CARTAS AL EDITOR

Síndrome de Boerhaave de localización atípica

Atypical localization in Boerhaave's syndrome

Palabras clave: Síndrome de Boerhaave. Perforación esofágica.

Key words: Boerhaave's syndrome. Esophageal perforation.

Sr. Editor:

Presentamos el caso de un varón de 70 años, deportista de élite y sin antecedentes patológicos de interés. Acude a urgencias por presentar dolor epigástrico y disnea de 12 horas de evolución tras vómito brusco. Exploración física: sudoración fría, taquicardia (147 latidos/minutos) e hipotensión (82/57 mmHg). Exploración abdominal normal. Analítica: 8.200 leucocitos/mm³ (89% N). Tomografía computarizada (TC) cérvico-toracoabdominal: perforación de 6-7 cm en la pared posterior derecha del tercio inferior esofágico, con importante hidroneumotórax y enfisema cervical (Fig. 1A).

Se indicó tratamiento quirúrgico. A través de una toracotomía derecha se practicó sutura simple de la perforación (Fig. 1B) y colocación de dos tubos de drenaje pleural y de sonda naso-yeyunal. En el postoperatorio presentó dehiscencia de sutura esofágica, por lo que en el 8^o día de postoperatorio se colocó una endoprótesis recubierta tipo Wallflex^®. Por migración de la misma fue necesaria la colocación de una nueva prótesis recubierta tipo Hanarostent^® (Fig. 1C). A los treinta días, se retiraron ambas prótesis y el esofagograma de control fue normal (Fig. 1D). El paciente reinició sin problemas la alimentación oral y fue alta hospitalaria a los 82 días del ingreso. A los tres meses y medio de seguimiento en consultas externas, el paciente está asintomático.

Discusión

El síndrome de Boerhaave es una rotura esofágica debida al aumento de presión intraluminal durante el vómito, en ausencia de relajación del esfínter esofágico superior. La localización más frecuente es en la pared lateral izquierda del esófago distal (90%) (1). Se trata de una enfermedad relativamente rara pero con un alto índice de mortalidad 20-40% (2). De hecho, es considerada como la más letal de todas las perforaciones del tracto digestivo.

La presencia de dolor retroesternal y enfisema subcutáneo tras episodio de vómito (tríada de Mackler) es un conjunto de síntomas que sugieren la presencia de una perforación aguda de esófago (3). El diagnóstico diferencial incluye úlcera perforada, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, aneurisma disecante de aorta y pancreatitis aguda (4). Aunque la radiografía de tórax puede mostrar la existencia de neumomediastino, enfisema subcutáneo o ensanchamiento mediastínico, la TC con contraste es la prueba de elección para demostrar la perforación esofágica (5). Un retraso en el diagnóstico aumenta la morbimortalidad y empeora el pronóstico (6).

El tratamiento agresivo de la perforación mediante sutura directa parece ser lo más efectivo, además su combinación con técnicas endoscópicas aumentan los porcentajes de éxito (7-9), al igual que ocurrió en nuestro paciente. En perforaciones de más de 48 horas de evolución se han descrito buenos resultados con un enfoque conservador (10). Lo particular del caso que exponemos es que el paciente no presentó la perforación esofágica espontánea en la pared lateral izquierda del esófago distal, como suele ser habitual, sino que se localizó en la pared posterior derecha de dicho segmento esofágico; su resolución fue con tratamiento quirúrgico y endoscópico.

Antonio Rodríguez-Infante, Pablo Granero-Castro, José Antonio Álvarez-Pérez,
Estrella Turienzo-Santos y Lino Vázquez-Velasco
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Bibliografía

1. Vial CM, Whyte RI. Boerhaave's syndrome: diagnosis and treatment. Surg Clin North Am 2005;85:515-24.         [ Links ]

2. Sutcliffe RP, Forshaw MJ, Datta G, Rohatgi A, Strauss DC, Mason RC, et al. Surgical management of Boerhaave's syndrome in a tertiary oesophagogastric centre. Ann R Coll Surg Eng 2009;91:374-80.         [ Links ]

3. Schmidt SC, Strauch S, Rösch T, Veltzke-Schlieker W, Jonas S, Pratschke J, et al. Management of esophageal perforations. Surg Endosc 2010; 24:2809-13.         [ Links ]

4. Korczynski P, Krenke R, Fangrat A, Kupis W, Orlowski TM, Chazan R. Acute respiratory failure in a patient with spontaneous esophageal rupture (Boerhaave Syndrome). Respir Care 2011;56:347-50.         [ Links ]

5. Vallböhmer D, Hölscher AH, Hölscher M, Bludau M, Gutschow C, Stippel D, et al. Options in the management of esophageal perforation: analysis over a 12-year period. Dis Esophagus 2010;23:185-90.         [ Links ]

6. Eroglu A, Turkyilmaz, Aydin Y, Yekeler E, Karaoglanoglu N. Current management of esophageal perforation: 20 years experience. Dis Esophagus 2009;22:374-80.         [ Links ]

7. García-Cano J, Jimeno-Ayllón C, Morillas-Ariño MJ. Iatrogenic esophageal perforation sealed by means of a self-expanding metal stent. Rev Esp Enferm Dig 2011;12:648-9.         [ Links ]

8. Salminen P, Gullichsen R, Laine S. Use of self-expandable metal stent for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks. Surg Endosc 2009;23:1526-30.         [ Links ]

9. Álamo Martínez JM, Galindo Galindo A, López Bernal F, Bernal Bellido C, Belda Laguna O, Sousa Vaquero JM, et al. Tratamiento endoscópico con selladores biológicos de fístulas esofágicas residuales tras cirugía del síndrome de Boerhaave. Rev Esp Enferm Dig 2003;95:366-8.         [ Links ]

10. de Shipper JP, Pull ter Gunne AF, Oostvogel HJ, Van Laarhoven CJ. Spontaneous ruptures of the oesophagus: Boerhaave's syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Dig Surg 2009;26:1-6.         [ Links ]