TRABAJOS ORIGINALES

 

Factores ecográficos predictivos de invasión linfática en el cáncer de recto. Estudio "ex-corpore"

Predictive ultrasound factors of lymphatic invasion in rectal cancer: "extra-corporeal" study

 

 

José Manuel Ramírez Rodríguez¹, María José Palacios Fanlo², Javier Ortego Fernández de Retana³, Vicente Aguilella Diago¹ y Mariano Martínez Díez¹

¹Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
²Servicio de Cirugía. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
³Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza

Financiación: Este trabajo ha contado con la ayuda económica de la Fundación Española de Patología Digestiva.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: la eficacia en la valoración preoperatoria mediante ecografía endorrectal de los ganglios linfáticos se sitúa en torno al 50-70%, no existiendo unos patrones eco-morfológicos de amplio uso clínico. En este estudio valoramos los parámetros morfológicos conocidos para buscar una herramienta de ayuda clínica que mejore la precisión diagnóstica en la valoración de los ganglios linfáticos del mesorrecto.
Material y método: las piezas quirúrgicas de 24 pacientes sometidos a cirugía radical por cáncer de recto sin radioterapia previa fueron sumergidas en un baño de agua caliente inmediatamente después de la cirugía y estudiadas mediante ecografía endoluminal (sonda circular de 360^o y transductor de 10 Mhz). Se tomaron imágenes de todos los ganglios visualizados que fueron marcados adecuadamente para su estudio anatomopatológico.
Resultados: el estudio "in vitro" de las 24 piezas de resección llevó a la identificación de 318 nódulos (218 no neoplásicos y 100 neoplásicos). Todas las variables ecográficas estudiadas se mostraron significativas, pero solo la lobulación, la ecogenicidad y la reflexión hiliar lo fueron independientes. Usando el sumatorio de todos los parámetros morfológicos se diseñó un sistema de puntuación con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 99,1%.
Conclusiones: el análisis pormenorizado de las imágenes ganglionares ecográficas puede conseguir una eficacia diagnóstica muy elevada y ayudar en la selección del tratamiento más adecuado para cada paciente.

Palabras clave: Cáncer de recto. Ecografía endorrectal. Ganglio linfático.

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ABSTRACT

Objective: the accuracy of preoperative endorectal ultrasound in the status evaluation of lymph nodes is around 50-70%, with a lack of eco-morphological patterns of clinical use. Since, accurate local staging is of great value in prognosis and decision-making we decided to analyze the referenced eco-morphological parameters in a try to find a proper predictive tool of clinical help that could improve the accuracy of rectal ultrasound.
Material and method: the resected specimens of 24 patients that were operated on by radical surgery because rectal cancer, without preoperative radiotherapy were suspended in warm water and ultrasound scanned (360^o circular probe with a transducer of 10 Mhz). All souspicious nodes were recorded and marked for the definitive histological report.
Results: from the 24 specimens, 318 nodes were imaged (210 benign and 100 involved). All ultrasound parametes analysed were significant but only lobulation, echogenicity and hilar reflection were independent values. An score system was design with the addition of all parameters that showed a sensitivity of 98% and specificity of 99,1%.
Conclusions: our study shows that a careful study of ultrasound lymph node images can get a high level of accuracy and better help in tailoring the treatment of any particular case.

Key words: Rectal cancer. Endorectal ultrasound. Lymph node.

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Introducción

El carcinoma colorrectal es la neoplasia maligna digestiva más frecuente en los países de nuestro ámbito geográfico y socio-económico. La mitad de estos tumores se localizan en el recto y la unión recto-sigmoidea. El cáncer de recto es entendido en estos momentos como una entidad oncológica diferenciada debido a sus particularidades de diagnóstico y tratamiento. El abordaje multidisciplinar de la entidad con tratamiento individualizado ha conseguido en estos últimos años una mejora sustancial en términos de recidiva local, calidad de vida y supervivencia (1). En este sentido, los resultados óptimos de este tratamiento están ligados directamente a la precisión en la evaluación preoperatoria (2).

En el cáncer de recto esta valoración preoperatoria locorregional hace referencia tanto al estado del tumor primario como a la situación de los ganglios linfáticos mesorrectales, de trascendencia en el pronóstico del paciente y con implicaciones en la toma de decisiones (3).

Aunque durante las últimas décadas han mejorado mucho las técnicas diagnósticas por imagen como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computerizada (TC), la ecografía endorrectal (EER) sigue siendo la más rentable en la valoración preoperatoria locorregional del cáncer de recto (4,5). Aún así, la eficacia en la valoración de los ganglios linfáticos se sitúa en torno al 50-70% en la mayoría de los estudios (6,7). Dado que tiene un gran valor predictivo negativo estos resultados se deben fundamentalmente a la incapacidad de la EER en diferenciar ganglio metastático de inflamatorio (6-8). No existen unos patrones eco-morfológicos de invasión linfática mayoritariamente aceptados y los que existen son difíciles de usar en la práctica clínica.

Por todo lo anterior, nos planteamos analizar los parámetros morfológicos conocidos para intentar buscar una herramienta de ayuda clínica que mejore la precisión diagnóstica en la valoración de los ganglios linfáticos del mesorrecto.

 

Material y método

Este trabajo fue aprobado por el comité de investigación de nuestro Hospital y se engloba dentro de un estudio de mejora en el diagnóstico preoperatorio de los pacientes con cáncer de recto impulsado desde el Departamento de Cirugía y financiado en parte por la Fundación Española de Patología Digestiva.

Las piezas quirúrgicas de 24 pacientes sometidos a resección anterior o amputación abdominal por cáncer de recto con técnica de escisión total del mesorrecto y sin radioterapia previa, han servido de base para el estudio.

Inmediatamente después de la cirugía, la pieza de resección se sumergía en una caja de metacrilato transparente llena de agua templada y que fue especialmente diseñada para el estudio. Las piezas quedaban suspendidas y fijas a un soporte superior por el que se introducía la sonda de ultrasonidos. Así dispuestas fueron estudiadas ecográficamente con sonda rotatoria 1850 de 360^o y transductor de 10 Mhz montada en un equipo BK Modelo 2003 (BK Medical, Dinamarca).

En todas las lesiones se valoró la penetración en la pared rectal siguiendo la clasificación de Hildebrant (9). Además, para el estudio ganglionar se siguieron los criterios de Beynon (10) y se consideró ganglio linfático a toda imagen nodular (hipo-, iso- o hiperecoica) en la grasa perirrectal. Todo el estudio ecográfico fue exhaustivamente documentado y registrado para su análisis posterior.

Cada ganglio visualizado fue marcado mediante la inserción de una aguja-anzuelo y debidamente etiquetado. Tras completar la exploración, la pieza fue remitida en solución de formaldehído al Servicio de Anatomía Patológica para su estudio definitivo. Todas las piezas fueron evaluadas por el mismo patólogo que en ningún momento estuvo informado de los hallazgos ecográficos.

Las imágenes ecográficas obtenidas se analizaron en el Centro de Tratamiento Digital de Imagen de los Servicios de Apoyo a la Investigación de nuestra Universidad. El estudio de las imágenes se realizó sin conocimiento de los resultados anatomopatológicos. Tras analizar la bibliografía (11-14) y de acuerdo con el propósito del estudio, además del diámetro mayor y menor, en cada ganglio se analizaron 8 datos morfológicos citados como discriminadores significativos de invasión neoplásica (Tabla I). El índice de redondez: que relaciona el diámetro mayor y menor del nódulo. Además, la existencia de indentaciones o lobulación; la ecogenicidad, entendida como diferencia de escala de gris con respecto al tumor; el patrón ecográfico interno del ganglio o inhomogeneidad; la claridad de visión del margen externo o delimitación; la existencia de ecos internos cerca del hilio o reflexión hiliar; la visión de un anillo hipoecoico interno o halo hipoecoico y por último la existencia de halo perinodal hiperecoico o halo perinodal.

Para el adecuado análisis y estudio estadístico a cada parámetro se le asignó una puntuación según los criterios de Hulsmans (13) (Tabla I). Se empleó el programa SPSS (SPSS Inc. IL, EE. UU.), y el análisis bivariante se calculó mediante la t de Student y la U de Mann-Whitney. El intervalo de confianza escogido para los diferentes test fue del 95% y el nivel de significación se situó en p < 0,05. El valor independiente de cada parámetro se realizó mediante análisis de regresión logística, desarrollando un modelo probabilístico, así como el cálculo de sensibilidad y especificidad.

 

Resultados

El estudio "in vitro" de las 24 piezas de resección llevó a la identificación y señalización mediante control ecográfico de un total de 318 nódulos, que tras revisar el estudio anatomopatológico, 218 resultaron ser de naturaleza inflamatoria y 100 neoplásicos.

Los ganglios visualizados tuvieron un diámetro mayor medio de 5,8 (± 3,02) mm, siendo la media para los neoplásicos de 7,4 (± 2,9) mm y para los no neoplásicos de 4,6 (± 1,7) mm (p < 0,001).

Atendiendo a los resultados estadísticos del análisis individual de cada parámetro en base a la variable cuantitativa (Tabla II), es destacable que todos presentaron significancia estadística (p < 0,05). Si sumamos todos los valores y este sumatorio lo convertimos en una variable más, con una media de 15,9 en los ganglios no neoplásicos y de 29,4 en los neoplásicos, esta variable también es muy significativa.

Los ganglios neoplásicos fueron más redondos (el 79% presentaron índice de redondez 4 ó 5, y este índice solo se encontró en el 30% de los ganglios negativos), con múltiples lobulaciones (64 frente al 5% de los no invadidos), hipoecoicos (fueron hipoecoicos o anecoicos el 87% de los neoplásicos y solo el 2% de los negativos), de patrón interno heterogéneo (inhomogeneidad múltiple en el 64% de los casos frente al 5%), bordes definidos en más del 75% de su perímetro (66% de los ganglios positivos presentaron este patrón frente a solo el 2,3% de los nódulos negativos), con fuertes ecos internos (90% de los ganglios puntuaron 4 ó 5 en este parámetro), ausencia de halo hipoecoico (menos del 15% lo presentaban en más del 50% de su perímetro) y con halo hiperecoico perinodal (que ocupaba más del 50% del perímetro externo en el 72% de los casos, frente a solo el 18% cuando el ganglio era negativo). La figura 1 muestra una representación gráfica de estos patrones.

Tras el estudio de regresión logística, la lobulación, la ecogenicidad y la reflexión hiliar fueron los únicos parámetros que presentaron significación individual discriminatoria de invasión neoplásica linfática (Tabla III). Vemos que según el modelo determinado, el incremento en una unidad del valor ecogenicidad elevaría el riego de que el ganglio sea positivo en casi 30 veces.

La determinación de la eficacia diagnóstica del modelo de regresión logística presentó una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99,1%, con un valor predictivo positivo (VPP) del 98% y valor predictivo negativo (VPN) del 99,5%.

Usando el sumatorio de todos los parámetros morfológicos pudimos diseñar un "score" diagnóstico, de tal manera que si consideramos 25 como punto de corte, por encima del cual el ganglio se considera neoplásico, la sensibilidad era del 98% y la especificidad del 99,1% (VPP = 98% y VPN = 99%).

 

Discusión

La introducción de la neoadyuvancia en el tratamiento multimodal del cáncer de recto avanzado ha supuesto que en un mayor número de pacientes se pueda preservar el esfínter, ha disminuido el número de recidivas locales y ha mejorado la supervivencia (1,15). Por otro lado, la escisión local es ahora una alternativa a la cirugía radical en casos seleccionados de lesiones precoces (16).

La selección de los pacientes para neoadyuvancia o cirugía local requiere de la mayor precisión diagnóstica preoperatoria posible. En este sentido, el conocimiento de la situación linfática regional en los tumores de recto no solo condiciona el pronóstico de la enfermedad sino que además influye de manera directa en la toma de decisiones.

A pesar de los últimos avances y desarrollo tecnológico, no es posible precisar de una manera exacta la afectación de los ganglios linfáticos antes de la resección quirúrgica y el posterior examen histológico, de hecho, en los casos que se ofrezca neoadyuvancia, esta afectación ganglionar no podrá ser conocida con exactitud nunca, debido a la alteración y destrucción tisular que produce la radio-quimioterapia.

Son numerosos los estudios que comparan las EER, la TC abdómino-pélvica y la RM en el estudio de los tumores de recto y a pesar de la utilización de las técnicas endorrectales en la RM, que ha supuesto una importante mejora en la precisión de esta técnica (17,18) y la acercan a las cifras de la EER, esta última suele ser la de primera elección, debido fundamentalmente a su sencillez de uso e inocuidad, siendo la única que permite la realización de punciones citológicas con aguja fina guiadas (6,19).

Existe un acuerdo general de que la EER es mejor para excluir la enfermedad que para confirmarla. Si no detecta ninguna imagen sospechosa de ganglio linfático se puede confiar más en el diagnóstico que cuando dice que hay invasión (6).

Al igual que hace 20 años, la mayoría de los exploradores siguen basando la predicción ecográfica de invasión linfática en la identificación en el mesorrecto de lesiones hipoecoicas circulares u ovales (10,11). Esta simplicidad discriminatoria lleva a numerosos fallos diagnósticos (7, 20), de tal manera que ante la posibilidad de error en forma de falso negativo (infraestadiación), y el convencimiento de que es mejor sobretratar que infratratar al paciente con cáncer, la mayoría de los ecografistas optan por dar como neoplásicos todos los nódulos detectados durante la exploración.

Con el paso del tiempo, la tecnología de los ultrasonidos y la calidad de las imágenes han ido evolucionando y han ido apareciendo nuevos estudios que establecen nuevos criterios de invasión linfática. Así, para Hildebrandt (21), los parámetros ecográficos discriminatorios fundamentales eran la ecogenicidad y el tamaño ganglionar (benignos < 5 mm). En este sentido, el tamaño ganglionar se usa como criterio individual de invasión pero a pesar de que en nuestro estudio resultó variable significativa, el 18% de los ganglios analizados menores de 5 mm eran metastásicos. Con respecto a la ecogenicidad, o relación de grises con respecto al tumor primario, hemos podido confirmar que los nódulos hipoecoicos o anecoicos son muy sugerentes de metastásicos. Además la ecogenicidad como variable independiente presenta un gran valor discriminatorio.

Los otros dos parámetros concernientes a la estructura interna del ganglio y que se comportaron también como variables discriminatorias independientes fueron la lobulación y la reflexión hiliar. La lobulación son áreas de irregularidad del margen muy sugerentes de malignidad, como lo es la reflexión hiliar desestructurada, es decir, la ruptura y alteración de la línea central ecogénica típica del ganglio benigno (22).

La mayoría de los parámetros morfológicos analizados son fáciles de apreciar por un ecografista con experiencia, pero están sujetos a enorme variabilidad, de ahí la importancia del trabajo de Hulsmans (13) en la trasformación de cada variable a una escala de puntos (Tabla I) disminuyendo la subjetividad del ecografista. Desde un punto de vista práctico, el uso de esta escala de puntuación hace posible, como hemos comprobado en nuestro trabajo, el desarrollo de determinados modelos matemáticos predictivos. El más sencillo y fácil de usar para nosotros fue el sumatorio de todos los parámetros.

Es de interés destacar la importancia que en estos estudios tiene el desarrollo tecnológico. Una gran parte de los trabajos previos están basados en sondas de 5 ó 7,5 Mhz de frecuencia. Nosotros, al usar una sonda de 10 Mhz, nos hemos beneficiado en teoría de una mejor resolución.

En definitiva, la ecografía sigue evolucionando (23) y el ecografista con interés y dedicación al estudio de los tumores de recto no solo debe conocer todas las posibilidades que su equipo le ofrece sino lo que de su equipo y exploración puede obtener. Nuestro estudio demuestra que el análisis pormenorizado de las imágenes ganglionares puede conseguir una eficacia diagnóstica muy elevada y mejorar la selección de los pacientes.

 

 

Dirección para correspondencia:
José M. Ramírez Rodríguez.
Servicio de Cirugía.
Hospital Clínico Universitario.
C/ San Juan Bosco, 15.
50009 Zaragoza.
e-mail: jramirez@unizar.es

Recibido: 13-09-10.
Aceptado: 02-02-11.

 

 

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