TRABAJOS ORIGINALES

 

Validación prospectiva de dos modelos de diagnóstico de cirrosis hepática mediante ultrasonografía

Prospective validation of two models for ultrasonographic diagnosis of cirrhosis

 

 

Manuel Alberto Macías Rodríguez, Paloma Rendón Unceta, María Teresa Ramos-Clemente Romero, Luis Manuel Troiteiro Carrasco y María Dolores Serrano León

Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: realizar una validación prospectiva y un análisis comparativo de dos escalas de diagnóstico ecográfico de cirrosis en pacientes con enfermedad hepática silente.
Diseño experimental: estudio transversal, prospectivo y ciego. Mediante curvas ROC se evaluó la utilidad diagnóstica de: a) escala de Bolonia (EB): valoración de la nodularidad de la superficie hepática y la velocidad de flujo portal; y b) escala de Cádiz (EC): valoración de la ecoestructura hepática, calibre portal y área esplénica. La biopsia hepática se consideró el estándar para el diagnóstico de cirrosis.
Pacientes: 113 pacientes, 76 varones y 37 mujeres con edad media de 44 años (18-73) remitidos para estudio de una hepatopatía crónica sin indicios clínicos ni bioquímicos de enfermedad avanzada (ausencia de ictericia, ascitis, encefalopatía, malnutrición ni coagulopatía, actuales ni previas).
Resultados: veinticinco pacientes (22,1%) fueron diagnosticados de cirrosis. EB: sensibilidad 84%, especificidad 79,5%, área bajo la curva ROC 86,7%. EC: sensibilidad 84%, especificidad 89,8%, área bajo la curva ROC 92,4%. La vena porta no se visualizó en 7 pacientes (6%) y la velocidad de flujo portal no se determinó en 13 (11,5%). Estos resultados son superponibles a los obtenidos en los artículos originales. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas escalas. El empleo conjunto de los dos modelos incrementó la especificidad diagnóstica hasta el 97% con una sensibilidad del 72%.
Conclusiones: la presencia o ausencia de cirrosis en pacientes con enfermedad hepática silente puede ser establecida mediante ecografía con una elevada precisión diagnóstica. El empleo conjunto de ambas escalas alcanza una elevada especificidad diagnóstica. La reproducibilidad de ambas escalas es excelente.

Palabras clave: Hepatitis crónica. Cirrosis hepática. Hipertensión portal. Ultrasonografía. Ultrasonografía Doppler.

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ABSTRACT

Objective: to perform a prospective validation and comparative analysis of two ultrasonographic diagnostic scores of cirrhosis in patients with silent liver disease.
Design: cross-sectional study, prospective and blind. ROC curves evaluated the diagnostic utility of: a) Bologna score (BS): assessment of liver surface nodularity and portal flow velocity, and b) Cadiz score (CS): assessment of liver echostructure, portal vein caliber and spleen area. Liver biopsy was considered the gold standard for the diagnosis of cirrhosis.
Patients: one hundred and thirteen patients, 76 men and 37 women, mean age 44 years old (range 18-73 years) referred for evaluation of chronic liver disease without clinical or biochemical evidence of advanced disease (absence of jaundice, ascites, encephalopathy, malnutrition or coagulopathy).
Results: cirrhosis was diagnosed in 25 patients (22.1%). BS: sensitivity 84%, specificity 79.5%, area under the ROC curve 86.7%. CS: sensitivity 84%, specificity 89.8%, area under the ROC curve 92.4%. Portal vein was not displayed in 7 patients (6%) and portal flow velocity was not recorded in 13 (11.5%). These results agree with those obtained in the original articles developing both scores. There were no statistically significant differences between the two scores. Specificity reached 97% with joint use of both models, but sensitivity decreased to 72%.
Conclusions: presence or absence of cirrhosis in patients with silent liver disease can be established by Doppler ultrasound with high diagnostic accuracy. The joint use of both scores has high diagnostic specificity. Both diagnostic models are highly reproducible.

Key words: Chronic hepatitis. Liver cirrhosis. Portal hypetension. Ultrasonography. Doppler ultrasound.

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Introducción

El diagnóstico de cirrosis supone un punto de inflexión en el seguimiento de pacientes con enfermedad hepática crónica al establecer la necesidad de su monitorización para detectar la aparición de un carcinoma hepatocelular o complicaciones de la hipertensión portal. Durante años la biopsia hepática se consideró el método de elección en el diagnóstico de la cirrosis (1); aunque en manos experimentadas es una técnica segura, no está exenta de posibles complicaciones, alrededor del 3%, con una mortalidad del 0,01-0,03% (2). Además, se ha descrito una tasa de infraestadificación en pacientes con cirrosis del 24-50% (1,3-5) y una discordancia entre muestras de un mismo hígado que puede también alcanzar el 50% (5,6).

En el momento actual, los marcadores serológicos de fibrosis y la elastografía transicional se emplean ampliamente aun en ausencia de guías clínicas específicas para establecer la presencia o ausencia de fibrosis relevante y cirrosis en pacientes con hepatopatía crónica. Sin embargo, la ecografía se considera la técnica de imagen de primera elección en el estudio de pacientes con alteraciones hepáticas. Los signos ecográficos sugestivos de una cirrosis hepática han sido ampliamente descritos en la literatura, con una utilidad contrastada en pacientes con enfermedad clínicamente evidente. Por el contrario, la capacidad de esta técnica para diagnosticar una cirrosis en pacientes sin los datos clínicos y analíticos habituales de fases avanzadas ha sido estudiada en pocas ocasiones, con resultados discordantes. Hasta el momento actual sólo Gaiani y cols. (7) analizaron esta situación con una validación externa de sus resultados: en su estudio obtuvieron una precisión diagnóstica del 80% en el diagnóstico de cirrosis en función de la demostración de una irregularidad de la superficie hepática y reducción de la velocidad de flujo portal.

En un estudio prospectivo y ciego sobre pacientes con hepatopatía crónica silente remitidos para la realización de biopsia hepática, nuestro grupo analizó la utilidad de 17 variables ecográficas en la predicción de la presencia o ausencia de cirrosis hepática, concluyendo que un modelo constituido por la valoración de la ecoestructura hepática, el calibre de la vena porta y el tamaño esplénico permitía establecer el diagnóstico de cirrosis con una precisión diagnóstica del 89% (8).

El presente estudio ha sido diseñado con los siguientes objetivos: a) analizar la validez externa de los resultados obtenidos en los estudios de Gaiani y cols. y Macías y cols.; y b) comparar la precisión de ambos modelos en el diagnóstico de cirrosis hepática.

 

Método

Pacientes

Se incluyeron de manera prospectiva 113 pacientes consecutivos con enfermedad hepática crónica remitidos para la realización de biopsia hepática. Eran 76 varones y 37 mujeres, con edades entre 18 y 73 años (mediana de 41), que cumplían los siguientes criterios: hipertransaminasemia de más de 6 meses de evolución y ausencia de datos de enfermedad hepática avanzada (en el momento del ingreso o en sus antecedentes) como ascitis, encefalopatía, malnutrición, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, coagulopatía o evidencia de hipertensión portal (circulación colateral en la exploración física o constancia de la presencia de varices esofágicas o gastropatía hipertensiva).

La etiología de la hepatopatía fue infección por el virus C en 40 pacientes, coinfección B y C en 30, coinfección virus C y VIH en 30, hepatitis B en 2, autoinmune en 2, etilismo en 1 y criptogenética en los 8 restantes.

Exploración ecográfica

Los pacientes fueron explorados mediante ecografía inmediatamente antes de la toma de biopsia hepática por uno de dos exploradores experimentados y con formación común (P.R. y M.A.M.) sin conocimiento de las características del paciente. Se utilizó un ecógrafo Hitachi EUB 6500 con sonda sectorial multifrecuencia de 2,5-5 MHz dotado de módulo Doppler pulsado y color (Hitachi Medical Coorporation, Tokio, Japón). Los pacientes se encontraban en ayunas desde 8 horas antes y habían permanecido en decúbito supino durante 15 minutos antes del inicio de la exploración.

Se analizaron las 5 variables incluidas en los modelos de Gaiani y cols. (escala de Bolonia) (7) y Macias y cols. (escala de Cádiz) (8) siguiendo la misma metodología y utilizando los valores de corte expresados en los estudios originales (Tablas I y II). En resumen: a) la superficie -hepática se exploró a nivel de la interfase con el riñón y vesícula biliar, borde posterior de lóbulo izquierdo y en la posición más cercana al transductor; b) la velocidad de flujo se determinó en la vena porta extrahepática a nivel del cruce con la arteria hepática; c) el aspecto del parénquima hepático se evaluó en ambos lóbulos; d) el calibre portal se midió en el mismo lugar en que se determinó la velocidad de flujo; y e) el área esplénica se estableció a partir de su perímetro determinado manualmente en su máxima sección longitudinal. Los valores numéricos fueron el resultado de la media aritmética de tres determinaciones. Para la realización del estudio Doppler, el volumen muestra se colocó en el centro del vaso hasta ocupar 2/3 de su calibre, con un ángulo de insonación entre 30 y 60 grados.

 

 

Diagnóstico definitivo

Se realizó mediante biopsia hepática percutánea con aguja trucut de 16 G, siendo el patólogo ajeno al diagnóstico ecográfico. Se cuantificó la fibrosis de acuerdo con la escala METAVIR. La existencia de cirrosis se estableció por la presencia de nódulos bien delimitados de hepatocitos rodeados por tejido fibroso en una muestra de al menos 15 mm de longitud con presencia de 11 espacios porta (9). Los pacientes otorgaron el consentimiento informado para la realización de la prueba.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, las categóricas como número de casos. La capacidad predictora de cada variable analizada y de ambos modelos se evaluó mediante las curvas ROC; se comparó el área bajo la curva de ambos modelos (AUC), como indicador de su capacidad de discriminación entre pacientes con y sin cirrosis, con un intervalo de confianza del 95%, utilizando la prueba de homogeneidad de las áreas. Se consideró significativa una p < 0,05. Se utilizaron los paquetes estadísticos EPIDAT 3.1 y SPSS 11.5.

 

Resultados

Se demostró la existencia de cirrosis en 25 de los 113 pacientes (22%). De los 88 restantes, 33 no presentaban fibrosis en la biopsia, 36 presentaban estadio F1, 17 F2 y 2 F3. No se apreciaron diferencias entre los pacientes con y sin cirrosis en cuanto a edad (50,1 ± 8,9 vs. 42,6 ± 8,6, p = 0,72), cifra de plaquetas (133.166 ± 90.177 vs. 196.977 ± 65.386, p = 0,22) ni etiología (el origen de la cirrosis fue infección por virus C en 14 pacientes, coinfección VHC-VIH en 7, y etilismo, infección por VHB, autoinmune y criptogenética en 1 paciente cada una).

El análisis individual de las variables incluidas en ambos modelos demostró diferencias significativas entre los dos grupos para todas excepto la velocidad de flujo portal (Tabla III). Tanto la superficie hepática, como la ecoestructura del hígado y el diámetro de la vena porta fueron parámetros muy específicos, pero sólo la irregularidad superficial presentó una sensibilidad superior al 70% en el diagnóstico de cirrosis. No se consiguió determinar el calibre portal en 7 pacientes ni la de la velocidad de flujo en 13.

La aplicación de la escala de Bolonia, permitió establecer el diagnóstico de cirrosis con una sensibilidad del 84%, especificidad del 79,5% y área bajo la curva ROC del 86,7%. La aplicación de la escala de Cádiz también obtuvo una sensibilidad del 84%, pero su especificidad ascendió al 89,8% y el área bajo la curva al 92%, (Fig. 1). Estas diferencias no alcanzaron significación estadística (Tabla IV).

 

 

En 24 pacientes, la ecografía estableció falsos diagnósticos de cirrosis: 9 con la escala de Cádiz y 18 con la de Bolonia. Considerando condición necesaria la coincidencia de ambas escalas, el área bajo la curva no es mejor que la de nuestro modelo, y la sensibilidad desciende al 72%, pero la especificidad en el diagnóstico de cirrosis asciende al 97%. Sólo 3 pacientes catalogados de cirrosis con estos criterios presentaron estadios inferiores de fibrosis en la biopsia, pero en uno de ellos se demostró la existencia de varices esofágicas tras un año de seguimiento, sugiriendo que el diagnóstico ecográfico había sido correcto.

 

Discusión

La ecografía, al igual que otras técnicas diagnósticas, soporta la importante limitación que supone la variabilidad existente entre diferentes aparatos, exploradores y grupos de pacientes. Esto hace aconsejable la realización de estudios dirigidos a garantizar la validez externa de los resultados, aunque esto sólo se lleva a cabo ocasionalmente. Numerosos estudios han analizado la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de cirrosis, y -signos ecográficos que se han considerado tradicionalmente útiles carecen de una adecuada definición de la población de pacientes a las que es aplicable, así como de una confirmación de su utilidad por grupos de estudio diferentes.

Por otro lado, el surgimiento de las determinaciones analíticas indicadoras de la existencia de fibrosis hepática y la elastografía transicional han desplazado el interés por la utilidad de la ecografía en la estadificación de la hepatopatía difusa crónica. Aun así, los pacientes con alteraciones en la analítica hepática son sistemáticamente sometidos a la realización de una ecografía, en muchas ocasiones sin conocimiento aún sobre la gravedad del proceso ni su etiología. En este contexto clínico, se ha demostrado que hasta el 30% de los pacientes con hepatopatías víricas presentan ya una cirrosis hepática (7,8). Este escenario es completamente diferente al descrito en los estudios que analizan la aplicabilidad de los marcadores serológicos o el fibroscan, que en su mayor parte incluye pacientes en seguimiento por una hepatopatía vírica para valoración de sus necesidades terapéuticas.

Es evidente que la ecografía carece de capacidad para cuantificar estadios intermedios de fibrosis hepática, pero su utilidad para determinar la existencia de una cirrosis hepática en pacientes sin los datos clínicos o bioquímicos propios de la enfermedad clínicamente aparente ha sido estudiada en estudios prospectivos y ciegos bien diseñados (7,8,10,11). Solo uno de ellos incluyó una validación externa de sus resultados, pero limitada al mismo equipo de trabajo con poblaciones diferentes: Gaiani y cols. (7), seleccionaron 7 variables de utilidad sugerida en el diagnóstico de enfermedad hepática (tamaño hepático, relación de tamaño entre ambos lóbulos, alteraciones en la ecoestructura hepática e irregularidad en su superficie, calibre y velocidad de flujo en la vena porta, y tamaño del bazo) desarrollando, tras un análisis discriminante, una ecuación que solo precisó de dos de ellas (irregularidad de la superficie hepática y velocidad de flujo portal) para establecer la presencia o ausencia de cirrosis con una sensibilidad del 78%, especificidad del 80% y precisión diagnóstica del 80%. La ecuación permite su aplicación en todos los pacientes, aunque no sea posible la determinación de la velocidad de flujo portal. Este es un aspecto importante, dada la dificultad que a veces existe (6-13%) para determinar la velocidad de flujo portal por el meteorismo intestinal.

Nuestro anterior estudio (8) ha sido el único que ha analizado la utilidad de todas y cada una de las variables ecográficas que se han asociado en la literatura al diagnóstico de cirrosis hepática, entre ellas las incluidas en la escala de Bolonia. A pesar de tratarse de poblaciones con similares características, ninguno de los parámetros de la escala italiana entraron en el modelo que mostró la mejor precisión diagnóstica en nuestro grupo de estudio, que alcanzó un área bajo la curva ROC del 90%. Esta discrepancia, junto a la necesidad de realizar una validación de nuestros resultados originales nos llevaron al desarrollo del presente trabajo.

Nuestros datos han confirmado la utilidad de ambas escalas ecográficas en el diagnóstico de cirrosis en pacientes con una enfermedad hepática silente y de variable etiología. Como ya se sugirió anteriormente, un 22% de los pacientes presentó una cirrosis no sospechada con anterioridad. Aunque nuestro modelo presentó una mejor especificidad y precisión, las diferencias no alcanzaron la significación estadística. Por el contrario, en 7 pacientes no se consiguió determinar el calibre portal, aunque en todos ellos la suma de las puntuaciones de las otras dos variables del modelo coincidió con el diagnóstico histológico (datos no mostrados). Tampoco la velocidad de flujo portal pudo ser determinada en 13 pacientes, pero la fórmula desarrollada por Gaiani y cols. permite su aplicación con la sola valoración de la superficie hepática. En nuestra opinión, esto puede limitar en determinados casos el diagnóstico ecográfico, pues con frecuencia es difícil asegurar si aquella es lisa o irregular. También es posible que el explorador, en situaciones de duda, se encuentre influenciado por otros datos de la ecografía como pueden ser la presencia de esplenomegalia, circulación colateral, aspecto del parénquima hepático o dilatación de la vena porta. También nuestro modelo puede presentar cierta subjetividad en la valoración de la ecoestructura hepática (12), por lo que salvo cuando la imagen es francamente nodular, inseparable de la visualización de una superficie irregular, las anomalías en el aspecto ecográfico del hígado deben acompañarse de signos de gran reproducibilidad como son la dilatación portal o la esplenomegalia para establecer el diagnóstico de cirrosis.

Respecto a los falsos diagnósticos de cirrosis con ambas escalas ecográficas, los dos estudios que sirven de base para el trabajo actual demostraron que en el 25 y 33% de los casos se trataron realmente de infraestadificación mediante la biopsia, pues los pacientes presentaron datos clínicos y endoscópicos de cirrosis con hipertensión portal tras un corto periodo de seguimiento (7,8). Este dato cuestiona la utilidad de la biopsia como patrón oro en el diagnóstico de cirrosis en la práctica clínica, tanto por la presencia de errores de muestra como por una notable variabilidad entre observadores, que alcanza el 25% incluso con cilindros de 25 mm de longitud (13). El empleo conjunto de ambas escalas se ha mostrado, en nuestros resultados, útil para reducir el riesgo de falsos diagnósticos de cirrosis, que se redujo de 24 casos a 2, pues un tercero se demostró nuevamente cirrosis por la aparición de varices tras un corto periodo de seguimiento.

Nuestro trabajo no desestima la utilidad de otras variables ecográficas en el diagnóstico de cirrosis: diversos estudios han demostrado que la hipertrofia del lóbulo caudado, dilatación de la vena esplénica y ausencia de variaciones en su calibre con los movimientos respiratorios, aplanamiento de la onda de flujo de las venas suprahepáticas o la presencia de circulación colateral presentan una adecuada especificidad en el contexto clínico adecuado pero con sensibilidades que no superan el 50% de manera individual. De igual modo, otros autores han empleado otras escalas en estudios que incluyen pacientes con una enfermedad más avanzada (14-20).

En los últimos años las nuevas tecnologías han ampliado el espectro de posibilidades de la ecografía en el diagnóstico de cirrosis; así, se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre la inyección intravenosa de un contraste ecográfico, su visualización en la vena porta y su aparición en las venas suprahepáticas es diferente en pacientes con cirrosis respecto a otros con hepatitis crónica menos evolucionada (21,22). Así mismo, se ha demostrado que la ecografía puede ser un método complementario al fibroscan y otras técnicas no invasivas: Berzigotti y cols. (23) sugieren que la valoración conjunta de la elasticidad hepática mediante fibroscan y de la nodularidad de la superficie hepática con ecografía supera a cada una de las técnicas por separado en el diagnóstico de cirrosis. Los autores emplean una técnica de análisis computerizado de las imágenes ecográficas, y un grupo heterogéneo de pacientes que supone una limitación a la extrapolación de sus resultados, pero este estudio es especialmente interesante por confirmar la utilidad de la valoración subjetiva de la irregularidad de la superficie hepática en el diagnóstico y exclusión de la presencia de cirrosis (el análisis computerizado fue útil para reducir el porcentaje de casos indeterminados) y su mayor aplicabilidad respecto a la elastografía transicional. Esto es especialmente importante en el estudio de pacientes con ascitis de origen incierto, para el que no es aplicable el fibroscan.

En conclusión: el papel de la biopsia hepática como patrón oro en el diagnóstico de cirrosis hepática es un hecho cuestionable. Al ser la ecografía una técnica de aplicación sistemática en pacientes con sospecha de enfermedad hepática, el explorador debe ser consciente de su elevada capacidad para afirmar o excluir el diagnóstico de cirrosis hepática y la utilidad de las diferentes variables ecográficas y de los modelos diagnósticos desarrollados. Finalmente, parece razonable el análisis de la utilidad conjunta de las escalas no invasivas de fibrosis, elastografía transicional y ecografía (incluyendo los últimos avances tecnológicos) en el diagnóstico de la cirrosis hepática.

 

 

Dirección para correspondencia:
Manuel Alberto Macías Rodríguez.
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Puerta del Mar.
Avda. Ana de Viya, 21.
11009 Cádiz.
e-mail: mmacias@comcadiz.com

Recibido: 13-09-10.
Aceptado: 26-01-11.

 

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