CARTAS AL DIRECTOR

Úlcera rectal asociada al abuso de supositorios analgésicos

Rectal ulcer induced by suppositories

Palabras clave: Úlcera rectal. Abuso supositorios. Supositorios analgésicos. Dependencia opiáceos. Rectorragia.

Key words: Rectal ulcer. Suppositories abuse. Analgesic suppositories. Opiate addiction. Rectal bleeding.

Sr. Editor:

Es difícil diagnosticar una úlcera rectal secundaria al uso excesivo de supositorios analgésicos, dado que muchos pacientes niegan su administración. Esta patología es más frecuentemente observada en mujeres de mediana edad que sufren algún trastorno neurótico (1). Es necesario realizar un amplio diagnóstico diferencial de cara a descartar patologías más frecuentes como el cáncer colorrectal, la enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades rectales (2).

Caso clínico

Presentamos una mujer de 40 años que acudió a Urgencias por rectorragia con coágulos, de 1 día de evolución. Otros síntomas: dolor anorrectal al defecar, urgencia defecatoria y estreñimiento desde hacía un año. La rectorragia cedió espontáneamente a las 24 horas del ingreso.

Como antecedentes la paciente se autoadministraba supositorios de paracetamol-codeína (500/300 mg) por cefalea crónica.

Exploración física: normal, pero tacto rectal muy doloroso, palpando zonas induradas e irregulares en mucosa rectal, apareciendo sangre fresca en guante.

Analítica, radiografía de tórax y abdomen: normales. Colonoscopia total: pérdida del patrón vascular normal de la zona rectal, así como gran ulceración difusa de la zona con pseudopólipos aislados, extendiéndose unos 10 cm desde margen anal. Anatomía-patológica: ulceración inespecífica. Tomografía computerizada: estenosis rectal concéntrica y adenopatías perirectales. Serologías y tuberculina: negativas.

En este momento, se interrogó de nuevo a la paciente, que finalmente admitió la administración de 16 supositorios al día de paracetamol-codeína durante el último año. Entonces se diagnosticó a la paciente como rectitis/úlcera rectal secundaria a supositorios de paracetamol-codeína, además de síndrome de adicción a opiáceos que fue confirmado y seguido por Psiquiatría.

Se suspendieron los supositorios y se inició tratamiento con enemas de hidrocortisona, junto con benzodiazepinas por la adicción a opiáceos. La paciente mejoró significativamente y fue dada de alta.

Las colonoscopias realizadas al segundo (Figs. 1 y 2) y sexto mes después del alta demostraron progresiva mejoría y curación de las lesiones rectales. El tratamiento se suspendió a los 8 meses. A los 10 meses estaba completamente asintomática.

Discusión

La úlcera rectal asociada al abuso de supositorios analgésicos es una entidad poco conocida y sospechada, y se pueden encontrar muy pocos casos en la literatura. Afecta más frecuentemente a mujeres de mediana edad y generalmente se asocia a rasgos de neurosis. Muchos pacientes presentan una historia de cefalea crónica, con auto-administración crónica de supositorios. Los supositorios más frecuentemente asociados son aquellos que contienen antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol-codeína (1).

Las mujeres normalmente no reconocen el abuso de los supositorios. Cuando se sospeche su administración, se pueden determinar los metabolitos de estos fármacos en orina, aún así, hay que descartar previamente patología anorrectal (2,3).

La fisiopatología es muy poco conocida. La codeína es responsable de la adicción (1). Se desconoce el mecanismo mediante el cual el paracetamol daña la mucosa rectal (2). Además, el traumatismo local del supositorio podría contribuir al desarrollo de estenosis (4,5).

La sintomatología consiste en urgencia defecatoria, tenesmo, proctalgia, rectorragias, expulsión de moco y estreñimiento (2), y en casos severos puede provocar oclusión intestinal por estenosis rectal (3). En el 50% de casos hay lesiones cutáneas perianales.

Endoscópicamente hay inflamación difusa de la mucosa, con úlceras y lesiones pseudopolipoideas. En casos graves se puede desarrollar estenosis fibrosa o fístula intramural (3). La tomografía computerizada objetiva adelgazamiento de la pared rectal, con cambios inflamatorios en la grasa perirectal y adenopatías inespecíficas (3).

La histología suele ser inespecífica (1).

Deben descartarse enfermedades inflamatorias y granulomatosas, carcinoma anorrectal, úlcera rectal solitaria, enfermedades isquémicas y lesiones yatrogénicas (1-3).

El tratamiento siempre es abandono de supositorios y administración tópica de corticosteroides. En caso de estenosis podría ser necesaria la realización de dilataciones endoscópicas, incluso en casos graves cirugía (2,3).

La evolución es generalmente favorable en pocas semanas, quedando los pacientes asintomáticos (1,2).

Meritxell Casas¹, Cristina Gómez², Sergio Sainz², Germán Soriano² y Joaquim Balanzó^2
1Servicio de Digestivo. Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell, Barcelona.
²Servicio de Patología Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Bibliografía

1. D'Haens G, Breysem Y, Rutgeerts P, van Besien B, Geboes K, Ponette E, Vantrappen G. Proctitis and rectal stenosis induced by nonsteroidal antiinflammatory suppositories. J Clin Gastroenterol 1993;17:207-12.         [ Links ]

2. Naumann MG, Hintze R, Karaus M. Solitary rectal ulcer induced by excessive use of analgesic suppositories containing paracetamol, caffeine, and codeine. Am J Gastroenterol 1998;93:2573-6.         [ Links ]

3. Van Gossum A, Zalcman M, Adler M, Peny MO, Houben JJ, Cremer M. Anorectal stenosis in patients with prolonged use of suppositories containing paracetamol and acetylsalicylic acid. Dig Dis Sci 1993;38: 1970-7.         [ Links ]

4. Gizzi G, Villani V, Brandi G, et al. Ano-rectal lesions in patients taking suppositories containing non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Endoscopy 1990;22:146-8.         [ Links ]

5. Eckardt VF, Kanzler G, Remmele W. Anorectal ergotism: another cause of solitary rectal ulcers. Gastroenterology 1986;91:1123-7.         [ Links ]