TRABAJOS ORIGINALES

 

Efecto de la aplicación de un modelo de asistencia continuada centrada en el paciente con enfermedad inflamatoria intestinal en la actividad hospitalaria

Effect upon hospital activity of the application of a continued care model centered on patients with inflammatory bowel disease

 

 

Francesc Casellas Jordá, Natalia Borruel Sainz, Antonio Torrejón Herrera e Isabel Castells

Unitat d'Atenció Crohn-Colitis (UACC). Hospital Universitari Vall d'Hebron. CIBERehd. Barcelona

Este estudio ha sido financiado parcialmente por becas de la Generalitat de Catalunya (RE: 2001SGR00389) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd, Spain).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: desde 1999 está en funcionamiento la Unidad de Atención Crohn-Colitis (UACC) para la atención integral a los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU). La UACC sigue un método de trabajo basado en la atención personalizada, continuada, no presencial, de acceso abierto y centrada en el paciente. Desde su implantación, la UACC se ha relacionado con un aumento en el número de usuarios y de actividades. Se desconoce, sin embargo, la repercusión que tiene el funcionamiento UACC sobre la hospitalización de los pacientes.
Objetivos: determinar la actividad hospitalaria relacionada con la EC y la CU y su relación con la actividad desarrollada en la UACC.
Métodos: revisión de la actividad desarrollada en la UACC desde enero de 1999 a diciembre de 2008, y de los ingresos hospitalarios y estancias medias hospitalarias por EC y CU en el mismo período.
Resultados: el número de usuarios y de actividades prestadas en la UACC, ha aumentado de forma progresiva. Dicho incremento contrasta con el número anual de ingresos hospitalarios, que ha permanecido estacionario en 200-300 ingresos/año. En consecuencia, la ratio pacientes hospitalizados/pacientes registrados en la UACC ha disminuido de 0,36 a 0,14. La estancia media hospitalaria también se ha reducido, de 11 días a 8 días al final del periodo de observación.
Conclusiones: el modelo UACC permite una gestión más eficaz de atención a los pacientes con EII ya que consigue atender las necesidades de más pacientes, sin aumentar el número de ingresos y acortando las estancias hospitalarias.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Atención continuada. Unidad de atención integral. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Ingreso hospitalario. Estancias hospitalarias.

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ABSTRACT

Background: since 1999, the Crohn-Colitis Care Unit (UACC) has been dedicated to the integral management of patients with Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC). The working methodology of the UACC is based on personalized, continued, non-physical presence, open access and patient-centered care. From its creation, the UACC has experienced an increase in the number of its users and outpatient services. However, the impact of the activity of the UACC upon patient hospitalization is not known.
Objectives: to determine the hospital activity related to CD and UC, and correlate it to the activity of the UACC.
Methods: a retrospective evaluation was made of the physical presence and non-presence activities of the UACC from January 1999 to December 2008, and of the hospital admissions and mean durations of stay due to CD and UC during that same time period.
Results: the number of attended patients and of presence and non-presence activities of the UACC has gradually increased. This increase contrasts with the number of annual hospital admissions, which has remained stable during the study period, with 200-300 admissions/year. Consequently, the hospitalized patients / UACC registered patients ratio has decreased from 0.36 at the start of the study period to 0.14 at the end. The median hospital stay has also decreased, from 11 days at the start of the study period to 8 days at the end.
Conclusions: the UACC allows effective management of IBD patient care, since it is able to attend the needs of more patients without increasing the number of admissions, and shortening the duration of hospital stay.

Key words: Inflammatory bowel disease. Continued care. IBD unit. Ulcerative colitis. Crohn's disease. Hospital admissions.

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Introducción

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un término que comprende dos enfermedades inflamatorias crónicas de causa desconocida, la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). La EII tiene gran relevancia médica y social por diversos motivos. Por un lado es una enfermedad cada vez más frecuente que, en nuestro medio, ha pasado de una incidencia anual por cien mil habitantes de 1.9 a 8.0 para la EC y de 3.8 a 9.5 para la CU (1-3). Afecta, sobre todo, a personas jóvenes en plena edad productiva y reproductiva; que se ven afectados por una enfermedad crónica con síntomas tanto digestivos como extradigestivos, que aparecen de forma recurrente en forma de brotes que se pueden acompañar de distintas complicaciones. Además, los pacientes deben seguir un tratamiento continuado y complejo, con potenciales efectos adversos graves, y que a pesar de ello pueden requerir intervenciones quirúrgicas resectivas con consecuencias a largo plazo como las derivadas de la necesidad de ostomías. Todos estos motivos justifican que el manejo de los pacientes con EII sea complejo, requiera una atención transversalizada con la interrelación de diferentes especialidades, deba realizarse de forma continuada y centrada en las necesidades de cada paciente.

La puesta en marcha de unidades especializadas consigue mejorar la atención sanitaria a los pacientes con EII, que se pone de manifiesto con mejoras en la calidad de vida, adhesión al tratamiento, satisfacción y un descenso en los ingresos hospitalarios y el uso de corticosteroides (4).

En 1999 se inauguró la Unidad d'Atenció Crohn-Colitis (UACC) del Hospital Universitari Vall d'Hebron, como un servicio para la promoción de la salud de los pacientes con EII. La UACC está constituida por un equipo de profesionales sanitarios, médicos y no médicos, expertos en el campo de la EII que presta una atención integral a las demandas de los pacientes. La actividad de la UACC se basa en una atención personalizada, continuada, multidisciplinaria, no presencial, de acceso abierto y centrada en el paciente. Para ello la UACC está dotada de un espacio físico específico, una línea telefónica abierta atendida por profesionales con formación en EII, un registro informatizado de actividad específico y una página web (http://www.ua-cc.org) que contiene un conjunto de servicios interactivos que permiten al usuario resolver de una forma guiada y tutorizada la necesidad de información. Por tanto, el modelo UACC no es una consulta monográfica sino un centro de coordinación de recursos, donde se reciben las demandas, principalmente por vía telefónica, y desde donde se establece un circuito de resoluciones de tipo inmediato (como la respuesta telefónica) o de tipo programado mediante citaciones para participar en proyectos de educación para la salud o visita médica a demanda (5). Con la puesta en marcha de este servicio se intentaron suplir las deficiencias que se habían detectado según opinión de los propios pacientes, como la información insuficiente, la falta de atención al entorno del paciente y la deficiente accesibilidad y agilidad de los recursos sanitarios utilizados (6).

Un análisis de la actividad desarrollada en la UACC en los primeros años de funcionamiento ha puesto de manifiesto un incremento progresivo en la actividad, tanto la presencial como la no presencial y la de la página web, en paralelo con un incremento del número de pacientes registrados en el registro informatizado (7). Preguntados los usuarios sobre su satisfacción con el funcionamiento de la UACC, mediante la aplicación de escalas visuales analógicas diseñadas a tal fin, expresaron un alto grado de satisfacción de 9 sobre una escala de 10 puntos, en aspectos como continuidad asistencial, comodidad, accesibilidad, cortesía o competencia profesional (8). La disponibilidad de un recurso asistencial especializado, continuado y centrado en los pacientes con EII, como el modelo UACC, mejora la asistencia y la satisfacción de los usuarios, pero un aspecto relevante como si se acompaña de una sobrecarga de los recursos hospitalarios no ha sido aún establecido. La hipótesis es que una gestión eficiente de la UACC permitiría atender las necesidades de un mayor número de usuarios sin sobrecargar la actividad hospitalaria. Por este motivo, el objetivo principal del presente trabajo ha sido establecer cómo ha progresado el uso de los recursos hospitalarios, número de ingresos hospitalarios y su duración, desde la puesta en marcha de la UACC.

 

Métodos

Estudio observacional y retrospectivo de análisis comparativo de la actividad desarrollada en la UACC y del número de ingresos hospitalarios y su estancia media, generados por los pacientes con EC y CU.

El Área General del Hospital Universitari Vall d'Hebron, según datos de 2008, consta de 743 camas para hospitalización de las especialidades médicas y quirúrgicas, con exclusión del área de Traumatología-Rehabilitación y Maternoinfantil. Este número de camas ha permanecido estable durante los años del estudio. El Hospital presta servicios a una población de 453.196 habitantes de Barcelona (51% de las altas hospitalarias corresponden al área de referencia), del resto de Catalunya (45% de las altas hospitalarias) y España (2% de las altas).

Procedimiento

Para determinar la actividad de la UACC, el número anual de ingresos hospitalarios y la duración en días de los ingresos hospitalarios, se han revisado los datos de los registros de la base de datos de actividad propia de la UACC, y de las admisiones médicas y quirúrgicas en el Hospital Universitari Vall d'Hebron durante el periodo 1-enero-1999 a 31-diciembre-2008. Para el análisis de los datos hospitalarios, se han incluido todos los pacientes ingresados con códigos de clasificación de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) de EC o CU (tanto en los diagnósticos principal como secundarios e independientemente de localización) independientemente del servicio en el que hayan estado ingresados. Para el cálculo del número de actividades en la UACC, no se han incluido las visitas de consultas externas ni las interconsultas hospitalarias.

Análisis estadístico

De acuerdo con el test de Kolmogorov-Smirnov, algunas variables tenían una distribución no normal. Por ello, las variables se describen con el valor absoluto o en medianas. El análisis estadístico para determinar la significación de las diferencias entre variables se ha realizado mediante el análisis de la varianza y el test de Dunn.

 

Resultados

Usuarios registrados en la UACC

El número de usuarios registrados en la UACC ha ido creciendo progresivamente cada año, hasta alcanzar los 1.784 usuarios al final del periodo de inclusión (Fig. 1). Se han incluido 849 pacientes con enfermedad de Crohn y 893 con colitis ulcerosa (correspondiendo los restantes a enfermedad indeterminada), de los que 880 eran hombres y 904 mujeres. La mayoría de pacientes son jóvenes, con sólo 380 (21%) de edad superior a los 50 años.

 

Actividad asistencial en la UACC y hospitalizaciones

La actividad asistencial, tanto presencial como no presencial, ha ido aumentando cada año durante los 10 primeros años de funcionamiento de la UACC. El incremento en la actividad ha sido más marcado en los últimos cuatro años, tal como se refleja en la figura 2. En contraste, el número anual de ingresos hospitalarios ha permanecido estable, con valores oscilando entre 170 y 329 al año. Como consecuencia del incremento de la actividad asistencial en la UACC, la pendiente de la curva de las actividades acumuladas es más acentuada para la actividad en la UACC que para el número de pacientes ingresados. De forma adicional, la pendiente de dicha curva es más marcada para la actividad no presencial que para la presencial en la UACC (Fig. 3).

El progresivo incremento de la actividad asistencial en la UACC no se ha acompañado de un incremento en la actividad hospitalaria, hecho que se ve confirmado por un descenso progresivo y marcado en la ratio entre la cifra anual de ingresos hospitalarios y de pacientes registrados en la UACC (Fig. 4).

Otro aspecto que se ha valorado en cuanto al efecto de la UACC en la actividad hospitalaria es la duración de las estancias hospitalarias. En la figura 5 se refleja la evolución de la duración de los ingresos hospitalarios en días, donde puede observarse cómo esta se ha reducido de una mediana de 11 al inicio a 8 al final del periodo de seguimiento. El cambio entre los valores obtenidos el primer año de funcionamiento de la UACC con el periodo final de seguimiento consigue diferencias estadísticamente significativas según el test de comparación de Dunn (p < 0,05).

 

Discusión

La EII es una enfermedad cada vez más frecuente en los países industrializados occidentales (9) lo que, junto a su repercusión clínica y complejidad terapéutica, motiva un elevado coste personal y social. Uno de los principales factores implicados en el coste y consumo de recursos por la EII se relaciona con los ingresos hospitalarios (10). Un aspecto añadido es que, a pesar de las mejoras que han ido apareciendo en el tratamiento médico de la EII, la tasa de hospitalización por habitantes debida a la EII sigue aumentando (11-14). Es por este motivo que hemos considerado de gran interés determinar como influencia la aplicación del modelo asistencial UACC centrado en el paciente, continuado, multidisciplinario, de acceso abierto y no presencial, basado en la atención telefónica especializada, en los ingresos hospitalarios.

Para mejorar la asistencia a los pacientes con EII, y en consonancia con la actual corriente biopsicosocial de la práctica asistencial de las enfermedades crónicas, se han diseñado unidades o servicios que prestan una atención específicamente centrada en el paciente. La incorporación de programas formativos con planes personalizados de "self-management" y seguimiento con acceso telefónico y citaciones a demanda ha demostrado que no modifica significativamente el curso de la enfermedad o la calidad de vida de los pacientes, pero estos lo consideran más cómodo y lo prefieren al sistema de seguimiento programado convencional (15). El seguimiento centrado en el paciente con acceso telefónico abierto ha mostrado que, durante un año, los pacientes se consideran más seguros para afrontar la enfermedad y acuden menos al hospital (16). Se ha analizado si la implementación de este tipo de asistencia centrada en el paciente encarece o no los costes mediante análisis de coste efectividad y estimación de los años ganados ajustados por calidad (QALYs). Un estudio (17) ha puesto de manifiesto que durante el primer año del funcionamiento del programa "self-managment", se produce un ahorro de 148 libras esterlinas por paciente. Existe, sin embargo, escasa información relativa a los resultados de este tipo de modelo asistencial a más largo plazo.

Se ha analizado de forma retrospectiva la progresión del número de ingresos hospitalarios desde el inicio del funcionamiento de la UACC. Se han contemplado todos los ingresos, tanto médicos como quirúrgicos. Los resultados del presente estudio demuestran que desde el inicio del funcionamiento de la UACC el número de ingresos hospitalarios se ha mantenido estable. Este resultado contrasta con el incremento en la actividad asistencial, tanto de presencia física en la UACC como a distancia vía telefónica, por lo que la ratio entre el número de pacientes ingresados en el hospital y el número de pacientes registrados en la UACC ha disminuido de forma notable y progresiva. La influencia de otros factores, como cambios en el criterio de ingreso hospitalario o el efecto de ciertos fármacos de reciente implantación (18) no puede ser establecida en el presente estudio. Sin embargo, consideramos que el manejo más eficaz de los pacientes en el Servicio de Urgencias desde la UACC y el hecho de que esta garantice un seguimiento cercano y especializado, permitiendo incluso el uso de fármacos de segunda línea, hace innecesarios ingresos hospitalarios que de otro modo hubieran sido inevitables.

Resultados parecidos se han obtenido en la duración de los ingresos hospitalarios. En los primeros 7 años de observación se aprecia un acortamiento progresivo en la duración de las estancias, que se estabiliza en los últimos 3 años. En consecuencia, la duración de los ingresos hospitalarios se ha reducido de forma estadísticamente significativa. La influencia de la UACC en el acortamiento de las estancias puede estar en relación con el hecho de poder dar de alta a los pacientes de forma más precoz al tener un seguimiento más ágil de forma ambulatoria. Por el propio carácter retrospectivo del estudio, no se puede excluir la influencia de otros factores, como por ejemplo la mejor gestión de los recursos hospitalarios, etc. Por ello, no se ha podido determinar la influencia de otros factores como la actualización en los últimos años de protocolos de diagnóstico y tratamiento, el advenimiento de nuevos tratamientos biológicos, o a una reducción en los tiempos de demora para hacer exploraciones complementarias como endoscopia o radiología. En concreto, los 10 años de funcionamiento de la UACC han coincidido con la introducción de los tratamientos biológicos con agentes antiTNF. Es difícil separar el efecto que hayan tenido por separado el tratamiento biológico y el funcionamiento de la UACC puesto que el propio tratamiento biológico se sigue y se controla en la UACC.

En conclusión, la implantación en el hospital del modelo UACC ha permitido una gestión más eficaz de atención a los pacientes con EII, que ha conseguido atender las necesidades de más pacientes sin aumentar el número de ingresos y acortando las estancias hospitalarias.

 

 

Dirección para correspondencia:
Francesc Casellas.
UACC. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Pso. Vall d'Hebron 119.
08035 Barcelona.
e-mail: fcasellas@vhebron.net

Recibido: 08-06-11.
Aceptado: 01-09-11.

 

 

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