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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.105 no.9 Madrid oct. 2013

https://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082013000900006 

PUNTO DE VISTA

 

Disección submucosa endoscópica: indicaciones, resultados y posibilidades de desarrollo en España

Endoscopic submucosal dissection in Spain: Outcomes and development possibilities

 

 

Juan J. Vila1, Marcos Kutz2, Gloria Fernández-Esparrach3, Leopoldo López-Rosés4, Sarbelio Rodríguez5 y Andrés Sánchez-Yague6

1Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
2Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Zumárraga. Zumárraga, Guipúzcua.
3Unidad de Endoscopia. Servicio de Gastroenterología. ICMDiM. Hospital Clínic. IDIBAPS. CIBEREHD. Universitat de Barcelona. Barcelona.
4Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Lucus Augusti. Lugo.
5Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
6Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Málaga

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La disección submucosa endoscópica (DSE) permite la resección curativa mediante endoscopia de lesiones malignas o premalignas superficiales digestivas en una sola pieza. Esta técnica, nacida hace algo más de 10 años en Japón, no ha experimentado una gran difusión en países occidentales por diferentes motivos. En este artículo se hace una revisión de las indicaciones y resultados de la DSE, así como una discusión de los motivos por los que todavía son escasos los centros en occidente que realizan esta técnica. Por último se hacen unas recomendaciones de formación en DSE en nuestro medio.

Palabras clave: Disección submucosa endoscópica. Cáncer gástrico precoz. Neoplasias gástricas. Endoscopia. Curva de aprendizaje.


ABSTRACT

Endoscopic submucosal dissection (ESD) allows endoscopic, curative, en-bloc resection of superficial malignant or premalignant lesions. This procedure was conceived over 10 years ago in Japan, but has not experienced great expansion in Western countries for different reasons. This article reviews ESD indications and outcomes, and reflects on the reasons that prevent ESD from becoming common clinical practice in Western hospitals. Finally, recommendations on ESD training in our setting are made.

Key words: Endoscopic submucosal dissection. Early gastric cancer. Gastric neoplasms. Endoscopy. Learning curve.


 

Introducción

Las primeras resecciones endoscópicas de cáncer gástrico precoz (CGP) se realizaron en Japón a principios de la década de los 70 (1). Previamente, en 1973, Deyhle y cols. describieron la resección de pólipos sesiles de colon mediante inyección de suero salino submucoso elevando la lesión y posterior resección con asa de diatermia. Esta descripción constituye la base de las técnicas conocidas como de "inyección y corte" (2), apareciendo, posteriormente, la resección mucosa endoscópica (RME) con "inyección, elevación y corte" (3) y strip-biopsy (4).

En 1988, Hirao reseca una lesión realizando inicialmente una incisión circunferencial con posterior resección con asa, describiendo lo que hoy conocemos como la técnica de resección híbrida (5). En 1992, Inoue describe la técnica de RME con un capuchón colocado en el extremo distal del endoscopio (6), y en 1997 Akiyama la RME con utilización de bandas de ligadura (7).

La técnica de resección híbrida descrita por Hirao (5) sirve de punto de partida para el desarrollo de las técnicas de disección submucosa endoscópica (DSE), y finalmente en 1999 Gotoda describe la primera resección según técnica de DSE (8), cuyas fases están representadas en la figura 1.

 

 

Desde entonces la DSE ha experimentado una gran expansión fundamentalmente en países asiáticos como Japón y Corea, siendo más limitado su uso en países occidentales incluida España.

El objetivo de este artículo es evaluar los motivos que justifican esta tendencia, así como establecer unas recomendaciones acerca de las condiciones necesarias para realizar DSE en nuestro país. Antes de valorar estos puntos, haremos un recordatorio de las indicaciones y resultados de la DSE.

 

Indicaciones de la DSE

A todos los niveles anatómicos las indicaciones de la DSE están limitadas por dos factores: la resecabilidad técnica en una pieza (en relación directa con el tamaño de la lesión) y el riesgo de invasión linfática (en CGP ronda el 3 % pero cuando ya existe infiltración submucosa puede llegar al 20 %) (9). Sin embargo, existen pequeñas diferencias en función del órgano en el que se encuentre la lesión.

Las indicaciones absolutas de DSE a nivel esofágico aceptadas por la Sociedad Japonesa de Esófago incluyen: lesiones con displasia de alto grado o carcinoma in situ que no sobrepasen la lámina propia, limitadas a menos de 2/3 de la circunferencia (10). El riesgo de afectación linfática en estas situaciones es nulo, como se pudo comprobar en estudios en los que se analizó un gran número de piezas quirúrgicas con exhaustivo análisis de invasión linfática (11,12). En pacientes con alto riesgo quirúrgico se aceptan las siguientes indicaciones relativas: carcinomas con afectación submucosa menor de 200 µm (sm1) las cuales tienen un riesgo de afectación linfática del 10-15 %, y lesiones que afecten a más de 2/3 de la circunferencia. Hay que tener en cuenta que prácticamente toda la experiencia en DSE esofágica se refiere al carcinoma escamoso, dada la baja incidencia de adenocarcinoma en los países asiáticos. Sin embargo, en países occidentales la incidencia de adenocarcinoma sobre esófago de Barret es mayor lo que puede suponer un importante campo de aplicación de DSE en nuestro medio. Debido a que ha sido menos estudiado en las series japonesas, a la hora de indicar la realización de DSE en nuestro medio por un adenocarcinoma esofágico se deben seguir escrupulosamente las indicaciones absolutas descritas previamente (13).

En estómago, la indicación estándar es el adenocarcinoma de tipo intestinal bien diferenciado, con afectación exclusiva mucosa sin infiltración linfovascular. Deben ser tumores menores de 2 cm sin ulceración y menores de 1 cm cuando se trata de tipo plano y plano-excavado (Paris 0-IIb y 0-IIc) (14).

Gotoda y cols. demostraron que estos criterios eran demasiado restrictivos y muchos pacientes recibían tratamiento quirúrgico innecesario. Tras analizar una base de datos con más de 5.000 pacientes que recibieron gastrectomía y disección linfática R2, pudieron definir el riesgo de invasión linfática en grupos adicionales de pacientes con elevada certeza (15) (Tabla I). Definieron así las indicaciones expandidas y hoy en día se considera subsidiario de DSE a los adenocarcinomas mucosos bien diferenciados de cualquier tamaño sin ulceración, los menores de 3 cm con ulceración y aquellos con infiltración submucosa menor de 500 µm siempre y cuando sean menores de 3 cm y sin infiltración linfovascular (16).

 

 

A nivel colorrectal se recomienda realizar DSE en aquellas lesiones en las que es poco probable conseguir resección en bloque con asa de polipectomía: pólipos de expansión lateral no granular, especialmente los tipo pseudodeprimido; lesiones con patrón criptal tipo VI y lesiones protruyentes sospechosas de corresponder a carcinoma; lesiones fibróticas; lesiones esporádicas localizadas en trastornos inflamatorios crónicos como la colitis ulcerosa y carcinoma local residual tras resección endoscópica mucosa (17). Asimismo en caso de malignización debería tratarse de tumores mucosos o con afectación submucosa superficial (< 1000 µm), y sin infiltración linfovascular (18,19).

 

Resultados de la DSE

Los resultados obtenidos en las principales series de DSE esofágica, gástrica y colorrectal se resumen en las tablas II, III y IV. En general, la tasa de resección en bloque a nivel esofagogástrico supera el 95 %, mientras en colon ronda el 90 %. La resección R0, entendida como la resección en bloque de la lesión con márgenes libres de tumor, se consigue hasta en el 91 % de los casos a nivel esofágico, el 88 % en estómago y el 78 % en colon y recto. Estos resultados son similares a los descritos en las series quirúrgicas. La tasa de recurrencia es muy baja y ronda el 1 %.

 

 

 

 

Con la DSE se realiza una resección completa de la lesión en una pieza, lo que permite realizar un análisis histológico completo y fiable. Podemos determinar así si la resección ha sido completa y por tanto no precisa mayor tratamiento, o si por el contrario se ha de completar con otra técnica endoscópica o quirúrgica.

La DSE constituye por tanto un tratamiento endoscópico curativo de seguridad para tumores gastrointestinales superficiales y con características histológicas adecuadas.

La complicación más frecuente de la DSE es la hemorragia, que puede aparecer en hasta el 20 % de los casos. Son factores predisponentes la insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática y la gastrectomía subtotal (20). La hemorragia es más prevalente en las DSE gástricas de manera que el sangrado inmediato se relaciona con el tamaño de la lesión (> 31 mm) y la localización en los dos tercios proximales (21). La hemorragia diferida que ocurre pasadas 24 horas de la DSE puede aparecer en hasta el 6 % de los casos y puede representar una grave complicación (22). Debemos tener en cuenta que realmente la hemorragia es inherente a la técnica ya que debemos seccionar los vasos submucosos, y esto va a producir prácticamente siempre un sangrado durante la DSE que debemos controlar.

La segunda complicación más frecuente es la perforación, que ronda el 5 % en la mayoría de los estudios aunque puede llegar a alcanzar el 20 % en algunas series (23). En más del 90 % de los casos las perforaciones se solucionan endoscópicamente (20).

Raramente se puede producir neumotórax, fundamentalmente en las DSE de esófago, de la unión gastroesofágica y en las de fundus gástrico (20). La aparición de esta complicación obliga a suspender el procedimiento al tratarse de una situación de riesgo vital.

 

Comparación con tratamientos alternativos

Comparada con la RME, la DSE mejora significativamente la tasa de resección en bloque a nivel gástrico (83 vs. 42 %) y colorrectal (83,5-98,9 vs. 42,9-83,3 %) con respecto a la RME. También mejora la tasa de resección R0 (83 vs. 24 %) y la recurrencia a nivel gástrico (4 vs. 18 %) y colorrectal (0,2-2,3 vs. 1,4-25,9 %). Como contrapartida, la DSE presenta un mayor porcentaje tanto de perforación a nivel gástrico (2,8-20 vs. < 1 %) y colorrectal (3,3-8 vs. 0-2,9 %), como de sangrado en ambas localizaciones (22 vs. 10 % y 1,7-2,4 vs. 1,4-2,9 % respectivamente) (24-27).

Con respecto a la cirugía, la DSE ofrece una supervivencia a 5 años (> 90 %) similar a la que aporta el tratamiento quirúrgico (81-98 % en función del órgano intervenido). La recurrencia de la DSE (1-10 %) es también similar a la descrita en las series quirúrgicas (1-14 %). Sin embargo, la morbi-mortandad descrita en las series de DSE (morbilidad de 5-22 % y mortandad 0-2 %) es menor que la descrita en las series quirúrgicas (morbilidad de 12-80 % y mortandad de 1-22 %).

A pesar de que aún no ha sido evaluado adecuadamente en los estudios publicados, la DSE podría conllevar una mejor calidad de vida. Hay que tener en cuenta que los pacientes que reciben una intervención quirúrgica oncológica a nivel esofágico, gástrico o colorrectal no refieren una recuperación completa hasta pasados 12-24 meses, y recuperan la calidad de vida previa pasados 5 años de la cirugía (28-30). Aquellos que fallecen en los primeros 2 años tras la cirugía no llegan a recuperar en ningún momento la calidad de vida previa (28-30).

 

Difusión de la DSE en España y países occidentales

A pesar de las ventajas descritas, la DSE no ha experimentado una difusión tan amplia en países occidentales como en los países asiáticos debido a diferentes razones (31,32): a) la tecnología de la DSE puede ser considerada todavía inmadura; b) es una técnica limitada a expertos y no estandarizada; c) es difícil, con una curva de aprendizaje larga y complicada, que consume una cantidad importante de tiempo y con alto riesgo de complicación; y d) requiere ingreso hospitalario.

Si añadimos a estos inconvenientes la existencia de técnicas alternativas quirúrgicas mínimamente invasivas con una morbi-mortalidad muy baja, se entienden las dificultades de su implementación.

La dificultad de la DSE no depende únicamente de la técnica en sí, sino que diversos factores pueden aumentarla. La localización de la lesión juega un papel importante y las lesiones distales gástricas son las que ofrecen un menor nivel de dificultad, seguidas por las lesiones rectales, gástricas proximales y esofágicas. Las lesiones de colon les seguirían y las consideradas más difíciles son las duodenales.

No solo el órgano influye en la dificultad sino también la localización en el mismo. Así, las lesiones situadas en cara posterior son más difícilmente resecables por ser más complicado aprovechar el efecto de la gravedad para realizar la DSE.

El tamaño superior a 3 cm y la presencia de fibrosis submucosa son otros dos factores que pueden aumentar la dificultad de la DSE (33).

Otro de los factores que dificultan la expansión de la DSE en los países occidentales es la menor incidencia de cáncer gástrico. Esto hace que la posibilidad de adquirir experiencia clínica en las lesiones más adecuadas para ello (CGP) sea menor. En Japón la incidencia anual ajustada por edad de cáncer gástrico es de 60-70 casos/100.000 habitantes. En nuestro país la media en varones es de 25 casos/100.000 habitantes, aunque la incidencia sigue una distribución costa-centro de manera que en algunas provincias de Castilla León puede llegar a 44 casos/100.000 habitantes (34,35).

Por otra parte, el diagnóstico de CGP se produce en nuestro país en menos del 20 % de los pacientes, mientras en Japón esta cifra llega al 53 % de los casos (35,36). En Japón existen programas de vigilancia que facilitan el diagnóstico en fase precoz, pero este dato pone de manifiesto que debemos mejorar el diagnóstico de CGP en nuestro país. Para ello realizar un aprendizaje en un centro experto en diagnóstico y tratamiento de CGP ha demostrado ser eficaz tanto en Japón como en nuestro medio (37,38).

Por todos estos motivos autores occidentales opinan que a menos que la DSE se llegue a realizar de forma ambulatoria y se mejore su eficiencia, no se difundirá de manera universal en países occidentales (31).

Como dato esperanzador hay que decir que a medida que se adquiere mayor experiencia y competencia en DSE el tiempo de exploración disminuye significativamente al igual que las complicaciones (39). En una serie europea reciente en la que se incluyen 91 lesiones gástricas tratadas mediante DSE se describe un tiempo de procedimiento de 153 minutos en las primeras 49 lesiones, con un diámetro medio de 36,4 mm. En las siguientes 42 lesiones, con diámetro medio de 46,7 mm, se empleó una media de 161 minutos (40).

Es también de esperar que el desarrollo de nuevos instrumentos y técnicas adicionales ayuden a disminuir la dificultad y morbilidad de la DSE (41-46).

En España hay varios grupos que han publicado su experiencia en DSE a nivel experimental (44,47-49). Alguno de estos grupos ha iniciado su aplicación clínica. Así en el estudio de Vázquez-Sequeiros y cols. (47), tras realizar 6 DSE en modelo porcino ex vivo, seguidas de otras 6 en modelo porcino vivo, realizan con éxito una DSE en un paciente con una lesión antral de 3 cm. Parra-Blanco y cols. proponen un modelo experimental de aprendizaje de DSE en nuestro país (49), empezando por aprendizaje con expertos seguido de aprendizaje en modelo animal ex vivo y posteriormente en modelo animal vivo. Realizan 11 DSE en cada modelo animal y comprueban como el tiempo empleado en realizar la DSE gástrica en modelo vivo es significativamente menor para un mismo tamaño que en modelo ex vivo, lo que sugiere la adquisición de un nivel de destreza adecuado tras el aprendizaje. En la discusión de este artículo, el autor comenta que tiene en ese momento una experiencia clínica en pacientes de 5 DSE gástricas y 1 rectal. Recientemente ha sido presentada una serie de 31 DSE realizadas en un periodo de 4 años (50). En esta serie, el tamaño medio de las lesiones fue de 36 ± 17 mm, estando 23 de ellas localizadas en recto y colon sigmoide, 1 en esófago y 7 en estómago. Se logró la exéresis en bloque en 13 casos (42 %), y en 7 lesiones (22,6 %) la resección fue R0. El índice de perforación en esta serie fue del 16 % con un 26 % de hemorragia. La tasa de recurrencia fue del 9 %, aunque se logró la exéresis definitiva con tratamiento endoscópico complementario en todas ellas.

Es evidente que aunque la experiencia actual en nuestro país es muy limitada, cada vez un mayor número de hospitales tienen experiencia en aplicación clínica de DSE. De hecho, tenemos conocimiento de aplicación clínica de DSE en al menos 12 hospitales en nuestro país.

 

Formación en DSE

La curva de aprendizaje de DSE es larga y complicada (51), y se afronta de distinta forma en países asiáticos y occidentales. En Japón se requieren unos conocimientos médicos generales que permitan un correcto manejo clínico del paciente, y unas habilidades endoscópicas de nivel medio para iniciar el aprendizaje de la DSE. Las habilidades endoscópicas consisten en realizar endoscopia rutinaria con imágenes de alta calidad, detección y caracterización de lesiones mucosas, tomar biopsias dirigidas, alcanzar ciego suavemente, y dominar técnicas de hemostasia, polipectomía y resección mucosa endoscópica (52).

Pero los requisitos más valorados para la formación en DSE afectan a la actitud del candidato, y su personalidad o carácter pueden influir en el aprendizaje de la técnica (52). Es por este motivo por el que expertos japoneses consideran que no todo endoscopista puede llegar a realizar DSE (52).

Los requisitos que debe cumplir un endoscopista en formación en DSE para iniciar la práctica clínica de la técnica, incluyen disponer de un nivel aceptable de conocimiento, experiencia y destreza endoscópicas que les permita ser autosuficientes. Deben ser capaces de evaluar la dificultad de una lesión y remitir al paciente con una lesión demasiado difícil para su nivel a endoscopistas más experimentados. Deberían poder completar la DSE de lesiones gástricas menores de 2 cm sin ulceración en menos de 2 horas, con más del 90 % de resección curativa y menos del 3 % de complicaciones (52).

Además el endoscopista competente en DSE debe conocer todo el instrumental disponible, así como las configuraciones adecuadas de diatermia para cada fase de la DSE según la localización de la lesión.

Por último, en Japón se debe ser competente en DSE gástrica antes de iniciarse en otras localizaciones (52).

Estas recomendaciones generales son aplicadas en las distintas instituciones a través de planes estructurados de aprendizaje. Así, en el Centro Nacional del Cáncer en Tokio los aprendices de DSE se forman en varias fases. En la fase inicial adquieren los conocimientos básicos necesarios para la detección y diagnóstico de CGP, así como de las indicaciones de DSE (53). En una segunda fase observan múltiples procedimientos de DSE realizados por expertos. En la siguiente fase, realizan la instrumentación de los procedimientos de DSE. Además adquieren experiencia en modelo animal, donde deben completar al menos 30 DSE. Esta fase puede llegar a durar 1 año (54). Finalmente, pasan a la práctica clínica de la DSE supervisados por expertos.

Se inician en CGP distales de pequeño tamaño sin úlcera ni fibrosis. En esta localización deben completar 30 DSE. Posteriormente tratan lesiones localizadas en los dos tercios proximales de estómago, donde debe completar 40 DSE. A nivel de colon, consideran que un endoscopista es competente cuando ha completado 40 DSE en esta localización.

Este programa de aprendizaje ha demostrado obtener resultados excelentes con una tasa de resección completa del 100 % y una tasa de complicaciones de 1,7 % (53).

En los países occidentales la curva de aprendizaje se afronta de manera distinta, condicionado por las circunstancias existentes en estos países. En 2008 un panel de expertos europeos en colaboración con expertos japoneses se reunió en Rotterdam y elaboró una serie de recomendaciones para el aprendizaje y realización clínica de la DSE (55) (Tabla V).

 

 

En lo referente a la unidad de endoscopia, recomiendan utilizar aparatos con buena calidad de imagen (55). Desde nuestro punto de vista no solo es importante la calidad de imagen, sino también que el endoscopio ofrezca unas angulaciones correctas que nos permitan enfrentarnos a la lesión de forma adecuada y realizar la técnica sin mayores dificultades. Además, es aconsejable realizar la DSE con un endoscopio dotado de canal adicional de lavado.

Desde el punto de vista organizativo, y debido a que se trata de procedimientos largos, debemos tener una disponibilidad absoluta de la sala y el personal durante el tiempo necesario, lo que implica adaptar la agenda a las necesidades de cada caso. Puede ser necesario en muchos casos desprogramar por completo la sala de endoscopia para realizar la DSE.

De cara a la aplicación clínica, y a diferencia de las recomendaciones japonesas, en occidente se aconseja empezar con lesiones localizadas en recto o estómago distal, seguidas por lesiones de colon, estómago proximal y finalmente esófago (55). Además se considera necesario tener una carga mínima de 10-20 DSE anuales (55).

Sin embargo, y contrariamente a la opinión de algunos autores europeos, este panel de expertos no llegó a un consenso en cuanto a si esta técnica se debería restringir a centros de referencia (56).

En nuestra opinión, aunque dada la organización sanitaria en nuestro país no se puede restringir la utilización de esta técnica a determinados hospitales, sí es muy importante que aquellos endoscopistas que quieran realizar DSE completen una formación adecuada. En este sentido pensamos que observar al menos 15 procedimientos de DSE realizados por un experto en su medio habitual de trabajo es muy recomendable para iniciarse en la técnica, lo que implica visitar centros de referencia. Además es fundamental tener suficiente experiencia en modelo animal antes de pasar a la aplicación clínica. Aunque en nuestro medio no es sencillo conseguir realizar 30 procedimientos de DSE en modelo animal supervisados, nos parece que el requisito mínimo de 5 casos recomendado por expertos europeos (55) es insuficiente. Es muy recomendable que los endoscopistas que hagan DSE en nuestro medio mantengan la actividad experimental en modelo animal vivo o ex vivo aunque ya hayan iniciado la aplicación clínica de la DSE. Esto ayuda a mantener las habilidades técnicas necesarias a pesar de tener un número bajo de lesiones subsidiarias de DSE. Si se sigue esta recomendación, los endoscopistas que realicen DSE estarían obligados a tener acceso permanente a un laboratorio experimental donde pudieran mantener esta actividad.

Además de la formación experimental previa, una vez que pasamos a la aplicación clínica de la DSE es recomendable seguir las recomendaciones de expertos mencionadas previamente. Debemos asumir el tratamiento de lesiones de una forma progresiva según su dificultad a medida que vamos adquiriendo mayor experiencia, teniendo en cuenta la localización y características de la lesión. No hacerlo puede acarrear serias complicaciones (23), lo que en definitiva sería perjudicial para el paciente, para la expansión de la técnica y para el endoscopista.

En conclusión, la DSE es una técnica endoscópica que permite el tratamiento curativo de lesiones premalignas y malignas superficiales gastrointestinales, pero que es técnicamente difícil y con elevado riesgo de complicación. Estas y otras limitaciones explican que su difusión en nuestro sistema sanitario sea lenta y deba limitarse inicialmente a un pequeño número de centros y endoscopistas. Antes de su generalización clínica en nuestro medio se deberían cumplir una serie de condiciones. En primer lugar, debemos mejorar nuestro índice diagnóstico de CGP realizando una gastroscopia de mayor calidad. En segundo lugar, debemos adquirir una formación adecuada siguiendo las recomendaciones de expertos japoneses y occidentales.

 

 

Dirección para correspondencia:
Juan J. Vila.
Unidad de Endoscopia.
Complejo Hospitalario de Navarra.
C/ Irunlarrea, 3.
31008 Pamplona, Navarra
e-mail: juanjvila@gmail.com

Recibido: 11-03-2013
Aceptado: 29-05-2013

 

 

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