CARTAS AL DIRECTOR

Tratamiento de acalasia con inyección de toxina botulínica guiada por ecoendoscopia en paciente con varices esofágicas

Treatment of achalasia with botulinum toxin injection guided by endoscopic ultrasonography in a patient with esophageal

Palabras clave: Acalasia de esófago. Toxina botulínica. Ecoendoscopia.

Key words: Esophageal achalasia. Botulinum toxin. Endoscopic ultrasound.

Sr. Editor:

La acalasia combina una aperistalsis del esófago junto a relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI). Se manifiesta mediante regurgitación, disfagia y pérdida de peso. Las opciones terapéuticas incluyen además de la farmacoterapia, la dilatación endoscópica, la inyección de toxina botulínica (ITB) y la miotomía quirúrgica. La presencia de varices esofágicas dificulta el tratamiento endoscópico e incrementa el riesgo de complicaciones. La ecoendoscopia permite la identificación del EEI entre las varices esofágicas proporcionando seguridad en la intervención terapéutica (1). Presentamos el caso de un paciente con varices esofágicas y acalasia en el que se realizó tratamiento con ITB guiada por ecoendoscopia.

Caso Clínico

Varón de 62 años con un cuadro de 4 meses de evolución de disfagia a sólidos y pérdida de 10 kg de peso. El paciente padecía una cirrosis hepática de origen etílico en estadio B8 de Child-Pugh. Se realizó gastroscopia encontrando dilatación y atonía del cuerpo esofágico, así como tres cordones varicosos de mediano tamaño en tercio inferior. Un tránsito baritado mostró dilatación esofágica con afilamiento distal. La manometría constató ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico. Un TC toraco-abdominal descartó la existencia de neoplasia regional. Se obtuvo 6 sobre un score de disfagia de 9 puntos (2). Con el diagnóstico de acalasia y tras valorar las diferentes opciones terapéuticas se decidió realizar ITB guiada por ecoendoscopia. Mediante ecoendoscopio Pentax EG-3830UT se localizó el EEI como área hipoecoica engrosada (7 mm) en continuidad con la capa muscular propia de la pared esofágica. En dicha zona se inyectó mediante aguja de ecoendoscopio de 22 G EchoTip Ultra (COOK Medical), un ml de toxina botulínica (20 UI) (BoTox; Inc., Irvine, Calif.) diluida a 1/5 por cuadrante evitando la inyección intravariz. No hubo complicaciones y el paciente toleró dieta sólida en 72 horas. A los 9 meses de evolución el paciente solo refiere disfagia ocasional, puntuando 1 sobre 9 en el score de disfagia.

Discusión

La ITB en el EEI es eficaz en la mejoría de los síntomas en el 90% de pacientes con acalasia. No obstante solo dos tercios de pacientes mantienen la respuesta a los 6 meses. Está particularmente indicado en pacientes no candidatos a dilatación neumática ni a miotomía quirúrgica. Por otra parte el tratamiento de la acalasia en pacientes con varices esofágicas ve incrementado el riesgo de complicaciones por la posibilidad de rotura de varices o la coagulopatía subyacente. Esta coincidencia diagnóstica es muy poco frecuente. Hemos encontrado seis casos publicados de los que tan solo a tres se les realizó tratamiento, que fue quirúrgico en dos de ellos (3,4). Un tercer paciente se trató con ITB y tras el fracaso de la misma se realizó TIPS para descompresión portal previo a dilatación neumática (5). La ITB en el EEI guiada por ecoendoscopia fue descrita por Hoffman en 1997. En nuestro paciente permitió tanto la localización del EEI como la evitación de la circulación colateral. El caso que presentamos sugiere por tanto, que coexistiendo acalasia y varices esofágicas, la ITB mediante ecoendoscopia puede considerarse una opción terapéutica segura y eficaz.

Marta Lozano Lanagrán, Isabel Lavín Castejón y Guillermo Alcaín Martínez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Bibliografía

1. Hoffman BJ, Knapple WL, Bhutani MS, Verne GN, Hawes RH. Treatment of achalasia by injection of botulinum toxin under endoscopic ultrasound guidance. Gastrointest Endosc 1997;48:77-9.         [ Links ]

2. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kallo AN. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995;332:774-8.         [ Links ]

3. Gelfand M. Dilatation of the oesophagus associated with oesophageal varices in portal hypertension. Central African J Med 1965;11:229-32.         [ Links ]

4. Kraft AR, Frank HA, Glotzer DJ. Achalasia of the esophagus complicated by varices and massive hemorrhage. N Engl J Med 1973;288:405-6.         [ Links ]

5. Pinillos H, Legnani P, Schiano T. Achalasia in a patient with gastroesophageal varices: problematic treatment decisions. Dig Dis SCI 2006;51(1):31-3.         [ Links ]