NOTA CLÍNICA

 

Perforación de ulcus gigante duodenal: reparación innovadora mediante una plastia del antro gástrico

Giant duodenal ulcer perforation: a case of innovative repair with an antrum gastric patch

 

 

Javier A.-Cienfuegos, Fernando Rotellar, Víctor Valentí, Jorge Arredondo, Jorge Baixauli, Nicolás Pedano, Manuel Bellver y José Luis Hernández-Lizoain

Departamento de Cirugía General y Digestiva. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes: el tratamiento de un ulcus duodenal gigante (UDG; > 2 cm) perforado entraña una gran dificultad técnica, por la reparación del gran defecto duodenal; y por la peritonitis sobreañadida. Todas las técnicas descritas se asocian con un índice elevado de dehiscencias y una mortalidad del 15-40%. Describimos por primera vez el caso de un UDG perforado, tratado mediante una gastrectomía subtotal y con una plastia del antro gástrico remanente.
Caso clínico: varón de 63 años que se interviene de un UDG perforado en la 2^a porción duodenal asociado con peritonitis severa y disección de la gotiera parieto-cólica derecha retroperitoneo. Se realiza gastrectomía tipo Bilroth II y reparación del defecto duodenal mediante una plastia con la pared del antro gástrico remanente. El paciente fue dado de alta a los 17 días.
Discusión: la reparación del defecto duodenal con una plastia del antro gástrico, puede ser una opción muy valiosa en situaciones similares a la descrita. En nuestro conocimiento, se trata de la primera descripción clínica de esta técnica.

Palabras clave: Ulcus gigante. Perforación. Plastia gástrica. Reparación duodenal.

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ABSTRACT

Backgrounds: the treatment of a perforated giant duodenal ulcer (GUDs) represents a formidable surgical challenge regarding the duodenal wall defect repair in severe peritonitis setting. A high incidence of dehiscence and hospital mortality (15-40%- has been reported with the majority of the techniques).
We report a case of GUDs perforation successfully treated with a subtotal gastrectomy and a gastric patch with the remnant antrum, for repairing the duodenal defect.
Case report: a 63-years-old man with antecedents of peptic ulcer disease presents a large duodenal ulcer perforation with 48 hrs delay and associated with severe peritonitis and a retroperitoneal collection. A subtotal gastrectomy with Billroth II reconstruction and reconstruction of the duodenal defect with a patch of the remnant antrum was carried out. The patient was discharged at 17^th postoperative day with good tolerance.
Discussion: the duodenal defect repair with a patch of the remant antrum, represents a valid alternative in similar circumstances. To our knowledge, it appears to be the first clinical description of this technique.

Key words: Giant ulcer. Perforation. Gastric patch. Duodenal repair.

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Introducción

A pesar de la eficacia del tratamiento del ulcus péptico (UP) en las últimas décadas, se ha descrito un aumento de sus complicaciones graves -hemorragia y perforación-, atribuido al uso indiscriminado de antiinflamatorios no esteroideos a partir de los 60-70 años (1-3).

Dichas complicaciones suelen presentarse en pacientes pluripatológicos y se asocian a una mortalidad elevada (15-40%). Entre los factores de riesgo más importantes se han descrito: edad superior a 70 años, demora mayor de 24 horas en el tratamiento quirúrgico, la presencia de shock, hipoalbuminemia, acidosis metabólica, insuficiencia renal (2-4).

La perforación de un ulcus duodenal gigante (> 2 cm) es una entidad poco frecuente, pero que entraña una gran dificultad quirúrgica en la reparación, especialmente cuando se asocia a una peritonitis severa y los factores de riesgo citados (2-9).

Presentamos el caso de un ulcus gigante duodenal perforado con signos de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), resuelto con una antrectomía y reparación del defecto duodenal mediante una plastia con la pared del antro gástrico remanente. Representa el primer caso descrito en la literatura con esta técnica.

 

Caso clínico

Varón de 63 años que ingresa, tras solicitar el alta voluntaria en su centro, por persistencia de dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y mal estado general. El paciente acudió 5 días antes a dicho centro por presentar súbitamente dolor intenso en hipocondrio derecho, acompañado de náuseas y vómitos alimenticios.

Entre sus antecedentes próximos destacaba haber sido intervenido de un ulcus duodenal perforado 14 meses antes; tratado con cierre simple y plastia de epiplón (técnica de Graham). No se refiere relación a Helicobacter pylori y fue tratado posteriormente con omeprazol 20 mg/día.

Entre sus antecedentes remotos; diagnosticado de UP a los 23 años. Fumador de 20 cigarrillos/día y bebedor de 80-100 mg de alcohol/día hasta la actualidad.

En dicho centro, se le practicó una endoscopia en la que se objetivó un estómago con restos alimenticios, e imagen de doble píloro con uno de los orificios estenosado y otro ciego; teniendo que terminar la exploración por sangrado. A las 24 horas se le practicó estudio baritado, en el que se observó una estenosis pilórica. Ante la persistencia del dolor el enfermo decidió acudir a nuestro centro.

A su ingreso, presenta dolor a la palpación en hipocondrio y flanco derecho con defensa abdominal. Frecuencia cardiaca 140 lpm. TA: 103/72 mmHg. Saturación de oxígeno: 96% con aire ambiente, leucocitos 11,8 x 10³ µL; 67,1% de neutrófilos; 23,6% monocitos; plaquetas 255.000 u/l hemoglobina 12,3 g/dl; fibrinógeno 877 mg/dl, resto de bioquímica normal.

Durante su ingreso presentó fiebre (38,5 ^oC), leucocitosis 12.000/ul con desviación izquierda; proteína C reactiva 29 mg/l (valores normales 0,8 mg/l).

En la radiografía simple de abdomen y en una ecografía abdominal se objetivó una gran colección (> 10 cm de diámetro) con signos de doble burbuja, aire libre y extravasación de contraste baritado al retroperitoneo.

Se realizó una laparotomía urgente, objetivándose una gran colección que ocupaba toda la gotiera parietocólica derecha. Tras realizar una maniobra de Kocher amplia se objetivó una perforación de un ulcus gigante (> 3 cm) en la cara posterior del duodeno (Fig. 1). Debido al tamaño de la perforación, al tiempo de evolución (> 48 horas) la contaminación severa y a los antecedentes ulcerosos del paciente, se realizó una antrectomía tipo Bilroth II asociada a una vaguectomía troncular y cierre del defecto de la pared duodenal con una plastia de la serosa del muñón antral remanente, en forma de "solapa" con puntos sueltos de seda de 3/0 (Figs. 2 y 3). El gran espacio retroperitoneal contaminado se cubrió con una plastia de epiplón mayor vascularizado, y se dejó un drenaje aspirativo cerrado (Jackson-Pratt^®), tras el lavado de la cavidad abdominal.

 

A los 6 días de la intervención se objetivó una colección de 23,1 x 8,4 x 6,5 cm en flanco y fosa iliaca derecha, que fue drenado bajo control ecográfico, aislándose gérmenes de flora polimicrobiana. El enfermo evolucionó favorablemente siendo dado de alta a los 16 días de la intervención en buen estado general. Informe de Anatomía Patológica: pared y mucosa gástrica normal, sin presencia de Helicobacter pylori.

 

Discusión

A pesar de la eficacia del tratamiento médico de UP, en las últimas décadas se ha descrito un aumento de sus complicaciones severas como la hemorragia y la perforación; en relación con el envejecimiento de la población y el consumo indiscriminado de antiinflamatorios no esteroideos (1-4).

La perforación supone el 10-20% de dichas complicaciones, por lo que ha suscitado el interés de varios autores (2,3). En un estudio prospectivo de 613 casos de ulcus perforados se identificaron tres factores pronósticos relacionados con la mortalidad: edad mayor de 70 años, la presencia de shock y una demora superior a las 48 horas en el diagnóstico (4). Tanto en nuestro país como en otros medios se han confirmado dichos factores, a los que se añadieron la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), la hipoalbuminemia, el aumento de la creatinina y la acidosis metabólica (2-5).

Los "ulcus gigantes perforados" (> 2 cm) representan el 1-2% de los ulcus perforados, se asocian a una morbilidad muy elevada (20-70%) y entrañan una gran dificultad técnica en el cierre de los defectos severos en la pared duodenal (6-9).

Así como la mayoría de los ulcus perforados simples (de 0 a 2 cm) se tratan satisfactoriamente con la sutura simple y una plastia de epiplón mayor (técnica de Graham); en las perforaciones de UDG, se han realizado técnicas más complejas como la gastrectomía parcial asociada al cierre del defecto duodenal con una plastia de serosa de un asa yeyunal, y la exclusión pilórica, mediante gastroenteroanastomosis y drenaje duodenal. En todos los casos se han referido un índice elevado de dehiscencia duodenal (> 10%) y una mortalidad muy elevada (10-65%) (3,4,7-10).

En nuestro caso, debido al tamaño de la perforación, al tiempo de demora y a los antecedentes ulcerosos se realizó una antrectomía y cierre del defecto duodenal con una plastia de serosa parietal del remanente del antro gástrico (Figs. 2 y 3).

La reparación de los defectos severos de la pared duodenal (> 2 cm) han sido motivo de trabajos experimentales y clínicos; en relación con la cirugía oncológica, el trauma abdominal, o por la perforación de un divertículo o UDG (6,9,11-14).

En 1978 Papachristou y Fortner describieron en perros el cierre del defecto duodenal con una plastia de la curvatura mayor gástrica, manteniendo integra la vascularización por los vasos gastroepiploicos (15).

La técnica más divulgada es la reparación mediante una plastia con un asa de yeyuno, mientras otros autores han preconizado la exclusión o diversión duodenal y reparación posterior, debido a la dificultad técnica en el contexto de una peritonitis severa (7,8,10). La mayoría de los trabajos refieren un índice elevado de dehiscencias (> 10-15%).

La técnica descrita puede ser de gran utilidad en situaciones similares en las que coexistan una perforación duodenal gigante o un defecto severo duodenal y contaminación peritoneal.

 

Agradecimientos

A Beatriz Urbelz Galarza por su colaboración en la composición del manuscrito y a Íñigo Chalezquez por el diseño gráfico.

 

 

Dirección para correspondencia:
Javier A.-Cienfuegos.
Departamento de Cirugía General y Digestiva.
Clínica Universidad de Navarra.
Avda. Pío XII, 36.
31008 Pamplona, Navarra
e-mail: fjacien@unav.es

Recibido: 10-02-2012
Aceptado: 02-03-2012

 

 

Bibliografía

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