CARTAS AL DIRECTOR

Evisceración vaginal espontánea

Spontaneous vaginal evisceration

Palabras clave: Evisceración vaginal. Histerectomía.

Key words: Vaginal evisceration. Hysterectomy.

Sr. Editor:

La evisceración vaginal espontánea es un fenómeno raro. Desde que McGregor comunicara el primer caso en 1907 (1) se han descrito poco más de un centenar de casos en la bibliografía internacional. Ocurre generalmente en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cirugía ginecológica previa.

Caso clínico

Presentamos un nuevo caso de evisceración vaginal espontánea en una mujer posmenopáusica. Se trata de una mujer de 77 años con antecedentes de histerectomía vaginal 13 años antes, que acude a urgencias por salida de asas de intestino delgado a través de vagina de 1 hora de evolución tras ataque de risa en su domicilio. En la exploración física se aprecia evisceración de aproximadamente 1 metro de asas de intestino delgado de aspecto congestivo a través de vagina (Fig. 1), por lo que se indica intervención quirúrgica urgente.

La intervención quirúrgica urgente se realiza de forma conjunta con el servicio de ginecología con un abordaje combinado abdominal y vaginal. Mediante laparotomía media infraumbilical se evidencia la cúpula vaginal abierta a través de la que se introduce el intestino delgado eviscerado que correspondía a íleon. Se reduce el intestino delgado a la cavidad abdominal comprobando su viabilidad y se cierra el defecto vaginal con material irreabsorbible. Se utiliza una malla Dual Mesh para reforzar la sutura vaginal y se cierra el peritoneo del fondo de saco de Douglas.

El postoperatorio de la paciente fue satisfactorio siendo dada de alta a los 5 días de la cirugía. Tras 6 meses de la cirugía la paciente permanece asintomática.

Discusión

La principal etiología de la evisceración vaginal es la cirugía vaginal previa, sobre todo tras histerectomía. La mayor incidencia se observa en la histerectomía por vía vaginal, seguida de la histerectomía por vía abdominal relacionada con la exéresis radical donde no se ha cerrado la cúpula vaginal y la histerectomía laparoscópica (2). Es una patología mucho más frecuente en mujeres posmenopáusicas en las que contribuye el hipoestrogenismo y la atrofia de las estructuras ginecológicas, siendo un factor desencadenante descrito el incremento de la presión intraabdominal, como pudo haber sido en nuestro caso el ataque de risa que refería la paciente. La aparición en mujeres antes de la menopausia suele estar en relación con traumatismos durante el coito, violaciones, lesiones iatrogénicas e introducción de cuerpos extraños (3).

Somkuti y cols. (4) en 1994 describieron una serie de factores de riesgo para la evisceración vaginal: mala técnica quirúrgica, infección vaginal postoperatoria, hematoma, coito antes de la curación completa, edad, radioterapia, tratamiento corticoideo, traumatismo o violación, vaginoplastia previa y maniobras de Valsalva. La víscera más frecuentemente afectada es el íleon, aunque también se han descrito casos de herniación de epiplon, trompa o apéndices epiploicos (5,6).

La evisceración vaginal supone una urgencia quirúrgica. La cirugía depende del tipo y viabilidad de la víscera herniada y puede realizarse por vía vaginal, abdominal o combinada, mediante laparotomía o laparoscopia (4). Lo primero es la reducción del contenido abdominal eviscerado, evaluando la viabilidad del mismo y resección segmentaria si existe compromiso vascular (3,4). Posteriormente se repara el defecto vaginal con puntos de material generalmente irreabsorbible, aunque en algunos casos también se han utilizado materiales reabsorbibles (3).

La decisión de proceder a la reparación de la disfunción del suelo pélvico en el mismo acto quirúrgico o en un segundo tiempo depende de la calidad y viabilidad de los tejidos. Algunos autores prefieren retrasar la corrección del enterocele a un segundo acto, generalmente con un refuerzo de la cúpula vaginal con los ligamentos cardinales o uterosacros, o mediante una sacropexia (2-4).

Marlén Alvite Canosa¹, José Rivas Duro², Dolores Fandiño García², Ana Álvarez Gutiérrez¹, Inmaculada Monjero Ares¹,
Isabel Pérez Moreiras¹, Eva Iglesias Porto¹, Rocío González López¹, José Antonio Costa Bujan¹ y Félix Arija Val¹
Servicios de ¹Cirugía General y Digestiva y ²Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo

Bibliografía

1. McGregor A. Rupture of the vaginal wall with protusion of small intestines in a woman 63 years of age. Replacement, suture, recovery. J Obstet Gynecol Br Emp 1907;11:252.         [ Links ]

2. Bernal JC, Iglesias R, Landete FJ, García M, Morera F, Ripoll F, et al. Evisceración vaginal. Abordaje abdominal y reparación con malla sintética. Prog Obstet Ginecol 2009;52(2):109-11.         [ Links ]

3. Sánchez JM, Naranjo A, Ciria R, Gallardo JM, Rufián S. Evisceración vaginal. Cir Esp 2008;84(2):101-11.         [ Links ]

4. Somkuti SG, Vieta PA, Daugherty JF, Hartley LW, Blackmon EB. Transvaginal evisceration after hysterectomy in premenopausal women: a presentation of three cases. Am J Obstet Gynecol 1994;171: 567-8.         [ Links ]

5. Bueno K, Serralta A, Planells M, Dobón F, Ibáñez F, López F, et al. Evisceración vaginal. Aportación de 3 casos. Cir Esp 2002;71(2):89-91.         [ Links ]

6. Powell JL. Transvaginal evisceration after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1656.         [ Links ]