TRABAJOS ORIGINALES

 

Cromoendoscopia con rojo fenol en el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori

Chromoendoscopy with red phenol in the diagnosis of Helicobacter pylori infection

 

 

Héctor Rubén Hernández Garcés¹, Víctor V. Castellanos González¹, Licet González Fabián², Mirtha Infante Velázquez³, Kevin Peña¹ y Yudit Andrain Sierra¹

¹Servicio de Endoscopia Digestiva.
²Servicio de Anatomía Patológica. Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba.
³Servicio de Gastroenterología. Hospital "Luís Díaz Soto". La Habana, Cuba

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Se realizó un estudio analítico de validación de prueba diagnóstica a pacientes adultos de ambos sexos, en el Instituto de Gastroenterología de La Habana. Cuba, a los cuales se les realizó cromoendoscopia con rojo fenol al 0,1% sobre la mucosa gástrica para la detección de infección por Helicobacter pylori, entre noviembre de 2008 y diciembre de 2010. La tinción con rojo fenol al 0,1% se encuentra dentro de las pruebas invasivas para la detección de la infección por H. pylori y de las llamadas técnicas reactivas. La sensibilidad de la tinción con rojo fenol en el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en los pacientes estudiados fue del 72,6%. IC 95% (64,9 a 79,2%) y la especificidad del 75,5%. IC 95% (61,9 a 85.4%). El valor predictivo positivo fue del 89,8%. IC 95% (83,1 a 94,1%) y el valor predictivo negativo del 48,1%. IC 95% (37,3 a 59,0%). La proporción de falsos positivos fue de 24,5%. IC 95% (14,6 a 38,1%) y la proporción de falsos negativos de 27,4%. IC 95% (20,8 a 35,1%). La exactitud diagnóstica de la tinción en los pacientes estudiados fue del 73,3%. IC 95% (66,7 a 79.0%). La odds ratio diagnóstica fue de 8,17 IC 95% (3,88 a 17,23), el índice J de Youden de 0,5 y el índice de Kappa de 0,40 IC 95% (0,27 a 0,54). La tinción con rojo fenol al 0,1% resultó un método útil en el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en la mucosa gástrica, aplicable en nuestro medio al contar además con múltiples ventajas (localización topográfica, evita contaminación y lectura rápida e inmediata).

Palabras clave: Rojo fenol. Cromoendoscopia. Helicobacter pylori.

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ABSTRACT

An analytic study to validate a diagnostic test was carried out at the Institute of Gastroenterology in Havana, Cuba in adult patients of both sexes in whom chromoendoscopy was carried out with red phenol at 0.1% over the gastric mucosa for the detection of Helicobacter pylori infection between November 2008 and December 2010. The staining with red phenol at 0.1% is included in the invasive tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection and of the reactive techniques. The sensibility of red phenol dye in the diagnosis of Helicobacter pylori infection in the patients studied was of 72.6% with a confidence interval (C.I.) of 95% (64.9 to 79.2%) and a specificity of 75.5% C.I. 95% (61.9 to 85.4%). The positive predictive value was of 89.8% C.I. 95% (83.1 to 94.1%) and the negative predictive value of 48.1% C.I. 95% (37.3 to 59.0%). The proportion of false positives was of 24.5% C.I. 95% (14.6 to 38.1%) and the proportion of false negatives was of 27.4% C.I. 95% (20.8 to 35.1%). The diagnostic accuracy of the dye on the patients studied was 73.3% C.I. 95% (66.7 to 79.0%). The diagnostic odds ratio was 8.17 C.I. 95% (3.88 to 17.23), the J Youden ratio of 0.5 and the Kappa coefficient of 0.40 C.I. 95% (0.27 to 0.54). The staining dye with red phenol at 0.1% resulted in a useful method in the diagnosis of Helicobacter pylori infection in the gastric mucosa,it can be applied in our environment and has multiple advantages (topographic localization, avoids contamination and fast and immediate reading).

Key words: Red phenol. Chromoendoscopy. Helicobacter pylori.

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Introducción

Para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori (H. pylori), se dispone de pruebas invasivas, dependientes de la toma de biopsia de la mucosa gástrica, obtenida en el transcurso de una endoscopia digestiva superior, como el estudio histológico, el cultivo, las pruebas moleculares y el test rápido de la ureasa, y de pruebas no invasivas que no precisan intubación endoscópica, como la serología, el test de aliento con urea marcada, o la detección de antígenos fecales (1-3).

El test rápido de la ureasa es un método sencillo, rápido y coste-efectivo en la detección de H. pylori. Se basa en las propiedades de la enzima ureasa que contiene en altas cantidades la bacteria y que permite metabolizar la urea y transformarla en amonio (3-5).

La tinción del tracto gastrointestinal ha recibido poca atención por parte de los investigadores occidentales a pesar de su amplio uso en otras partes del mundo. Sin embargo, el interés por esta técnica ha crecido mucho en los últimos años gracias a que son sencillas, baratas, rápidas, y prácticamente exentas de efectos adversos. Además, de las nuevas aplicaciones de la cromoendoscopia en el diagnóstico y seguimiento de variadas patologías que incrementan su utilidad en la práctica endoscópica rutinaria (6-8).

Una prometedora utilidad clínica del rojo fenol es la detección endoscópica de la infección por H. pylori en el estómago, al menos como técnica complementaria a las ya existentes. La ureasa bacteriana produce la hidrólisis de la urea a amoniaco y dióxido de carbono, lo que provocaría un aumento del pH y el viraje del indicador a rojo en las zonas de infección. El rojo fenol, vira de amarillo a rojo a pH básico, en las zonas infectadas.

Por su característica reactiva, y no absortiva, se elimina rápidamente del organismo por la vía digestiva, sin reporte alguno de toxicidad (9,10).

En la actualidad reviste gran importancia la validación de métodos, procesos, etc., que permitan mayor confiabilidad en los resultados, y demuestren la aptitud para el uso que se destina, todo lo anterior nos motivó a realizar la siguiente investigación, con el objetivo de conocer el valor de la cromoendoscopía con rojo fenol al 0,1% combinado con el test de ureasa en el diagnóstico de la infección por H. pylori en la mucosa gástrica.

 

Material y método

Se realizó un estudio analítico de validación de prueba diagnóstica a todos los pacientes mayores de 18 años de edad de ambos sexos, que acudieron al departamento de endoscopia digestiva del Instituto de Gastroenterología (I.G.E.) en La Habana (Cuba), con indicación de endoscopia digestiva superior diagnóstica por diferentes motivos, a los cuales se les realizó la técnica de cromoendoscopia con rojo fenol al 0,1% sobre la mucosa gástrica para la detección de infección por Helicobacter pylori, en el período comprendido entre noviembre de 2008 a diciembre de 2010.

La muestra quedó constituida por 195 pacientes, con una proporción positiva estimada de 80, error máximo aceptable de 0,08 e intervalo de confianza de 95%.

Todos los pacientes seleccionados para este estudio cumplieron los criterios que se exponen a continuación.

Criterios de inclusión

- Pacientes mayores de 18 años.

- Pacientes de ambos sexos, que acudieron al departamento de endoscopia digestiva del IGE, con indicación de endoscopia digestiva superior diagnóstica.

- Pacientes con voluntariedad y conformidad para la realización del estudio.

Criterios de exclusión

- Pacientes menores de 18 años.

- Pacientes con antecedentes de alergia al rojo fenol.

- Pacientes que no deseen participar en el estudio.

- Pacientes que recibieron tratamiento antisecretor hasta 6 meses antes del estudio endoscópico.

- Pacientes que recibieron tratamiento erradicador de la infección por H. pylori hasta 6 meses antes del estudio.

- Pacientes operados de estómago.

Criterio de salida

-Muestra del material de biopsia gástrica insuficiente o no útil para diagnóstico histológico.

Consideraciones éticas

El estudio está justificado desde el punto de vista ético conforme a los principios de la declaración de Helsinki y sin conflicto de intereses. Previo al estudio endoscópico se le solicitó el consentimiento informado por escrito al paciente para la realización de la investigación, y la aprobación del consejo científico de la institución, sin conflictos de intereses.

Procedimiento

A todos los pacientes se les realizó endoscopia digestiva superior, por un mismo endoscopista, utilizando un equipo GIF Olympus EVIS LUCERA 260 de visión frontal. Una vez realizado el diagnóstico endoscópico se procedió a la realización de la tinción cromoendoscópica, utilizando un catéter tipo spray (Olympus PW 5L-1) instilándose 20 ml de rojo fenol al 0,1%, sobre la mucosa de toda la cavidad gástrica de forma homogénea, se esperó un minuto para visualizar la reacción de la mucosa ante la aplicación del colorante. Posteriormente se tomó una muestra de la mucosa gástrica, utilizando una pinza de biopsia estándar, (Olympus FB-25K-1) a través del canal de instrumentación del endoscopio en las zonas donde hubo reacción del colorante, color rojo (tinción positiva), para estudio histológico (gold standard), con el fin de identificar la presencia o no de infección por H. pylori. En los pacientes donde no hubo tinción reactiva del colorante, color amarillo (tinción negativa), se tomó muestra de biopsia de la mucosa gástrica en las zonas de mayor frecuencia de colonización por H. pylori (incisura angularis, región prepilórica y cuerpo gástrico), para estudio histológico con el objetivo de detectar la presencia o no de infección por H. pylori (Fig. 1). Las muestras se colocaron en un frasco con formol, el cual se rotuló con los datos del paciente, fecha y tipo de muestra, posteriormente se envió al departamento de anatomía patológica, para su estudio histológico, sin previo conocimiento del resultado del estudio cromoendoscópico por el patólogo de la institución, utilizándose tinciones de hematoxilina-eosina y Giemsa.

Variables del estudio

Edad: Se consideró según años cumplidos. Distribución de los pacientes en grupos de edades:

- De 18 a 30 años.

- De 31 a 40 años.

- De 41 a 50 años.

- De 51 y 60 años.

- Mayores de 60 años.

Sexo: Según sexo biológico.

- Femenino.

- Masculino.

Diagnóstico cromoendoscópico

Se establecieron los siguientes criterios de tinción para el reactivo en validación (rojo fenol al 0,1%):

- Tinción reactiva positiva: mucosa que adquiere una coloración roja al ponerse en contacto con el colorante.

- Tinción reactiva negativa: la mucosa se torna amarilla al ponerse en contacto con el colorante.

Diagnóstico histológico

El diagnostico histológico de la mucosa gástrica se limitó a la descripción morfológica de la presencia o no de infección por H. pylori, según el Sistema Sydney de una de sus variables medibles (densidad de infección por H. pylori).

Se relacionaron el diagnóstico cromoendoscópico con el diagnóstico histológico.

Análisis estadístico

Se confeccionó una base de datos automatizada en el sistema Excel 2007. El sexo y la edad se analizaron de manera general e independiente atendiendo a totales y porcientos. Se determinaron los indicadores de evaluación de una prueba diagnóstica comparando el test de prueba (tinción con rojo fenol) con la regla de oro (diagnóstico histológico). Se determinaron los indicadores: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, proporción de falsos positivos, proporción de falsos negativos, exactitud diagnostica, odds radio diagnóstica, indice J de Youden, cociente de probabilidad o razón de verosimilitud, probabilidad pre-prueba.

La concordancia entre las pruebas (rojo fenol e histología) se evaluó con el índice de Kappa, con la siguiente interpretación variando de -1 a 1. Los datos se procesaron utilizando una computadora Pentium IV y el programa Epinfo 6.0.

 

Resultados

Como se puede apreciar en la figura 2, del total de pacientes estudiados, en 146 pacientes (75,0%) se demostró la presencia de infección por H. pylori mediante estudio histológico.

Al observar la distribución de pacientes con H. pylori positivo confirmado mediante estudio histológico según grupo de edades y sexo (Fig. 3), pudimos observar que el mayor número de casos se encontraban en el grupo de edades de más de 60 años para el sexo femenino y entre los 41 a 50 años para el sexo masculino (26,7%).

En la tabla I se muestra el análisis estadístico de la relación entre el diagnóstico cromoendoscópico con rojo fenol al 0,1% y el diagnóstico histológico. De 118 pacientes con tinción endoscópica positiva, en 106 se confirmó la presencia de infección por H. pylori mediante estudio histológico. De 77 pacientes con tinción endoscópica negativa, el diagnóstico histológico resultó negativo de infección por H. pylori en 37 pacientes. De acuerdo a estos resultados la sensibilidad de la tinción con rojo fenol en el diagnóstico de la infección por H. pylori en la mucosa gástrica en los pacientes estudiados fue del 72,6%; IC 95% (64,9 a 79,2%) y la especificidad del 75,5%; IC 95% (61,9 a 85,4%).

 

El valor predictivo positivo de la prueba fue del 89.8%; IC 95% (83.1 a 94.1%) y el valor predictivo negativo del 48,1%; IC 95% (37,3 a 59,0%). La proporción de falsos positivos fue de 24,5%; IC 95% (14,6 a 38,1%) y la proporción de falsos negativos de 27,4%; IC 95% (20,8 a 35,1%). La exactitud diagnóstica de la tinción con rojo fenol en los pacientes estudiados fue del 73,3%; IC 95% (66,7 a 79,0%).

La odds ratio diagnóstica que tiene la ventaja de reunir en un único indicador la exactitud de la prueba fue de 8,17 IC 95% (3,88 a 17,23). El índice J de Youden el cual mientras más se aproxime a 1, mayor es la calidad del resultado obtenido, en nuestro estudio fue de 0,5. Finalmente el índice de Kappa (Tabla II) fue de 0,40 IC 95% (0,27 a 0,54).

 

Discusión

Helicobacter pylori es una bacteria que infecta la mucosa gástrica de más del 50 de la población mundial y ha sido reconocida como el factor etiológico más importante en el desarrollo de diversas afecciones gástricas como gastritis, úlcera gastroduodenal, cáncer gástrico y linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (linfoma MALT). Por el potencial patogénico de esta bacteria, resulta necesario contar con métodos eficaces para su detección (11-13).

La infección por H. pylori está ampliamente diseminada, y su prevalencia a nivel mundial es de 30 a 50, presentando variaciones en todo el planeta, lo que en gran medida depende del estándar global de vida de cada región. En los países desarrollados, la infección por este agente patógeno es poco frecuente en niños, pero aumenta gradualmente en función de la edad, sin embargo, en los países en vías de desarrollo, la mayor parte de sus habitantes se encuentran infectados, independientemente de la edad, llegando esta infestación a valores cercanos al 70% (14,15).

Dos estudios realizados en Cuba, en el Instituto de Gastroenterología y en el hospital "Faustino Pérez" de Matanzas, con series de más de 200 pacientes, reportan una prevalencia de infección por H. pylori de 80 y 78% respectivamente (16,17).

Los resultados obtenidos durante nuestro estudio están en correspondencia con lo reportado en la literatura, debido que el 75% de los pacientes evaluados tuvieron confirmación histológica de infección por H. pylori.

Los pacientes mayores de 60 años de edad poseen mayor frecuencia de gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal por lo tanto la densidad de H. pylori disminuye de forma significativa en el ámbito de estas patologías (15,18,19).

En el año 2009 de un total de 2.783 endoscopias digestivas del tracto digestivo superior, realizadas en el Instituto de Gastroenterología de Cuba, 810 correspondieron a pacientes mayores de 60 años, a pesar de este predominio, en nuestra investigación la mayor proporción de casos con H. pylori positivo mediante estudio histológico, se encontraban en el rango de edad entre 41-50 años.

Se ha descrito que la infección por H. pylori es cosmopolita y afecta a ambos sexos por igual. González-Carvajal y otros investigadores plantean que el sexo no parece ser una cuestión importante en relación con la prevalencia de la infección en nuestro país (16,17,20).

Al término del estudio observamos un predominio de infección por H. pylori en el sexo femenino, no obstante, consideramos que esta diferencia se debe a la forma de selección casuística de los pacientes y a que el sexo femenino es el que concurre con mayor frecuencia a nuestro departamento de endoscopia digestiva. En el año 2009 de un total de 2.783 endoscopias digestivas superiores realizadas, 1.571 pacientes fueron del sexo femenino (56,4%).

Las técnicas de cromoendoscopia se han postulado como alternativas para disminuir los errores diagnósticos, según la Sociedad Japonesa en su reciente revisión y consenso (2009-2010), se establecieron niveles de sensibilidad y especificidad para los diferentes métodos diagnósticos de la infección por H. pylori, los cuales deben ser aplicados por los servicios de endoscopia de forma individualizada, de acuerdo a las condiciones socio-económicas, y patologías más frecuentes (21,22).

El test rápido de la ureasa se postula con buena sensibilidad y especificidad, 83 y 74.3% respectivamente. Otros autores como Malfertheiner y colaboradores, o en el contexto del consenso de Maastrischt III (2007) reportan resultados superiores, lo que lo ubica muy cercano al "gold standard" el estudio histológico, en cualquiera de sus variantes, (sensibilidad de 90-93% y especificidad de 95-99%) (23,24).

Por su sencillez, rapidez y bajo costo, se considera, el test rápido de la ureasa, como la técnica de elección para el diagnóstico inicial de la infección por H. pylori en aquellos pacientes que se someten a endoscopia (25).

Los estudios de costo de la aplicación del rojo fenol sobre la mucosa gástrica, no difieren respecto al test de ureasa y tiene como ventaja que permite topografiar la mucosa para la toma de muestra dirigida, evita los falsos positivos y/o negativos relacionados con la contaminación por manipulación de la muestra, temperatura, conservación y lectura de la misma (26-29).

La sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del rojo fenol al 0,1%, en nuestro estudio fue superior al 70,0% Esto nos permite afirmar, que este método es útil para detectar la presencia de infección por H. pylori sobre la mucosa gástrica. Al calcular la odds ratio diagnóstica se pudo demostrar la utilidad de la prueba. Los pacientes con falsos negativos, tenían una baja densidad de infección por H. pylori en la mucosa gástrica y en los hallazgos endoscópicos predominó la gastritis eritematosa-erosiva. La mayor proporción de pacientes con úlcera gastroduodenal o duodenitis erosiva la tinción con rojo fenol fue positiva, corroborándose con el estudio histológico.

El índice J de Youden tuvo un valor intermedio y al valorar el grado de concordancia entre las dos pruebas diagnósticas (índice de Kappa), en nuestra investigación la prueba obtuvo un valor moderado en el diagnóstico de la infección por H. pylori. Al tener un solo observador no se pudo calcular el grado de concordancia inter-observador, pero consideramos que no constituye un sesgo de la prueba en validación, porque solo se valoró el cambio de color de amarillo a rojo, lo cual es inconfundible y sencillo de analizar.

En un estudio realizado por el Dr. Juan Manuel Ahumada y colaboradores, en México, con 160 pacientes, correlacionaron la tinción con rojo fenol y la histología, obteniendo valores de sensibilidad de 91,0%, especificidad de 89,0% e índice de Kappa de 0,73. Cho y colaboradores, en Corea, presentan resultados muy similares (sensibilidad de 95%, especificidad de 93% e índice de Kappa de 0,80), en esta investigación se correlacionó el rojo fenol con la prueba de aliento espirado con C¹³, incluyendo 200 pacientes. Por último un estudio japonés llevado a cabo por Mitsuhashi y Mitomi, correlacionando la tinción con rojo fenol y el cultivo, con la variante de su uso en pacientes operados de estómago (178 pacientes), la sensibilidad y especificidad fue de 81,0 y 79,0% respectivamente, con un índice de Kappa de 0,59 (10,30).

En nuestro trabajo de investigación, la tinción con rojo fenol al 0,1% resultó un método útil en el diagnóstico de la infección por H. pylori en la mucosa gástrica y aplicable en nuestro medio, al contar además con múltiples ventajas (localización topográfica, evita contaminación, lectura rápida e inmediata, etc.), pudiendo emplearse en pacientes con contraindicaciones para la toma de biopsia (trastornos de la coagulación).

 

 

Dirección para correspondencia:
Héctor R. Hernández Garcés.
La Habana, Cuba.
e-mail: hhgarces@infomed.sld.cu

Recibido: 11-05-11.
Aceptado: 14-07-11.

 

 

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