemia mesentérica, inflamación de la vesícula biliar y alteraciones pélvicas. Al contrario que en la ecografía previa, las paredes del estómago parecían normales, aunque existía una mínima cantidad de gas en los vasos cortos del estómago.

Aunque la presentación del caso semejaba una gastroenteritis secundaria a una contaminación alimentaria, la neumatosis portal motivó el ingreso del paciente. Recibió tratamiento con amoxicilina-clavulámico y descoagulación con heparina de bajo peso molecular subcutánea por el riesgo de trombosis portal secundaria a pileflebitis. Los coprocultivos fueron negativos y se descartó la presencia de Entamoeba histolytica, huevos y parásitos. En un hemocultivo de los dos extraídos creció Streptococus viridans. A los 4 días de tratamiento se repitió la TAC abdominopélvica que mostró la desaparición de la neumatosis portal. El paciente fue dado de alta y visto a los 6 meses en consultas externas, encontrándose asintomático y con una ecografía abdominal dentro de los límites de la normalidad.

Discusión

La presencia de neumatosis portal es un signo radiológico relativamente infrecuente, descrito por primera vez en 1955 en relación a la enterocolitis necrotizante en recién nacidos y tradicionalmente vinculado en adultos a necrosis mesentérica. En un 50% de las situaciones se ha reportado la presencia concomitante de gas en la pared intestinal (1).

El descubrimiento de neumatosis portal en una radiografía de abdomen o la presencia en una TAC abdominal de necrosis o isquemia intestinal, presenta una tasa de mortalidad de hasta un 75% (2) y obliga a un manejo agresivo con la realización de una exploración quirúrgica.

Los estudios de Liebman y cols. (2) y Kinoshita y cols. (3) mostraron cómo en caso de existir disrupción mucosa, distensión de asas, abscesos o úlceras gástricas, las cifras de mortalidad no superan el 20-30% por lo que probablemente el manejo más adecuado sea la observación intensiva.

El aumento en la frecuencia de realización de pruebas de imagen, especialmente de la TAC, ha aumentado la detección de neumatosis portal en contextos de menor morbilidad, como diverticulitis, colangitis supurativa, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal o tras colangiopancreatografías, dilataciones gástricas, etc. Este hallazgo radiológico puede persistir desde unos minutos hasta varias semanas.

En este caso, el paciente acudió al servicio de urgencias por un cuadro de gastroenteritis aguda probablemente secundario a la ingesta de comida contaminada, y debido a la presencia de un dolor abdominal cólico se realizó una ecografía. A pesar de una intensa búsqueda de una causa primaria de isquemia o foco infeccioso abdominal, no se encontraron alteraciones en el examen físico, las analíticas complementarias ni las pruebas de imagen.

El crecimiento en uno de los dos hemocultivos extraídos de Streptococus viridans probablemente pueda ser considerado un contaminante. Este germen gram positivo, y no productor de gas, es comensal habitual de la flora oral, respiratoria y gastrointestinal. Existe bibliografía de bacteriemias por el Streptococus viridans secundario a traumatismos, manipulaciones dentales, mucositis, cirugía del tracto respiratorio superior (p. ej., amigdalectomías), cirugía e instrumentalización del aparato genitourinario o del tracto intestinal, etc. Esta bacteria es una de las 5 más frecuentes en los hemocultivos en los que no se encuentra un foco evidente (4). En este caso el paciente no había sufrido ninguna manipulación que justificase dicha bacteriemia.

La presencia de gas en los vasos cortos de la cámara gástrica unido al cuadro clínico de presentación hace de este, el primer caso referido en la literatura de neumatosis portal extensa secundaria a una gastroenteritis aguda no necrotizante.

La evolución clínica y radiológica del paciente fue satisfactoria, tal y como correspondía a un paciente previamente sano con escasa comorbilidad.

Dirección para correspondencia:
María Varela.
Sección de Hepatología.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Central de Asturias.
C/ Celestino Villamil, s/n.
33006 Oviedo, Asturias.
e-mail: maria.varela.calvo@gmail.com

Recibido: 15-03-10.
Aceptado: 26-03-10.

Bibliografía

1. See C, Elliott D. Images in clinical medicine: pneumatosis intestinalis and portal venous gas. N Engl J Med 2004; 350(4): e3.        [ Links ]

2. Liebman PR, Patten MT, Manny J, Benfield JR, Hechtman HB. Hepatic-portal venous gas in adults: etiology, pathophysiology and clinical significance. Ann Surg 1978; 187(3): 281-7.        [ Links ]

3. Kinoshita H, Shinozaki M, Tanimura H, Umemoto Y, Sakaguchi S, Takifuji K, et al. Clinical features and management of hepatic portal venous gas: four case reports and cumulative review of the literature. Arch Surg 2001; 136(12): 1410-4.        [ Links ]

4. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997; 24: 584-602.        [ Links ]