TRABAJOS ORIGINALES

 

Relación entre calidad de vida y estadio clínico en pacientes con cáncer gastrointestinal

Relationship between quality of life and clinical status in patients with gastrointestinal cancer

 

 

Ricardo Sánchez^1,2, Fabio Alexander-Sierra¹ y Ricardo Oliveros³

¹ Grupo de Investigación Clínica. Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.
² Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
³ Grupo de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia

Agradecimientos: A la Universidad Nacional de Colombia y al Instituto Nacional de Cancerología por la financiación ofrecida.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la calidad de vida de pacientes con cáncer varía según el estadio clínico de la enfermedad, siendo peor en estadios avanzados.
Métodos: estudio prospectivo en el que se evaluaron 317 pacientes con cáncer colorrectal o gástrico que asistieron al Instituto Nacional de Cancerología durante los años 2010 y 2011 y que no habían iniciado tratamiento. Se utilizó el cuestionario EORTC QLQ C-30, un instrumento que mide calidad de vida en 15 dominios. Se compararon las puntuaciones para cada dominio según el estadio tumoral. Adicionalmente se realizó un análisis de funcionamiento diferencial de ítems para establecer si las diferencias encontradas correspondían a propiedades del instrumento o de la muestra de pacientes.
Resultados: 145 pacientes (45,7%) tuvieron diagnóstico de cáncer de colon. Dependiendo del estadio clínico se encontraron diferencias en los niveles de calidad de vida solo en tres de los 15 dominios (funcionamiento físico, funcionamiento social y anorexia). Las principales diferencias en los dominios del constructo dependieron de la localización del tumor (los pacientes con cáncer colorrectal presentaron mejor calidad de vida) y del sexo (las mujeres reportaron mejor calidad de vida). Las diferencias encontradas no parecieron depender de propiedades de los ítems. Los ítems que exploran el constructo de manera general y no específica fueron los que mejor midieron la calidad de vida en este grupo de pacientes.
Conclusión: en este grupo de pacientes con cáncer gástrico y colorrectal los niveles de calidad de vida se relacionaron más con la localización del tumor que con el estadio clínico.

Palabras clave: Calidad de vida. Evaluación en salud. Neoplasias. Grupos por edad.

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ABSTRACT

Background: previous studies with patients having cancer have shown that quality of life scores depend on the clinical stage of the disease (the more advanced the disease, the worst quality of life).
Methods: in a prospective study we studied 317 patients with gastric or colorectal cancer attending the Instituto Nacional de Cancerología between 2010 and 2011; the patients completed the EORTC QLQ-C30 before receiving treatment. This instrument measures quality of life in 15 domains. Scores of each domain were compared according to tumor stage. Differential Item Functioning was measured across neoplasm staging and tumor localization.
Results: 145 patients (45.7%) were diagnosed with colorectal cancer. According to clinical staging, differences in quality of life scores were observed in 4 of 15 domains (physical and social functioning, anorexia). Most of the differences in quality of life domains depended on tumor localization (patients with colorectal cancer had the highest scores in quality of life) and sex (women reported better scores). These differences seemed to be independent of item properties. The construct was more adequately measured with items that explore the construct using a general approach.
Conclusion: in this group of patients with colorectal and gastric cancer quality of life scores were more related with tumor localization than with clinical stage.

Key words: Quality of life. Outcome assessment (Health Care). Neoplasms. Age groups.

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Introducción

La calidad de vida relacionada con la salud es un concepto subjetivo, dinámico y multidimensional que se ha convertido en un desenlace importante en enfermedades crónicas, a tal punto que se ha tomado como un indicador de la calidad del cuidado en salud (1). Esto parece relacionarse con el progresivo reconocimiento de las implicaciones sociales de la enfermedad (2) y con el aumento en la expectativa de vida que se traduce en un mayor número de pacientes padeciendo enfermedades crónicas (3). En pacientes con cáncer es una medida que puede hacer la diferencia sobre la efectividad de intervenciones terapéuticas (4,5).

El alto componente de subjetividad del concepto de calidad de vida se ha reflejado en resultados aparentemente contradictorios cuando se mide el constructo en poblaciones específicas: hallazgos de mejores niveles de calidad de vida en pacientes con altos niveles de discapacidad, y viceversa, han llevado al concepto de "paradoja de la discapacidad" (6,7), que también se ha reportado en pacientes con cáncer, al encontrarse que estos pacientes reportan mejores niveles de calidad de vida que los que asisten a una consulta de planificación familiar (8).

A pesar de la subjetividad del constructo se han desarrollado métodos que pretenden medirlo de una manera válida y confiable, teniendo en cuenta que el enfoque de la medición esté más centrado en la percepción del paciente que en los signos y síntomas de la enfermedad (9). Los instrumentos que se han diseñado para su medición pueden agruparse en dos categorías: los instrumentos específicos de condiciones, que miden la calidad de vida de manera global, independientemente del tipo de cáncer, como es el caso de C30 (10,11) y los instrumentos específicos de enfermedades, que incorporan dentro de la medición la especificidad generada por el tipo de tumor -ejemplos de estos son el EORTC CR29 (12) y el EORTC STO 22 (13) que miden calidad de vida en pacientes con cáncer colorrectal y gástrico respectivamente-. Estos instrumentos incorporan un esquema multidimensional, en el cual se destacan dominios relacionados con síntomas, capacidad funcional, desempeño social y componente emocional. Sin embargo se ha cuestionado que los anteriores dominios reflejen de manera integral la estructura del constructo; por ejemplo, en un estudio se reportó que el aspecto más influyente sobre la calidad de vida de un grupo de pacientes fue la disponibilidad de aparcamiento para asistir a sus consultas (14). Adicionalmente algunos autores han propuesto darle un mayor énfasis a los aspectos comunitarios cuando se mide calidad de vida (15); otros consideran que la religiosidad y la espiritualidad son componentes nucleares del constructo (16). En otros estudios se ha encontrado que el acceso a los sistemas de salud puede ser un determinante clave de la calidad de vida relacionada con la salud (17).

Considerando los anteriores cuestionamientos se ha planteado que los instrumentos y escalas disponibles para evaluar calidad de vida están midiendo lo que los investigadores, profesionales o la sociedad creen que es la calidad de vida para un individuo enfermo, lo cual no necesariamente coincide con lo que un paciente considera que es prioritario (18).

 

Métodos

Teniendo en cuenta que de acuerdo con publicaciones previas suele encontrarse un compromiso en la calidad de vida dependiendo del estadio clínico -a mayor gravedad de la enfermedad tiende a presentarse peor calidad de vida (19,20)-, se planteó un estudio con el objetivo de establecer en pacientes con cáncer gastrointestinal de estómago o colorrectal, si el estadio clínico se relaciona con eventuales diferencias en los niveles de calidad de vida medidos con un instrumento de amplio uso y adicionalmente si hay ítems de C30 que presenten mayor o menor capacidad para poder diferenciar entre niveles de la calidad de vida relacionada con tal efecto se seleccionaron pacientes con cáncer gastrointestinal, considerando que esta es una de las patologías malignas más frecuentes en el mundo: de acuerdo con datos de Globocan, en el año 2008 el cáncer gástrico ocupó a nivel mundial el segundo lugar en frecuencia en hombres y el primero en muertes, mientras que en mujeres ocupó el tercer lugar tanto en frecuencia como en mortalidad (21). En Colombia el cáncer gástrico se constituye en la primera causa de muerte por cáncer en el país, mientras que el colorrectal ocupó el quinto puesto en la mortalidad general por cáncer en Colombia (22). La selección de estos dos tipos de cáncer obedece, no solo a la frecuencia de presentación de esta patología en Colombia, sino a que la localización del tumor puede ser un factor que se relacione con las eventuales diferencias en las puntuaciones de calidad de vida, por lo cual debe incluirse dentro del análisis que relaciona calidad de vida con estadio clínico.

Participantes

Se aplicó la escala de calidad de vida EORTC QLQ C30 a un total de 317 pacientes adultos con diagnóstico de cáncer gástrico o colorrectal, ubicados en el servicio de consulta externa de Gastroenterología del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá durante los años 2010 y 2011. Dichos pacientes fueron seleccionados consecutivamente, en un reclutamiento prospectivo, mediante un muestreo no probabilístico, de acuerdo con el cumplimiento de los criterios de elegibilidad (pacientes mayores de edad, con diagnóstico confirmado de cáncer de cualquiera de los dos tipos, con estadificación completada, que no hubieran iniciado tratamiento, capaces de leer y escribir y que aceptaran participar en el estudio). Un auxiliar de investigación con entrenamiento en el uso y trámite del instrumento asesoró al paciente durante su diligenciamiento.

Instrumento

El cuestionario EORTC QLQ C30 es una herramienta para medir calidad de vida que cuenta con 30 ítems evaluados en una escala de 4 (hay dos preguntas que se califican entre 1 y 7). Los ítems configuran 15 dominios, la mayoría de los cuales corresponden a síntomas físicos (estado general de salud, funcionamiento físico, rol funcional, funcionamiento emocional, funcionamiento cognoscitivo, funcionamiento social, fatiga, náusea/vómito, dolor, disnea, insomnio, anorexia, constipación, diarrea y problemas financieros). Dicho instrumento ha sido traducido y adaptado transculturalmente para su uso en Colombia (23). Puede descargarse una muestra del instrumento desde la dirección http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30, y adicionalmente pueden solicitarse versiones en castellano hablado en diferentes países.

Análisis estadístico

Para la descripción inicial de las variables se utilizaron medias y desviaciones estándar (DE), en el caso de variables continuas, y frecuencias y porcentajes en el caso de variables categóricas. Se efectuaron comparaciones de variables como sexo, edad, escolaridad y estadio clínico, dependiendo del tipo de cáncer; para esto se utilizaron pruebas t de Student y pruebas χ² o exactas de Fisher, dependiendo de la naturaleza de las variables o de la estructura de las tablas de contingencia. Las puntuaciones de cada uno de los dominios de la escala se compararon de acuerdo con cada uno de los estadios clínicos, ajustando dicha comparación por la localización del tumor (estómago o colon-recto), el sexo y la escolaridad; para esto se usaron modelos de regresión múltiple, donde la variable dependiente fue la puntuación de la escala en el respectivo dominio y las independientes fueron el estadio clínico, la localización del tumor, el sexo y el nivel de escolaridad. Para efectos del modelo de regresión el estadio clínico se manejó en cuatro niveles, en forma de variable indicadora, tomando como referencia el estadio I. El nivel de escolaridad también fue manejado como variable indicadora, teniendo originalmente los siguientes niveles: ninguna, primaria, secundaria y universitaria (esta última fue tomada como categoría de referencia). Para las pruebas de hipótesis involucradas en el análisis se utilizó un nivel de significación del 5%; los anteriores análisis fueron realizados con el programa Stata 12^®. Para ubicar los ítems que pudieran detectar con mayor probabilidad las eventuales diferencias encontradas, se practicó un análisis de funcionamiento diferencial de ítems (FDI) a partir de un modelo de Rasch; de acuerdo con este modelo, la probabilidad de respuesta de los ítems deberá ser mayor en los pacientes que tienen una más alta intensidad del atributo (en este caso, calidad de vida), independientemente del subgrupo al que pertenezcan; de tal manera, todos los pacientes con niveles altos de calidad de vida tendrán mayor probabilidad de puntuaciones altas en los diferentes ítems, sin importar la localización del cáncer que padezcan. De igual manera, si se asume que pacientes con estadios altos presentan peor calidad de vida, se encontrará un funcionamiento diferencial al estratificar por estadio clínico. Para practicar este análisis se generó una estadificación que reúne dos categorías (I a IIA vs. IIB a IV). La detección de sesgo en ítems se realizó mediante el cálculo y análisis gráfico de la estadística t (24,25). Adicionalmente se comparó el desempeño de los ítems contra la estructura de la muestra de pacientes mediante el mapa de personas-ítems. Los análisis correspondientes a los modelos de Rasch se efectuaron con el software Winsteps^®.

El presente trabajo hace parte de los resultados de dos proyectos de validación de escalas da calidad de vida que fueron aprobados por el comité de ética del Instituto Nacional de Cancerología.

 

Resultados

Se evaluaron 317 pacientes con cáncer de colon y estómago. Un total de 145 pacientes (45,7%) correspondieron al grupo de pacientes con cáncer de colon. La edad tuvo una media de 58,2 años (DE = 12,7 años) en el grupo de pacientes con cáncer de colon y de 60 años (DE = 14,6 años) en el de pacientes con cáncer gástrico (no hubo diferencia estadísticamente significativa en las medias de edad). Teniendo en cuenta el sexo, un total de 67 mujeres presentaron cáncer colorrectal (46,2% de los casos de cáncer colorrectal) mientras que 76 presentaron cáncer gástrico (44,2% de los casos de cáncer gástrico); dicha diferencia en las proporciones no resultó significativa. En relación con la escolaridad se encontró una mayor proporción de altos niveles académicos entre el grupo de pacientes con cáncer colorrectal y de niveles bajos de escolaridad en los pacientes con cáncer gástrico (prueba exacta de Fisher, p < 0,001) (Tabla I). No se encontraron diferencias significativas en el estadio clínico de acuerdo con la localización del cáncer (Tabla II). La puntuación obtenida en cada dominio de la escala, según la localización del tumor y el estadio clínico del paciente, se presenta en observarse que, en general, las puntuaciones de calidad de vida fueron mejores para los pacientes del grupo colon-recto (tienen mayores puntuaciones en las escalas de desempeño y menores en las de síntomas). De acuerdo con los modelos de regresión utilizados para el análisis se encontró que, habiendo controlado por la localización del tumor, el sexo y la escolaridad, la diferencia en las medias de calidad de vida solo depende del estadio clínico cuando se evalúan los dominios de funcionamiento físico y social y de falta de apetito (Tablas IV y V): de esta manera, el pasar de estadio clínico I a IV disminuye la puntuación de desempeño físico en 10,5 unidades (t = -2,45, p = 0,015; IC95%: -18,9), pasar del estadio I al IV disminuye la puntuación de desempeño social en 12,6 unidades de la escala (t = -2,38, p = 0,018; IC95%: -23,0), mientras que pasar de estadio I a estadio IV aumenta la puntuación de falta de apetito en 13,7 unidades de la escala (t = 2,39; p = 0,018; IC95%: 24,9). Los modelos de regresión múltiple también mostraron que la diferencia en las medias de calidad de vida depende de la localización del tumor cuando se evalúan los dominios calidad de vida global, desempeño físico, rol funcional, componente emocional, componente cognoscitivo, y algunos síntomas (fatiga, náusea/vómito, dolor, anorexia y diarrea). En los modelos multivariables el sexo resultó una variable significativa para explicar la variabilidad en las puntuaciones de calidad de vida dentro de los dominios desempeño físico, componente emocional, componente cognoscitivo, fatiga, náusea/vómito, dolor y anorexia, siendo las puntuaciones en estas dimensiones más altas para las mujeres.

 

 

 

 

 

 

Al efectuar la estratificación usando solo dos categorías de estadio clínico (I a IIA vs. IIB a IV), con miras al análisis de FDI, se encuentra que el 66,2% de los pacientes con cáncer de colon pertenecen al grupo de estadios altos (n = 96) y que el 58,1% de los pacientes con cáncer gástrico se ubican en esta misma categoría; esta diferencia en las proporciones de los pacientes según localización del cáncer y estadio clínico no resultó significativa. De acuerdo con el análisis gráfico se observó que, de acuerdo con el criterio de valor t mayor que |2| t (25), para la estratificación por dos estadios clínicos ninguno de los ítems parece presentar FDI. Esto sugiere que para cualquiera de los dos grupos de estadificación, pacientes con altos niveles de calidad de vida tenderían a presentar puntuaciones mayores en la escala.

Por otro lado, el análisis de FDI tomando como criterio de estratificación la localización del tumor, muestra que más de la tercera parte de los ítems de la escala (11 en total) tienen un funcionamiento diferencial entre los dos grupos de localización: q10: ¿necesitó parar para descansar?, q12: ¿se ha sentido débil?, q14: ¿ha tenido náuseas?, q15: ¿ha vomitado?, q18: ¿estuvo cansado?, q20: ¿ha tenido dificultad para concentrarse?, q21: ¿se sintió nervioso?, q23: ¿se sintió irritable?, q27: ¿ha interferido su estado físico con sus actividades sociales?, q29: ¿cómo valoraría su salud general durante la semana pasada?, q30: ¿cómo valoraría su calidad de vida durante la semana pasada? (Fig. 1). Esto sugiere capacidad de estos ítems para discriminar diferentes intensidades del atributo (calidad de vida) entre ambos grupos.

 

En relación con el mapa personas-ítems (Fig. 2) se observa que esta muestra presenta una intensidad del atributo que es menor que la media que detectaría la escala (en el mapa se encuentra que la media de las personas es más baja que la de los ítems). Adicionalmente se observa que dos ítems: q29: ¿cómo valoraría su salud general durante la semana pasada?, y q30: ¿cómo valoraría su calidad de vida durante la semana pasada?, son los marcadores más fuertes del atributo (solo quienes tienen muy buenos niveles de calidad de vida dan altas puntuaciones a estos ítems); por otro lado se ve que uno de los ítems: q5: ¿necesita ayuda para comer, vestirse, bañarse o ir al baño?, es un ítem que tanto pacientes con buena o mala calidad de vida califican de manera similar.

 

 

Discusión

En el presente estudio se compararon los niveles de calidad de vida en un grupo de pacientes con cáncer gastrointestinal, dependiendo del estadio clínico; de un total de 15 dominios que evalúa la escala de calidad de vida empleada, solo se encontró una diferencia significativa en dominios relacionados con funcionamiento físico, funcionamiento emocional y un solo síntoma (anorexia). La utilización en el presente estudio de métodos de análisis basados en la teoría de respuesta al ítem se justifica porque estos modelos permiten determinar el funcionamiento diferencial de ítems (FDI) en distintos subgrupos, dadas sus propiedades de unidimensionalidad y, especialmente, de invarianza (26). Esto permite establecer si las eventuales diferencias encontradas corresponden a propiedades del instrumento de medición o a características de los pacientes. Un ítem presenta FDI cuando dos grupos comparables de sujetos, es decir, con un mismo nivel del atributo que mide el test, tienen diferentes niveles de respuesta en el ítem. Si se establece la presencia de FDI, puede plantearse que existen diferentes intensidades del atributo entre los grupos, o que los ítems se comportan de manera diferente en distintos grupos después de haber controlado por las diferencias generales entre los subgrupos en el constructo que se está midiendo (27). De esta manera, el FDI permite determinar si los ítems de la escala de calidad de vida se comportan de la misma forma en diferentes subgrupos de pacientes en los que no esperaríamos niveles diferentes cuando comparten el mismo nivel de calidad de vida (en el presente estudio el supuesto era que los niveles de calidad de vida variaban según el estadio clínico pero no según la localización del tumor). Adicionalmente, la metodología permite ubicar los ítems que sirven para medir más adecuadamente los niveles elevados del atributo (26). Al haber descartado un posible mal funcionamiento de los ítems de la escala (no hubo FDI según estadio clínico), los hallazgos sugieren que la mayoría de los dominios que evalúa la escala empleada no se modifican dependiendo del estadio clínico. Llama la atención que la calidad de vida se afecta más por su repercusión en el funcionamiento físico (capacidad para efectuar actividades como ir de compras, pasear, poderse movilizar) o social (interferencia en la vida social y familiar) que por presencia de síntomas. Es posible que esto se deba a que los pacientes con estadios avanzados presenten síntomas que no afectan de manera significativa su calidad de vida, tal como se ha sugerido en otros estudios en los cuales los pacientes que consultan tardíamente atribuían sus síntomas digestivos a un efecto de la edad o de consumir alimentos muy condimentados (28). A partir de este hallazgo podría proponerse que en los programas de diagnóstico temprano se incorpore la educación al paciente para actuar más oportunamente sobre la presencia de síntomas aparentemente inofensivos. Otra explicación de no encontrar diferencias en la calidad de vida dependiendo del estadio clínico puede relacionarse con mecanismos de adaptación psicológica ante la enfermedad; sin embargo, el hecho de que los pacientes se encontraran en fase de proceso diagnóstico, independientemente del estadio clínico, hacen perder fuerza a esta explicación de los hallazgos. Dado que solo unos pocos dominios del constructo se modificaron, surge un cuestionamiento sobre la utilidad de generar puntuaciones globales de estas escalas: si se unen todos los dominios del instrumento en una puntuación única se puede estar generando una medición de calidad cuestionable ya que son solo algunas de las variables latentes las que detectan el atributo.

Los hallazgos de este estudio también sugieren que al evaluar calidad de vida como un desenlace en estudios de intervención debería tenerse en cuenta la localización del tumor ya que en algunos casos, como podrían ser los de cáncer gástrico, podría esperarse una medida de efecto de mayor dimensión. Una implicación de este hallazgo en la práctica clínica puede ser que, independientemente del estadio clínico, en los pacientes con cáncer gástrico sea necesario un mayor apoyo sobre aspectos psicosociales, funcionales y emocionales ya que su calidad de vida muestra un mayor deterioro que en los pacientes con cáncer colorrectal.

El hecho de que en el presente estudio los mejores marcadores de la calidad de vida de un paciente estén representados por ítems que hacen una exploración general (q29: ¿cómo valoraría su salud general durante la semana pasada?, q30: ¿cómo valoraría su calidad de vida durante la semana pasada?) puede estar a favor del planteamiento de aplicar medidas individualizadas en lugar de instrumentos estandarizados para medir calidad de vida (8,29,30).

La diferencia encontrada en el estrato socioeconómico dependiendo de la localización del tumor (el cáncer gástrico es más frecuente es estratos bajos y el cáncer colorrectal es más frecuente en estratos altos) se ha planteado en estudios previos efectuados en poblaciones latinas (31). Aunque la edad media de los pacientes para ambos tipos de cáncer tiende a ser baja en este estudio, investigaciones previas en Latinoamérica han reportado resultados similares, específicamente en el caso de cáncer gástrico (32); en el caso de la edad de los pacientes con cáncer colorrectal, no puede descartarse la presencia de un sesgo de selección, dada la mayor posibilidad de que se hayan excluido pacientes de edades altas al no completar el criterio de tener capacidad de leer y escribir.

Otro de los hallazgos del presente estudio es que las mujeres, en general, presentan puntuaciones más altas de calidad de vida. Esto ha sido reportado en investigaciones previas donde se sugiere que ser hombre se relaciona con niveles más pobres de aceptación y adaptación ante el diagnóstico de cáncer (33), mientras que las mujeres están más dispuestas a discutir y ventilar los aspectos relacionados con formas de adaptarse y enfrentarse a la enfermedad (34). Esta última explicación podría tener un efecto contradictorio pues la mayor capacidad de las mujeres para comunicar y compartir información personal también puede reflejarse en mayores puntuaciones en las escalas de calidad de vida (35). Lo anterior supone que, en la práctica clínica, pueda ser necesaria una exploración más activa en los hombres que en las mujeres sobre los aspectos relacionados con la calidad de vida.

Como limitaciones del estudio consideramos las siguientes:

1. No se tuvo en cuenta el tiempo de evolución de los síntomas. Esta variable puede introducir un importante sesgo en los resultados.

2. Un estudio prospectivo que incluya mediciones en los mismos pacientes en diferentes estadios de la enfermedad podría reducir fuentes de sesgo ya que no se puede descartar que los hallazgos estén influenciados por variables relacionadas con la independencia de las mediciones entre los pacientes asignados a los diferentes estadios clínicos.

3. Aunque se buscó evaluar un instrumento específico de condición, no se descarta que puedan encontrarse diferencias entre los diferentes estadios al aplicar los ítems de la escala específica de enfermedad (EORTC QLQ STO 22 y EORTC QLQ CR29). Consideramos que las anteriores limitaciones deben ser tenidas en cuenta al diseñar investigaciones futuras sobre aspectos de calidad de vida en pacientes con cáncer.

Como conclusiones podemos decir que al aplicar C30 solo se encuentran diferencias en la calidad de vida dependiendo del estadio clínico en tres dominios (funcionamiento físico, funcionamiento social, falta de apetito). Las mayores diferencias en la calidad de vida encontradas se relacionan con la localización del tumor (es mejor la calidad de vida en pacientes con cáncer colorrectal que en pacientes con cáncer gástrico) y con el sexo (las mujeres tienen mejores niveles de calidad de vida). Los ítems que mejor miden la calidad de vida son los que hacen una exploración general del constructo lo cual apoyaría la utilización de instrumentos individualizados en lugar de escalas estandarizadas.

 

 

Dirección para correspondencia:
Ricardo Sánchez.
Instituto Nacional de Cancerología.
Avenida 1^a, n.^o 9-85.
Bogotá, D.C. Colombia
e-mail: rsanchezpe@unal.edu.co

Recibido: 30-08-2012
Aceptado: 19-11-2012

 

 

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