TRABAJOS ORIGINALES

 

Hipertransaminasemia asintomática en Atención Primaria

Asymptomatic hypertransaminasemia in patients in Primary Care

 

 

Jonathan Díez-Vallejo¹ y Ángel Comas-Fuentes^1,2

¹Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Otero. Oviedo.
²Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Oviedo

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y objetivo: la hipertransaminasemia asintomática (HA) es un hallazgo frecuente en la práctica clínica diaria. Nos proponemos conocer la prevalencia de HA en nuestro medio, sus características epidemiológicas y su evolución temporal.
Material y métodos: estudiamos una muestra aleatoria de 1.136 analíticas de las realizadas en 2006, excluyendo pacientes con enfermedad hepática conocida o síntomas o signos de enfermedad hepática, y siguiendo evolutivamente las HA hasta el año 2009. Se analizaron los datos a nivel bivariante y multivariante por regresión logística.
Resultados: el porcentaje hallado de pacientes con HA fue de un 15,24% (IC 95%: 13,52-16,96%). Los porcentajes de elevación de AST y ALT, fueron de un 6,93% (IC 95%: 5,71-8,15%) y un 14,31% (IC 95%: 12,65-15,97%), respectivamente. El porcentaje de normalización de los valores de transaminasas en un segundo control analítico fue de un 31,81% (IC 95%: 26,21-37,4%). Encontramos asociación entre la HA y el IMC (OR: 1,129; IC 95%: 1,062-1,199) y entre la persistencia de HA y la GGT (OR: 1,011; IC 95%: 1,003-1,018). Pruebas fundamentales como serología de hepatitis o ecografía se realizaron sólo en un 50% de pacientes (con un 32% de esteatohepatitis).
Conclusiones: la prevalencia hallada en nuestro estudio de HA fue relativamente elevada (15,24%), presentándose con mayor frecuencia en obesos. Casi un tercio se normalizan en una analítica posterior. La GGT elevada se asocia a persistencia de la HA. Existe gran variabilidad en cuanto a la realización de pruebas complementarias en los pacientes con HA, y la solicitud de dichas pruebas no está protocolizada.

Palabras clave: Hipertransaminasemia asintomática. Atención Primaria. Enfermedad hepática.

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ABSTRACT

Introduction and objective: asymptomatic hypertransaminasemia (AH) is a common finding in clinical practice. We propose to determine the prevalence of AH in our environment, its epidemiology and its evolution.
Material and methods: we studied a random sample of 1,136 blood tests undertaken in 2006, excluding patients with known hepatic disease or symptoms or signs of liver disease, and following the evolution of the AHs until 2009. Data was analyzed using bivariate and multivariate logistic regression.
Results: the percentage of patients found with a AH was 15.24% (95% CI 13.52 to 16.96%). The rates of AST and ALT, were 6.93% (95% CI 5.71 to 8.15%) and 14.31% (95% CI 12.65 to 15.97%) respectively. The percentage of normalization of transaminase values in a second analytical control was a 31.81% (95% CI: 26.21 to 37.4%). An association was found between AH and BMI (OR: 1.129, 95% CI 1.062 to 1.199) and between the persistence of AH and GGT (OR: 1.011, 95% CI 1.003 to 1.018). Fundamental tests such as hepatitis serology or ultrasound were performed on only 50% of patients (with 32% of steatohepatitis).
Conclusions: the prevalence found in our study of AH was relatively high (15.24%), being more frequently encountered in obese subjects. Nearly a third of the AHs is normalized in a subsequent blood test. The high GGT is associated with persistence of AH. There is great variability in terms of additional testing in patients with AH and the application of such tests is not protocol.

Key words: Asymptomatic hypertransaminasemia. Primary care. Liver disease.

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Introducción

En el hígado se han detectado más de sesenta reacciones de transaminación, aunque las únicas transaminasas con valor clínico son la alanina-aminotransferasa (ALT) y la aspartato-aminotransferasa (AST). Ambas se utilizan en la práctica clínica como marcadores de lesión hepática, siendo más específica de daño hepático la elevación en los parámetros de ALT (1). Ambas están normalmente presentes en suero en bajas concentraciones, generalmente entre 3 y 40 U/L, aunque el rango de normalidad varía entre diferentes laboratorios (2). Su elevación por encima de la normalidad en pacientes sin síntomas y/o signos de enfermedad hepática, se denomina hipertransaminasemia asintomática (HA) (3).

Su prevalencia en la población general varía entre el 4 y el 21,7% (4) de unos estudios a otros, y casi un tercio de las personas normalizan los valores de transaminasas en un segundo control analítico (5,6). Estos datos proceden de países anglosajones, no sólo con diferencias en hábitos y uso de fármacos sino con sistemas sanitarios diferentes. No existen estudios recientes en nuestro país.

La importancia clínica de esta patología radica en el papel que juegan las enfermedades hepáticas en la salud de la población, encontrándose entre las principales causas de mortalidad (7). El estudio de la HA puede contribuir a la detección precoz de dichas enfermedades.

En los últimos años, la inclusión de la determinación de las pruebas de función hepática como parte de la analítica rutinaria de los pacientes en atención primaria y especializada, y la proliferación de analíticas realizadas, ha provocado un importante incremento en la detección de alteraciones de dichas pruebas en ausencia de síntomas de enfermedad hepática, planteando al clínico un problema en relación al abordaje diagnóstico y el seguimiento (8).

Nos planteamos, como objetivos de este estudio, conocer la prevalencia de HA en las consultas de Atención Primaria en nuestro país, describiendo, así mismo, las características epidemiológicas de los pacientes, determinando la evolución temporal de los valores de transaminasas en controles analíticos posteriores y los estudios y seguimiento realizados a estos pacientes.

 

Material y métodos

Realizamos un estudio observacional descriptivo sobre los pacientes de la zona de Salud de Otero (Oviedo), perteneciente al área IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias. Se trata de una zona mixta (85% urbana) que comprende unos 26.000 habitantes.

Se incluyó a aquellos pacientes mayores de 15 años con aumento de los parámetros serológicos de ALT y/o AST por encima de los valores de la normalidad, excluyendo pacientes con enfermedad hepática conocida o con síntomas y/o signos de enfermedad hepática, y pacientes desplazados. El periodo a estudio comprendió los años 2006 a 2009.

Para estimar la prevalencia de HA en una población con un 13% de prevalencia estimada, con un error del 2% y un nivel de confianza del 95%, fue necesario estudiar 1.087 individuos. Los pacientes con alteración no esperada de transaminasas constituyeron la muestra a estudiar descriptiva y evolutivamente. Entre los pacientes sin alteración de transaminasas se eligió una submuestra de tamaño equivalente a fin de establecer comparaciones con la anterior.

Estudiamos variables sociodemográficas (edad y sexo), antropométricas (índice de masa corporal), clínicas (presencia de hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, neoplasia; antecedentes de transfusión, adicción a drogas por vía parenteral), hábitos (consumo de alcohol), consumo de fármacos hepatotóxicos, analíticas (ALT, AST, gamma-glutamiltransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina, glucemia, creatinina, hemoglobina, plaquetas), temporales (evolución de los parámetros analíticos de transaminasas), de seguimiento (tiempo de protrombina, transferrina, tirotropina, hierro, albúmina, serología de hepatitis, anticuerpos antitransglutaminasa, ecografía abdominal, derivación a Atención Especializada) y diagnóstico definitivo.

Se llevó a cabo una revisión en soporte informatizado de las historias clínicas de los pacientes y se hizo una revisión de analíticas a través de los informes de laboratorio, de la siguiente manera: asumiendo un mínimo de 1.087 analíticas necesarias (tamaño muestral) y un promedio de 28 analíticas/día (dato obtenido a través de un pilotaje previo), fue preciso revisar 40 días, que se eligieron por método aleatorio simple entre los días hábiles de 2006. Los datos obtenidos en los días revisados se distribuyeron de la siguiente manera: analíticas con elevación de transaminasas, analíticas con transaminasas normales, analíticas en las que no se midieron los parámetros de las transaminasas y analíticas con elevación de transaminasas y la presencia de algún tipo de enfermedad hepática. Con estos datos, se midieron las variables anteriormente expuestas en los casos con elevación de las transaminasas. Por otro lado, se midieron las variables al inicio del estudio (no incluyéndose las variables de seguimiento) en la submuestra de pacientes con parámetros de transaminasas normales. Los datos se introdujeron en una base de datos y se procesaron con el paquete estadístico SPSS para Windows.

Se estimó la prevalencia de HA y la proporción de pacientes en los que se normalizaron las transaminasas en un control analítico posterior, con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se compararon las variables estudiadas en los pacientes con y sin diagnóstico de HA y en los pacientes con y sin persistencia de HA, mediante la prueba de Chi cuadrado para los datos cualitativos y la t de Student para los cuantitativos. Mediante análisis multivariante por regresión logística se estudió qué variables se asociaban a la presencia y a la persistencia de HA.

 

Resultados

Se estudiaron finalmente 1.136 analíticas, cuyos datos se distribuyeron de la siguiente manera: 132 analíticas con elevación de transaminasas; 734 analíticas con parámetros de transaminasas normales; 258 analíticas en las que no se midieron las transaminasas; 12 analíticas excluidas por presentar enfermedad hepática conocida.

El porcentaje hallado de pacientes con HA fue de un 15,24% (IC 95%: 13,52-16,96%). En relación con los porcentajes de elevación de AST y ALT, se obtuvo un 6,93% (IC 95%: 5,71-8,15%) y un 14,31% (IC 95%: 12,65-15,97%), respectivamente. Por su parte, el porcentaje hallado de normalización de los valores de transaminasas en un segundo control analítico fue de un 31,81% (IC 95%: 26,21-37,4%).

La muestra definitiva fue de 282 pacientes (los 132 con HA más una submuestra de 150 obtenida aleatoriamente entre los 734 que no la presentaban). La edad media de la muestra fue de 53,5 años y un 56% eran mujeres. Los valores medios de AST y ALT fueron de 28,2 y 36,3 U/L respectivamente. El índice de masa corporal (IMC) medio de los pacientes fue de 28,4. El 50% tomaba algún fármaco hepatotóxico y el 28% consumía alcohol. Estas y otras características de la muestra se resumen en la tabla I, donde también se hace una comparación de los pacientes que presentan HA con respecto a aquellos que no la presentan. Los valores medios de AST y ALT en los pacientes con HA fue de 37,5 y 55,3 U/L respectivamente. Destaca el mayor consumo de alcohol en los pacientes con HA, 15,9 frente al 10% de consumo de alcohol en los pacientes sin HA.

La tabla II muestra el análisis multivariante utilizando como variable dependiente la existencia de HA, existiendo asociación significativa con el IMC.

La tabla III hace una comparación de las características de los pacientes con respecto a la persistencia o no persistencia de elevación de las transaminasas. Destaca la mayor proporción de pacientes con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, dislipemia) en los sujetos con persistencia de HA. El valor promedio de GGT en los pacientes con HA fue aproximadamente el doble que el de los pacientes sin persistencia de HA (80,4 frente a 42,1 U/L).

La tabla IV muestra el análisis multivariante utilizando como variable dependiente la persistencia de HA, existiendo asociación significativa con los valores de GGT.

En la figura 1 se representa la proporción de pacientes en los que se produce normalización de las transaminasas a lo largo del periodo 2006-2009, comprobando la tendencia creciente de normalización de las pruebas de función hepática a lo largo del periodo a estudio.

 

Discusión

La prevalencia hallada en nuestro estudio para la HA fue de 15,24%. Este dato está dentro de lo recogido en la bibliografía. Mientras estudios como el realizado en EE. UU. encuentran una prevalencia del 8,1% (9), otros como el publicado en Escocia obtienen un 21,7% (10) de prevalencia. Otros autores refieren que la prevalencia de HA en la población general oscila entre 4-13% (4). Estas diferencias se explican por varias razones: porque la prevalencia de HA varía de acuerdo al tipo de población estudiada y por la variabilidad existente en los diferentes laboratorios en cuanto al rango de normalidad de las transaminasas (11).

Por otro lado, la prevalencia de elevación aislada de AST y ALT fue de 6,93 y 14,31%, respectivamente, habiendo también diferencias con los estudios anteriormente citados por las mismas razones ya expuestas referentes a la prevalencia de HA. Llama la atención el hecho de que la prevalencia de aumento de ALT sea similar a la de HA, siendo, por su parte, aproximadamente el doble que la de AST (14,21 frente a 6,93). Este dato se explica principalmente por la mayor concentración de ALT en el hígado, siendo su elevación más específica de daño hepático.

Los valores medios de AST y ALT en pacientes con HA fueron de 37,5 ± 21,3 U/L y 55,3 ± 40,2 U/L, respectivamente, similares a los encontrados en otros estudios, como el de Khedmat y cols. en 2007 (12). Este dato confirma que la mayoría de las elevaciones por encima de rangos normales de las transaminasas son de carácter leve, muchas veces por debajo de 2 veces su rango normal.

Varios estudios afirman que la HA se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes y dislipemia (12). En nuestro estudio, a pesar de haber porcentajes considerables de pacientes con dichas patologías entre los que tenían HA (28,8% de hipertensos, 18,2% de diabéticos y 33,3% de pacientes con dislipemia), no se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre dichos factores y la existencia de HA o la persistencia de la misma, tras realizar un análisis multivariante controlando el resto de variables. Por su parte, hemos encontrado relación entre la elevación de la GGT y la persistencia de HA. Este hallazgo se podría explicar por la estrecha relación entre los niveles de GGT y la presencia de síndrome metabólico, como demuestran estudios previos (13), aunque también por el hecho de que la alteración de dicha enzima es un marcador de mayor daño hepático.

El consumo de alcohol está estrechamente relacionado con el daño hepático y con el desarrollo de enfermedad hepática avanzada. El porcentaje de pacientes bebedores con HA fue de un 15,9% frente a un 10% de los que no la presentaban, casi significativo a nivel bivariante (p = 0,064) aunque en el análisis multivariante no es significativo. En cuanto a la persistencia de HA el porcentaje de bebedores fue más elevado en los que persistía la alteración (25 vs. 15,6%) pero sin demostrarse asociación estadística a pesar de la conocida relación entre daño hepático y consumo de alcohol.

La toxicidad hepática por fármacos debe considerarse siempre ante una elevación de los parámetros de las transaminasas, aunque existe gran variabilidad clínica y analítica. No existen patrones consistentes de incidencia y prevalencia de los efectos adversos hepáticos de los fármacos, y la significación clínica de la hepatotoxicidad es muy variable (14). En este estudio se encontró un 44,7% de pacientes con HA que habían consumido fármacos potencialmente hepatotóxicos y, entre ellos, un 27,3% había consumido fármacos hepatotóxicos que hemos denominado principales, fundamentalmente estatinas y metrotexate. Diferencia significativa a nivel bivariante, pero que no se confirmaba al controlar otros parámetros en el análisis multivariante. Lo mismo sucedió entre el hecho de consumir estos fármacos y la persistencia de la HA.

En los últimos años, varios estudios han demostrado que valores elevados de las enzimas hepáticas se encuentran frecuentemente en personas con obesidad (15), medida mediante el IMC. Nosotros encontramos que el IMC promedio de los pacientes con HA fue de 29,8, siendo similar al obtenido en otros estudios, con niveles medios de IMC en torno a 27-30 (12). Además, en nuestro estudio observamos una asociación estadísticamente significativa a través de un análisis multivariante entre el IMC del paciente y la existencia de HA, con un incremento del 12,5% en la probabilidad de presentar HA por cada punto de incremento del IMC. Por su parte, el IMC promedio de los pacientes con persistencia de HA fue de 30,1, similar al de los pacientes con HA, no encontrándose, por tanto, asociación estadísticamente significativa entre el IMC y la persistencia de HA, tras realizar un análisis multivariante controlando el resto de variables.

En relación al género, la proporción de hombres y mujeres con HA se situó en torno al 50%, con una influencia casi significativa a nivel bivariante (p = 0,096), aunque no significativo en el análisis multivariante. Quizá debiera estudiarse en el futuro la conveniencia de ajustar el rango de normalidad de las transaminasas en función del género e IMC como sugieren algunos autores (16), aunque sean estudios poblacionales sin confirmación histológica.

La elevación por encima de parámetros normales de la GGT se ha asociado frecuentemente con el desarrollo de enfermedad hepática, por lo que estudios como el publicado en Escocia (9) recomiendan la determinación sistemática de la GGT en la petición de pruebas complementarias llevadas a cabo en Atención Primaria. El valor medio de GGT en pacientes con persistencia de HA fue de 71,1 U/L, y el porcentaje de valores elevados de GGT en estos pacientes fue del 88,4%. Por consiguiente, se ha demostrado asociación entre el aumento de GGT y la persistencia de HA, mediante análisis multivariante, encontrando un incremento del 1,1% en la probabilidad de que persista la HA por cada unidad de incremento de la GGT. Llama la atención que mientras existe esta asociación, la persistencia de HA no se asocia significativamente con un mayor incremento en las cifras de transaminasas.

Diferentes estudios han demostrado que existe un alto porcentaje de pacientes con HA en los que se normalizan los valores de transaminasas en controles analíticos posteriores (8). A pesar de esto, sólo algunos facultativos repiten las pruebas de función hepática ante el abordaje de un paciente con HA. En nuestro estudio, el porcentaje de normalización de los niveles séricos de transaminasas fue del 31,81%, similar al porcentaje publicado en los estudios anteriormente citados. Durante los 3 años posteriores (2006-2009) se constató la normalización progresiva de las transaminasas a lo largo del tiempo, como también demuestran otros estudios. Por tanto, se confirma la pertinencia de repetir los niveles de transaminasas en el abordaje de todo paciente con HA antes de iniciar estudios posteriores más caros o complejos.

En todo paciente con aumento de los niveles séricos de transaminasas, tras una anamnesis y examen físico exhaustivos, se recomienda iniciar una batería de pruebas complementarias escalonadas si persiste dicha alteración (17). No existe un consenso ni un algoritmo diagnóstico único para la realización de dichas pruebas, quedando la decisión a criterio del facultativo. En nuestro estudio, sólo se solicitó serología de hepatitis en el 50% de los casos, siendo todos ellos negativos. También es llamativo que de todos los pacientes en los que persistió la HA se realizara una ecografía abdominal sólo en el 50%, siendo aproximadamente en un tercio normal y presentando esteatosis hepática los dos tercios restantes. Llama la atención el bajo porcentaje de pruebas complementarias pertinentes que fue solicitado a los pacientes con persistencia de HA, por lo que habría que promover y divulgar la importancia de un correcto estudio del paciente con HA para poder hacer un diagnóstico precoz del posible desarrollo de enfermedad hepática y crear algoritmos de actuación unificados para un mejor abordaje de este tipo de alteraciones. De todos modos, la mayoría de las pruebas realizadas fueron normales, no llegándose a un diagnóstico definitivo diferente de la esteatosis hepática, salvo un caso de hemocromatosis y otro de porfiria hepática.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, cabe resaltar varios aspectos: uno de los más importantes es la falta de datos en algunas de las variables estudiadas, lo cual puede condicionar un sesgo de información si el hecho de presentar más patología, como una alteración inexplicable de las transaminasas, condiciona que las historias de estos pacientes estén más completas que las de los comparativamente más sanos.

Por otro lado, la ausencia de asociación entre enfermedades cardiovasculares o consumo de alcohol y la existencia de HA pueden deberse al tamaño limitado de la muestra estudiada, ya que hay estudios en la bibliografía que establecen dicha relación.

En conclusión, la prevalencia hallada en nuestro estudio de HA fue relativamente elevada (15,24%), presentándose con mayor frecuencia en obesos. Casi un tercio se normalizan en una analítica posterior. La GGT elevada se asocia a persistencia de la HA. Existe gran variabilidad en cuanto a la realización de pruebas complementarias en los pacientes con HA, y la solicitud de dichas pruebas no está protocolizada.

 

 

Dirección para correspondencia:
Ángel Comas.
Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Otero.
C/ Otero, s/n.
33012 Oviedo.
e-mail: angel.comas@sespa.princast.es

Recibido: 17-12-10.
Aceptado: 08-04-11.

 

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