EDITORIAL

 

Precorte: dos (técnicas combinadas) mejor que una

Precut: two (combined techniques) better than one

 

 

Juan Ángel González Martín

Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

 

 

Una de las imágenes más gratificantes que tenemos los endoscopistas biliares es la guía ascendiendo libremente por el conducto biliar después de haber estado luchando (y sufriendo) frente a la papila sin lograr acceder a la vía biliar. Esta canulación biliar profunda es el requisito imprescindible para aplicar la terapéutica programada, generalmente tras la realización de una esfinterotomía. Este sufrimiento viene de la mano de la propia técnica de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) desde su propio nacimiento. Las primeras canulaciones endoscópicas de la papila de Vater del grupo de McCune, Shorb y Moscowitz (1) ya mostraron únicamente un 25 % de canulaciones con éxito. Afortunadamente, hemos mejorado ostensiblemente, tenemos a nuestra disposición mejores duodenoscopios, diferentes tipos de cánulas, esfinterotomos, guías y otros accesorios con los que hemos desarrollado diferentes técnicas, incluyendo el uso del conducto pancreático para acceder a la vía biliar y conseguir extraer cálculos, drenar vías obstruidas, solucionar fugas o realizar otros tratamientos (2-4). Pero, a pesar de todos estos avances técnicos y metodológicos, no podemos garantizar la canulación biliar en todas las ocasiones. Circunstancias anatómicas y, por supuesto, la experiencia del endoscopista influirán en la consecución de este hecho. Se acepta que un endoscopista biliar tras su formación debería ser capaz de canular el conducto deseado en más del 80 % de las ocasiones, que la mayoría de los endoscopistas deberíamos ser capaces de obtener esta canulación en más del 85 % de las ocasiones y que endoscopistas expertos en centros de alto nivel alcanzarán y superarán el 95 % de las canulaciones deseadas (5). Estudios en la práctica real no confirman totalmente estos datos. Una revisión de más de 5.000 CPRE en Inglaterra mostraba que un 77 % de endoscopistas conseguían tasas de canulación superiores al 80 %, y solo un 42 % canulaba más del 90 % de las ocasiones, por no mencionar que la canulación entre endoscopistas en formación senior, con más de 200 CPRE, era del 66 % (demasiados alumnos en demasiados centros de bajo volumen) (6). Hace pocos meses, la Revista Española de Enfermedades Digestivas nos presentó un buen artículo sobre la puesta en marcha de la CPRE en un hospital de bajo volumen (7) con una brillante editorial con contrastados puntos de vista sobre este controvertido tema (8).

En definitiva, a pesar de los avances tecnológicos, la CPRE, seguramente la técnica endoscópica más difícil, compleja y con mayor morbimortalidad, en términos generales no logra la canulación biliar que nos permita completar el procedimiento hasta en un 20 % de los casos (9,10). Las alternativas a este procedimiento fallido serían acudir en ese momento, si es posible, a otro compañero con más experiencia, más habilidad (o más suerte), postponer la exploración (otro día, otras manos) o emplear otros métodos alternativos (acceso percutáneo por radiología intervencionista, cirugía o más recientemente -y sin salir de la Unidad de Endoscopia- el acceso a la vía biliar asistido por ecoendoscopia (11,12). Ante estas alternativas, y posiblemente antes que diferir la exploración, estaría la posibilidad de acceso biliar realizando el corte antes de la canulación. La denominada esfinteromía tipo precorte o simplemente precorte implica cortar en primer lugar la mucosa duodenal de la papila de Vater para destapar el conducto biliar y conseguir su acceso.

Los primeros precortes endoscópicos descritos se llevan a cabo pocos años después de las primeras esfinterotomías publicadas en 1974 por Classen y Kawai, y consistieron simplemente en la ampliación con el esfinteromo de fístulas coledocoduodenales espontáneas existentes en el área papilar (13). Poco después ya se realizó una fistulotomía específica endoscópica con un esfinterotomo de aguja en un paciente con ictericia obstructiva por un cáncer de páncreas con CPRE convencional fallida (14). El término precorte lo emplea por primera vez Siegel en 1980 como "nuevo método para mejorar el éxito de la CPRE y la esfinteromía" (15). Utiliza un esfinterotomo convencional que introduce en la papila 3-5 mm y corta en dirección a la vía biliar. Realiza el procedimiento en 18 pacientes con éxito en todos ellos y con escasas complicaciones (2 pacientes con fiebre transitoria y elevación de amilasa). Ya entonces el autor concluía "La papilotomía de precut se recomienda cuando la opacificación de la vía biliar no es posible por estenosis papilar, impactación de cálculo o variaciones anatómicas naturales o adquiridas, pero solo deben ser realizadas por endoscopistas con experiencia en CPRE y papilotomía" (¡pocos cambios ha habido en los últimos 30 años!).

Básicamente podemos agrupar los métodos de precorte según el tipo de esfinterotomo empleado (esfinterotomo de aguja y esfinterotomo de tracción clásico o modificado) y según la técnica de corte utilizada. El precorte con esfinterotomo de aguja (PCEA) en su forma más tradicional inicia el corte en el propio orificio papilar y lo dirige hacia arriba (hacia "las 11") en una extensión de 5-6 mm ampliables a unos 2-4 mm o más profunda. Esta es la descripción en el primer estudio representativo de esta técnica publicada por Kees Huibregtse en Amsterdam (16). Realizó el precorte en 190 pacientes con éxito final en el 91 % con pocas complicaciones (1 % pancreatitis, 1,5 % hemorragia), no mayores que con la esfinteromía convencional. Otros estudios posteriores de este grupo muestran resultados similares (éxito del 99 %), aunque con más complicaciones (12 %) (17). Una variante de esta técnica es empleando también el esfinterotomo de aguja, pero iniciando el corte en la propia impronta papilar y cortando hacia abajo. Sería el precorte con esfinterotomo de aguja, variante fistulotomía (PCEA-F). Tendría la ventaja de evitar el orificio papilar (teóricamente menos posibilidad de pancreatitis) y quizá límites anatómicos más claros. Este procedimiento es el preferido por algunos expertos (18,19).

El otro grupo lo constituyen los precortes con esfinterotomo estándar (PCES) o precorte con esfinteromo tipo Erlangen (PCEE), que constituye una modificación del esfinteromo de tracción clásico que tiene un alambre de corte de poca longitud (5-10 mm) que llega prácticamente hasta el extremo del esfinterotomo (deja una punta de 1-2 mm). El uso de este PCEE está poco extendido, aunque los resultados del grupo de Nib Sohendra de Hamburgo son muy buenos (20) incluso como alternativa a la canulación convencional (21). Una variante de este grupo de precortes es el realizado con esfinterotomo estándar, pero situando la punta (a diferencia del tipo Erlangen, el esfinterotomo tradicional suele tener una punta de 5-6 mm) en el conducto pancreático y orientando el alambre de diatermia hacia "la 1", cortando el septo común. Es el denominado precorte transpancreático (PCTP) o septotomía transpancreática descrita inicialmente por Goffe, que ha ganado popularidad en los últimos años (23-25), posiblemente por ofrecer un corte más estable y controlable respecto al PCEA ("manos libres").

Existen excelentes revisiones que profundizan en el aspecto técnico y los resultados de la esfinterotomía de precorte y sus resultados (2,18). Su empleo por parte de los endoscopistas es muy variable (0-38 %), el éxito inicial en lograr acceso biliar también ofrece un amplio abanico de resultados, entre un 35-97 % (generalmente supera el 60-70 %), y un éxito final habitualmente superior al 90 %, con un 2-39 % de complicaciones (2). Este es uno de los grandes dilemas y leyendas negras del precorte. Diferentes estudios multicéntricos prospectivos muestran que el precorte es un factor de riesgo de complicaciones en general en la práctica de la CPRE en análisis multivariante (26-29). La relación del precorte con complicaciones específicas, sobre todo con pancreatitis, ofrece resultados más contradictorios. Desde los estudios que muestran que efectivamente este procedimiento es un factor de riesgo en análisis multivariante (26,28), a otros que solo lo demuestran en análisis univariante (30), a otros que no demuestran que el precorte sea factor de riesgo para pancreatitis (27,29,31,32). Otras complicaciones (hemorragia, perforación) también muestran resultados contradictorios en relación con el precorte (33). La tendencia general es que la mayoría de los estudios multicéntricos sugieren más complicaciones con el empleo del precorte respecto a la esfinterotomía convencional, mientras que otros estudios de expertos, generalmente de centros terciarios, no apoyan esta idea. Estas discrepancias probablemente reflejan diferente perfil de pacientes, diversos momentos del precorte, diferentes técnicas, y distinta experiencia del endoscopista (34,35). En relación con el momento, existen estudios que apoyan que intentos repetidos de canulación (¿más de 10?) con el traumatismo mecánico y quizá de presión, que supone inyecciones (inadvertidas) en el conducto pancreático, son más responsables de las pancreatitis post-CPRE que el propio precorte, que pudiera ser incluso factor protector si se realiza precozmente (36-38).

No hay evidencia constrastada sobre la superioridad de alguna de las diferentes técnicas de precorte. Revisando algunos de los estudios de la última década con mayor número de pacientes en relación con los distintos tipos de precorte más habitualmente utilizados, los resultados respecto a éxito final / complicaciones aportan unas cifras, respectivamente, de 70-98 % / 12 -15 % con el PCEA (37,39,40), el PCEA-F muestra 87-90 % / 5-7 % (41,42), y en cuanto al PCTP 56-95 % / 10-12 % (24,25,40).

Hay pocos estudios comparativos entre las propias técnicas entre sí, y en general son de pocos pacientes. Algunos sugieren eficacia similar del PCEA-F sobre PCEA con menos pancreatitis cuando empleamos la variante con fistulotomía (39,43). El PCTP se ha ido consolidando como alternativa válida al PCEA (44), incluso con mejores resultados y menos complicaciones en algún trabajo (45), aunque otros muestran éxitos y complicaciones similares (46). Un estudio reciente sobre 274 pacientes ha comparado diferentes técnicas (PCEA 47 %, PCEA-F 28,5 % y PCTP 24,5 %). El éxito entre los tres tipos de precorte fue similar, pero las complicaciones fueron menos frecuentes con el empleo de PCEA-F (47). La serie con mayor número de PCTP (n = 262) (40), aunque concluye que es una técnica con alto número de éxitos, solo logra la canulación biliar en el 56 % de los pacientes y en un 41 % precisa la realización posterior de PCEA para conseguir completar el procedimiento. Hay un interesante estudio que aplica diferentes técnicas de precorte en función de las características anatómicas de la papila (PCTP en papila pequeña, PCEA en papilas grandes y PCEA-F en papilas hinchadas) con buenos resultados (48). Hay pocos estudios que utilicen las técnicas de precorte de forma combinada y cuando lo hacen son, excepto un estudio ya comentado (40), con muy pocos pacientes y comentados de forma marginal (25,44,46,48).

Este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas incluye dos estudios (49,50) en relación con el empleo de técnicas combinadas de precorte de dos de los endoscopistas españoles con mayor experiencia en este aspecto de la CPRE (51-53). En ambos casos coinciden en subrayar las ventajas de emplear la combinación de varias técnicas de precorte para conseguir la canulación biliar cuando falla una de ellas.

La revisión de Espinel (49) de su serie (2004-2012) de 247 precortes muestra 48 pacientes con PCTP fallido seguido de PCEA con un gran resultado: logra canulación biliar en todos ellos (83,3 % en endoscopia inicial, un 16,6 % precisaron un segundo procedimiento) con muy pocas complicaciones (solo un paciente [2 %] tuvo hemorragia). Contando con que el grupo combinado son pacientes cuya papila ha sido sometida al menos a cinco intentos de canulación convencional, canulación pancreática con septotomía y finalmente empleo del esfinterotomo de aguja, realmente son pocas complicaciones, en comparación también con las complicaciones de esta misma serie con los procedimientos de PCTP y PCEA por separado (9 y 7 % de complicaciones globales, respectivamente). Seguro que la gran experiencia del endoscopista influye en estos números, pero posiblemente debemos ser prudentes a la hora de extrapolar estos resultados en otros escenarios.

El estudio de De la Morena (50) revisando 119 precortes (2007-2012) muestra un grupo de 20 pacientes cuyo precorte inicial fue fallido empleándose una técnica adicional logrando el éxito en 75 %, incrementando el éxito conjunto del 80 % con precortes simples a 92 % con técnicas combinadas. A diferencia del estudio anterior, las técnicas combinadas consistieron tanto en PCTP seguido de PCEA (14 pacientes) como PCEA más PCTP (6 pacientes) con 71 y 83 % de éxitos respectivamente. El incremento de éxito con ambos grupos fue del 70 al 90 % (PCTP + PCEA) y del 87 al 94 % (PCEA + PCTP). Se describen un 18 % de complicaciones globales (4 pancreatitis, 9 hemorragias, 4 perforaciones) de todos los precortes en conjunto, con el inconveniente de casi un 20 % de ausencia de seguimiento (como dice el autor, existiría una posible infraestimación). El grupo de procedimientos combinados añadió un 17 % de complicaciones (1 hemorragia, 2 perforaciones). Aunque el escaso número hace difícil extraer conclusiones, el autor sugiere que, aunque la combinación PCTP + PCEA muestra más eficacia (incremento de éxito del 20 % frente al 7 % de la combinación PCEA + PCTP), es la combinación PCEA + PCTP la que recomienda por ser la más eficaz (83 %, posiblemente por la mayor canulación biliar con PCEA inicial) y la más segura (la suma de PCTP solo añadió una hemorragia, mientras que la suma de PCEA añadió dos perforaciones).

Aunque coinciden ambos autores en el incremento de canulación biliar con técnicas combinadas, llama la atención la diferencia de éxito y morbilidad en los dos estudios: 100 y 2 % en el trabajo de Espinel frente a 75 y 17 % en el trabajo de De la Morena, respectivamente. Realmente es difícil establecer las causas de estas diferencias. Ambos autores tienen reconocida experiencia como endoscopistas biliares, en ambas series se empleó generador ERBE ICC-200, con modo endocut activado (120 W/efecto 2 en el estudio de Leon, 80 W/efecto 3 [PCTP] y 40 W/efecto 2 [PCEA] en estudio de Madrid). El PCEA también se realizó por ambos autores de forma clásica (aguja en el orificio papilar, corte hacia arriba) y el PCTP también en ambos casos con esfinterotomo de tracción estándar (la confirmación del conducto pancreático se realizó con guía o contraste en el estudio de De la Morena, manteniendo la guía durante el corte, constando solo que se sitúa la punta del esfinterotomo en el conducto pancreático en el otro estudio). Probablemente, como sucede en otros casos de discrepancia, serán necesarios nuevos estudios con grupos homogéneos de pacientes, en número suficiente (¿trabajos multicéntricos?) para confirmar las ventajas de las técnicas combinadas (el sentido común así lo sugiere), valorar cuál es la mejor pauta de actuación y considerar la morbilidad que añade.

Es interesante que ninguno de los dos estudios empleara método alguno preventivo de pancreatitis. Asumiendo que el precorte se considera factor de riesgo de complicaciones globales en varios estudios multicéntricos, aunque como hemos referido es más discutible su relación con pancreatitis, llama la atención que no solamente los estudios que se publican en este número, sino que en muchos de los trabajos sobre precorte no se emplee ningún método preventivo, y cuando lo hacen se trata de implantar prótesis pancreáticas, en general en escaso número (25,37,40,45-47), aunque Espinel empleó estas prótesis en el 78 % de las ocasiones en su estudio previo sobre PCEA (52). La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) en su revisión sobre prevención de pancreatitis post-CPRE (54) confirmaba la canulación repetida como factor de riesgo, mayor que el empleo de precorte, y en relación con este procedimiento afirmaba que debía ser realizado por endoscopistas con experiencia y que la decisión sobre su realización, momento y tipo de técnica se debían basar en circunstancias anatómicas, preferencia personal e indicación del procedimiento (recomendación grado C) y hacía referencia expresa al empleo de prótesis pancreática y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía rectal como métodos preventivos con alto grado de evidencia (recomendación grado A). Resulta curioso que en nuestro conocimiento en ningún estudio sobre precorte consta el empleo de AINE, método barato, de fácil administración, de eficacia reconocida, con probable protección adicional a las prótesis pancreáticas y que incluso un estudio reciente de análisis de costes sugiere que podría reemplazarlas (este supuesto todavía debe ser demostrado) (55).

En resumen, y para concluir, los procedimientos combinados de precorte seguramente serán útiles para incrementar las posibilidades de completar la CPRE, pero el tiempo y nuevos estudios deberán confirmar qué combinaciones son las más eficaces y seguras y si las complicaciones derivadas de la suma de técnicas son asumibles, quizá con el empleo de medidas preventivas. En todo caso, mantendremos las reglas básicas que deben guiar el uso del precorte prácticamente desde que se empezó a utilizar: ser estrictos en su indicación (exploraciones con indicación terapéutica), experiencia necesaria (el precorte no sustituye la habilidad para canular), conocer la anatomía papilar (posiblemente cada papila requiera su precorte más adecuado, al menos de inicio) y saber cuándo parar (otras manos, otro día, otras alternativas técnicas).

 

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