EDITORIAL

El papel de la ecoendoscopia en la vía biliar. La gran amiga de la ERCP

The role of endoscopic ultrasonography in the biliary tract - A great friend of ERCP's

Enrique Pérez-Cuadrado

Unidad Asistencial de Aparato Digestivo. Universidad de Murcia.
Unidad de Intestino Delgado. Hospital Morales Meseguer. Murcia

La ecoendoscopia (EUS) está introduciéndose en el parque endoscópico de nuestras Unidades de una forma imparable. La utilidad de la técnica en pacientes oncológicos o no, cada vez es mayor y con un continuo perfeccionamiento en su precisión y expansión hacia un variado abanico terapéutico. Como técnica mixta endoscópica y ecográfica, la EUS se beneficia también de los avances en ecografía como el doppler, los contrastes o la elastografía. Básicamente los instrumentos de EUS pueden ser radiales, sectoriales o minisondas; estas últimas a través del canal de trabajo de varios endoscopios, incluso penetrando en la misma vía biliar (VB) en casos seleccionados. Hoy en día, por ejemplo, es factible el paso de minisonda por un enteroscopio terapéutico en casos complejos, para explorar la VB tras una cirugía con montaje intestinal en Y de Roux. Poder llevar todo el potencial ecográfico al punto parietal del tubo digestivo más próximo a donde esté la lesión a valorar es acercarnos a esta de la forma mejor posible, es decir, intraluminalmente, y esto con todo el instrumental endoscópico.

La VB se explora bien con la ecografía abdominal convencional, que es el procedimiento básico y la exploración inicial inocua a realizar en estos pacientes. Ya en este primer paso diagnóstico, la dilatación o no de la VB extra y/o intrahepática va a orientar al clínico en sus decisiones, por eso la ecografía hecha a la "cabecera del enfermo" y sin demora, como propone el grupo de Segura y cols. (1) discrimina desde el inicio el manejo e, incluso, en muchos centros orienta a la ubicación del paciente. Las enfermedades de la VB asientan sobre una gran variabilidad anatómica y morfológica y nos plantean retos sobre su diagnóstico y manejo terapéutico más adecuado: endoscópico, quirúrgico o radiológico, combinándolo con el abordaje integral mutidisciplinar de la enfermedad de base. Pero además de estas variaciones, que son de interés también para el tratamiento quirúrgico, la VB es dinámica y las litiasis, por ejemplo, pueden variar su situación o expulsarse espontáneamente de la misma, se puede mostrar una dilatación menor en caso de fibrosis del parénquima que arquitecturalmente la sostiene (cirrosis), un cambio de posición del paciente puede desplazar una litiasis, etc. El factor tiempo cuenta mucho en la VB y su correlación con la clínica es fundamental.

En cuanto al diagnóstico en las enfermedades de la VB, tras la ecografía abdominal, otra técnica no invasiva a considerar en el algoritmo diagnóstico de las enfermedades de la VB es la colangiorresonancia (CRM), que nos hace un mapa bastante fidedigno de la VB, pero tiene limitaciones tanto técnicas (movimiento del paciente, objetos metálicos, a veces precisa sedación) como de precisión diagnóstica (cálculos pequeños, estenosis cortas). Desde luego, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) es superior a la CRM en calidad de imagen, al contrastar de forma dinámica y actuar sobre el árbol biliar (por ejemplo con relleno de balón de Fogarty para delimitar mejor una zona proximal), detectando mejor extravasación, fístulas etc., pero la ERCP tiene complicaciones no despreciables y se debe reservar para la terapéutica. Por ello, la ERCP es -salvo casos urgentes como colangitis graves, etc.- una técnica de segunda línea tras establecerse una alta presunción diagnóstica con otra técnica no invasiva. La EUS sin embargo es mínimamente invasiva como técnica diagnóstica con mínimas complicaciones similares a la endoscopia alta, y puede dar mucha información, incluso mayor que la CRM en las enfermedades de la VB. En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, del Pozo y cols. (2) valoran la exactitud diagnóstica de la EUS en pacientes con baja o media probabilidad de enfermedad de la VB, excluyendo aquellos que tenían la VB dilatada y/o con alta sospecha de patología. La ecografía abdominal de estos pacientes era normal, y basados en criterios clínicos ya conocidos (3), se les hizo una USE radial y en caso de patología se indicó ERCP (o cirugía por ejemplo en las microlitiasis). Algo más de la mitad de los pacientes presentaron patología de la VB, por tanto la EUS fue una técnica de rescate tras la ecografía abdominal (y CT en algunos casos). Además de esto, la EUS diagnosticó otros procesos fuera de la VB inadvertidos (pancreatitis crónica, enfermedad ulcerosa péptica por la flexibilidad de los modernos equipos más versátiles, etc.), y en resumen modificó la historia natural de la enfermedad de la VB en la mitad de estos pacientes, y desde luego se mostró como una técnica segura. La ERCP que se hizo después realizó terapéutica de estos hallazgos ya confirmados.

En estudios comparativos previos entre CRM y EUS en patología de la VB, la superioridad de la EUS ha sido manifiesta en caso de sospecha intermedia de coledocolitiasis. La probabilidad clínica de enfermedad de la VB en un paciente determina la consiguiente actitud diagnóstico-terapéutica que se estratificaría así: a) probabilidad baja: seguimiento clínico, no continuar estudio de imagen de la VB; b) probabilidad intermedia: indicación de una prueba de imagen no invasiva (CRM y/o EUS) antes de sentar indicación de ERCP; y c) probabilidad alta: valorar ERCP directamente.

La introducción precoz y menor invasividad de la CRM frente a la EUS, ha favorecido su implantación, sin embargo, la creciente disponibilidad de la EUS en nuestros hospitales y su mayor sensibilidad y especificidad frente a la CRM en determinadas lesiones, por ejemplo en la detección de coledocolitiasis de pequeño tamaño (< 5 mm), nos hace replantearnos su uso previo a ERCP, con el ánimo de apoyar la indicación por encontrar patología o bien de desaconsejarla y evitar una ERCP "blanca" en ausencia de hallazgos. Aun así, la EUS no está exenta de limitaciones en la VB por ejemplo en situación intrahepática (evaluación del tumor de Klatskin).

Evitar ERCP innecesarias con EUS, e indicar solo aquellas en que verdaderamente hay datos de enfermedad de la VB que potencialmente desarrollará complicaciones, es una mejora en el manejo de estos pacientes; se trata por tanto de mejorar el circuito asistencial, de optimizar ambas técnicas. Pero además, la EUS es una técnica endoscópica y por tanto puede realizar intervencionismo en la VB. Este tiene un doble objetivo: o bien como terapéutica endoscópica paliativa (como drenaje biliar con prótesis guiado por EUS) o bien como técnica rendezvous, facilitadora de la ERCP que no fue exitosa en canulación de la VB, al introducir una guía en esta VB que recogerá la ERCP para terminar la terapéutica. También puede haber interferencias o artefactos para la EUS que hay que conocer. Unos son espontáneos como por ejemplo una fístula suprapapilar tras paso de un cálculo, y otros inducidos por la misma ERCP si se realizó anteriormente, en caso de esfinterotomía que puede permitir el paso de aire en la VB y limitará la precisión del ultrasonido o tras la colocación de una prótesis, y que también podría limitar el estudio y estadiaje en casos oncológicos, etc.

Por eso los tiempos y el orden de técnicas son importantes. Es preferible comenzar por EUS en un paciente determinado oncológico a estadiar en el que se planee ERCP terapéutica; así no habrá interferencia técnica además de beneficiarse complementariamente la ERCP de los hallazgos de la EUS y, por ejemplo, influir en la toma de decisiones de una colocación de prótesis plástica o autoexpandible en función de la irresecabilidad quirúrgica y/o pronóstico vital establecidos por la EUS.

La EUS y la ERCP están condenadas a entenderse en la VB. Todas las enfermedades de la VB en las que la EUS desaconseje ERCP (sospecha no confirmada de cálculos por ejemplo) serán bienvenidas desde el punto de vista económico, de acortamiento del proceso asistencial y también de minimizar complicaciones "innecesarias". Actualmente debemos realizar pocas ERCP "blancas", la inmensa mayoría ha de realizarse con una exigente planificación previa de terapéutica.

Pero el aprendizaje de la ERCP y de la EUS es de alto nivel, complejo y diferenciado. Adquirir un nivel de competencia en ambas es una tarea de entrenamiento para una nueva generación de endoscopistas jóvenes. Sin embargo, la gestión actual del rendimiento de las salas de endoscopia o de los quirófanos, nos hace esforzarnos para optimizar estos procesos, intentando unificarlos en un solo, con una sola sedación (hecha con propofol por endoscopista o con ayuda del anestesista) y con una sola toma de decisiones que puede ser ¿y debe? en un mismo acto. Así, en caso de un paciente con dudosa patología de la VB, en el que se le hace una EUS, en ese mismo acto, lo mas eficiente sería decidir tras la misma si es subsidiario de ERCP -y hacerla- o bien si no lo es. Si lo fuera, ante el eventual fracaso de la ERCP, a su vez, la EUS podría rescatar de nuevo pacientes seleccionados si hay fracaso de canulación de VB con la ERCP con el rendezvous antes mencionado. Pero esto implica complejidad, porque hemos de tener de infraestructuras suficientes en cuanto a material, arco radiológico, torre de ERCP y torre de EUS (en la práctica a veces videoprocesadoras no compatibles), además de uno o dos facultativos competentes en ambas técnicas.

En la experiencia inicial nacional de la ERCP guiada por EUS, en un estudio multicentrico de 16 hospitales españoles, de Vila y cols. (4), se consiguió introducir una guía con EUS en la VB en un 90% de los casos, con un éxito clínico global de un 93%, usando el rendezvous endoscópico en 15 casos de 70, con complicaciones aceptables. El éxito de la CPES (drenaje biliar y pancreático transmural guiado por EUS) dependió en gran medida del entrenamiento del endoscopista en cuanto a CPES y ERCP realizadas (más de 5 y 500 respectivamente). En este trabajo, fue preferible la CPES realizada por dos endoscopistas, siendo esto el reflejo de la situación actual en nuestro medio, aunque optimizable con entrenamiento.

Ante una ERCP "evitada" por una EUS negativa, el primer endoscopista podría pensar en las palabras de Martin Luther King, Jr: "Al final, no nos acordaremos tanto de las palabras de nuestros enemigos, sino de los silencios de nuestros amigos".

Quizás si esta nueva generación de magníficos endoscopistas que está superando -como debe ser- a sus maestros, adquiere este conocimiento técnico complementario EUS/ERCP, la principal ventaja sería "ser amigos de ellos mismos". Lo cual tampoco está nada mal.

Bibliografía

1. Segura JM. Ecografía digestiva. Ed. U. Autónoma de Madrid; 2011.         [ Links ]

2. Del Pozo D, Tabernero S, Poves E, Sanz C, Beceiro I, Costero B, et al. Usefullness of endoscopic ultrasonography in the clinical suspicion of biliary disease. Rev Esp Enferm Dig 2011;103(6):345-8.         [ Links ]

3. Canto MI, Chak A, Stellato T, Sivak MV. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1998;47:439-48.         [ Links ]

4. Vila JJ, Vázquez-Sequeiros E, Perez Millán A, et al. Experiencia inicial de la colangiopancreatografía guiada por ecoendoscopia (CPES): estudio multicéntrico nacional. Endoscopy 2010;42:997-1020.         [ Links ]