NOTA CLÍNICA

 

Sistema sobreclip Ovesco para el tratamiento de hemorragia postpolipectomía, tras fracaso de tratamiento convencional

Ovesco system for treatment of postpolypectomy bleeding after failure of conventional treatment

 

 

Noelia Alcaide, Irene Peñas-Herrero, Lorena Sancho-del-Val, Rafael Ruiz-Zorrilla, Jesús Barrio y Manuel Pérez-Miranda

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El clip Ovesco (Ovesco, Tübingen, Alemania) es un nuevo sistema que se emplea en endoscopia para la compresión mecánica de tejido en el tracto gastrointestinal. Sus indicaciones son el cierre de perforaciones y fístulas digestivas y el control de hemorragias en los que el tratamiento endoscópico convencional ha fallado. Presentamos dos casos en los que se emplea el sistema Ovesco para el control de hemorragia postpolipectomía resistente a tratamiento habitual.

Palabras clave: Ovesco. Clip de nitinol. Hemostasia. Hemorragia gastrointestinal.

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ABSTRACT

The clip Ovesco (Ovesco, Tübingen, Germany) is a novel endoscopic method for mechanical compression of tissue in the gastrointestinal tract. The indications for treatment are closure of perforations and fistulas and control of bleeding in which the conventional endoscopic treatment has failed. We report two cases about the use of an Ovesco (over-the-scope clip, OTSC) system to control persistent bleeding postpolypectomy after failure of usual treatment.

Key words: Ovesco. Nitinol clip. Hemostasis. Gastrointestinal bleeding.

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Casos clínicos

Caso clínico 1

Mujer de 65 años sin antecedentes personales de interés, a la que se le realiza gastroscopia debido a anemia ferropénica. Se observa en región antral un pólipo de 4 cm pediculado con tallo ancho. Se realiza polipectomía con asa de diatermia previa inyección de adrenalina diluida. Inmediatamente, comienza con hemorragia en jet que no cede tras escleroterapia con adrenalina, etoxiesclerol ni aplicación de varios endoclips (Olympus, Hamburg, Germany) (Fig. 1 A-C). Por ello, se decide la colocación de un sobreclip Ovesco de bordes romos, insertando el sistema en el extremo distal de un gastroscopio terapéutico (Olympus GIF 1TQ160). La hemorragia era muy profusa e impedía localizar el punto exacto de sangrado por lo que se utilizó una pinza de tres patas en forma de arpón para converger los márgenes del tejido y colocarlos dentro del capuchón tras aspiración. Tras la liberación del sobreclip, se consiguió hemostasia de manera inmediata (Fig. 2).

 

 

 

Caso clínico 2

Mujer de 71 años que acude al hospital de manera ambulatoria para realizarse colonoscopia de cribado por antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Entre sus antecedentes personales destacan ser portadora de prótesis metálica en posición mitral. Previamente a la realización de la endoscopia se retiró la anticoagulación oral según protocolo hospitalario. Durante la colonoscopia se observan dos pólipos sésiles en sigma de 15 y 20 mm que se extirpan con asa de diatermia inyectando en la base previamente adrenalina. Tres días después, la paciente acude a urgencias por rectorragia presentando en analítica Hb de 9,7 g/dl. Se realiza nueva colonoscopia, observándose en la base de la polipectomía proximal un coágulo adherido (Fig, 3), que se retira y se insertan dos "hemoclips". La base de la polipectomía distal estaba recubierta de fibrina sin signos de sangrado reciente. Sin embargo, tres días después la paciente comienza de nuevo con rectorragia. En la colonoscopia se observa coágulo adherido sobre la base proximal y ausencia de los clips previamente colocados. Se colocan tres clips sobre la base y se cierra el sistema mediante un "endoloop", técnica de clips-lazo (Fig. 4). Sobre la base de la polipectomía distal, se inserta un "hemoclip" para mayor seguridad a pesar de no mostrar signos de sangrado. La paciente permanece ingresada en observación y se decide infusión de heparina sódica ante la posibilidad de nuevo resangrado e imposibilidad de retroinducir la anticoagulación oral. Una vez más, la paciente presenta otro episodio de rectorragia 48 horas después. Se realiza colonoscopia y se observa sangrado en babeo procedente de una ulceración a nivel de la polipectomía proximal secundaria a laceración de la mucosa ocasionada por los endoclips (Fig. 5A). Se decide la colocación de un sobreclip Ovesco debido a la rectorragia recidivante tras varios intentos de tratamiento endoscópico convencional. Las características del clip y el endoscopio eran las mismas que en el caso anterior. En esta ocasión fue posible enfrentar correctamente el clip sobre la lesión sin necesidad de utilizar accesorios de tracción. Tras aplicar aspiración de manera constante, el tejido se introdujo dentro del sistema y se liberó el sobreclip sin incidencias (Fig. 5 B y C). Se consiguió que la hemorragia cediese de inmediato y la paciente no presentó de nuevo más episodios de sangrado tras introducir la anticoagulación oral.

 

 

 

 

Discusión

La hemorragia digestiva es una causa frecuente de indicación de endoscopia en la práctica clínica diaria. El tratamiento endoscópico mediante inyección, termocoagulación y colocación de "hemoclips" constituye el tratamiento de primera línea, habiendo demostrado su eficacia para el control de la hemorragia, disminuyendo la necesidad de cirugía y de transfusiones sanguíneas. Sin embargo, estas técnicas presentan limitaciones y en hemorragias de difícil control, el tratamiento convencional puede fracasar.

Los clips que se utilizan a través del canal de trabajo del endoscopio presentan la limitación de su tamaño, únicamente permiten la compresión de pequeña cantidad de tejido y es frecuente tener que utilizar varios para conseguir una hemostasia eficaz. Además, en ocasiones pueden inducir más sangrado al producir laceración de los vasos (1,2).

El sistema sobreclip Ovesco es un innovador clip fabricado de una aleación de nitinol con memoria termomecánica (3). Se coloca premontado en posición abierta en el extremo del endoscopio de manera similar al sistema de bandas elásticas que se emplea en la ligadura de varices esofágicas. Cuando se libera, lo hace con gran fuerza de cierre pudiendo atrapar la totalidad del grosor de la pared del tubo digestivo (4). Se utiliza para conseguir la compresión mecánica de tejido en el tracto gastrosintestinal (5) y sus indicaciones son el sellado de perforaciones, fístulas digestivas, fugas anastomóticas y el control de hemorragias digestivas no varicosas en los que el tratamiento endoscópico convencional ha fallado (6,7). Para la introducción de los bordes de la lesión dentro del capuchón, se puede conseguir aplicando aspiración continua o bien se pueden emplear accesorios de tracción. Se dispone de una pinza con dos brazos que se movilizan de manera independiente y de un arpón con tres patas (1). Además, existen sobreclips con puntas redondeadas o romas y otros con puntas afiladas que se emplean en función del tipo de lesión a tratar (7,8). Uno de los inconvenientes del clip es que al ir montado por fuera del endoscopio, para su colocación debe extraerse y puede ser difícil acceder de nuevo a la zona a tratar.

Recientemente, Manta y cols. han publicado 30 casos de hemorragia digestiva alta y baja en los que se aplica un sobreclip Ovesco tras haber fracasado en todos ellos el tratamiento convencional (9). Consiguen hemostasia primaria en 29 casos (97 %). En el caso que no fue posible se tuvo que recurrir a embolización selectiva radiológica, y dos casos presentaron resangrado a las 12 y 24 horas, que se resolvió con éxito con inyección de suero y adrenalina. No presentó ningún paciente complicaciones relacionadas con el procedimiento. En 2007, Kirschniak y cols. presentaron 27 casos de hemorragia digestiva en los que se logra hemostasia en el 100 % de los pacientes mediante sobreclip Ovesco, presentando dos pacientes recidiva de la hemorragia (5). Es de destacar que sólo un caso de las dos series descritas presentó hemorragia en relación con sangrado tras polipectomía.

Por tanto el Ovesco parece especialmente útil en el tratamiento de hemorragias gastrointestinales. En los dos casos que presentamos conseguimos la hemostasia definitiva en sangrados postpolipectomía con sobreclip Ovesco tras el fracaso inicial de medidas endoscópicas convencionales. Un momento fundamental durante la colocación del Ovesco es enfrentar correctamente la lesión para conseguir introducir los bordes en el interior del capuchón. En el primer caso no se identificaban adecuadamente los bordes de la polipectomía debido a la cuantía de la hemorragia y nos ayudamos de una pinza con forma de arpón para traccionar del tejido. Sin embargo, en el segundo caso la visualización completa de la lesión y la posibilidad de enfrentarla correctamente con el endoscopio nos permitió liberar el sobreclip con éxito tras aplicar aspiración continua. Como norma general, para lesiones con tejido no fibrótico no es esencial emplear un accesorio de tracción y se sugiere el empleo de Ovescos con bordes romos. Sin embargo, para úlceras fibróticas o crónicas es útil utilizar un sistema que ayude a introducir los extremos de la lesión dentro del sistema y bordes del Ovesco afilados (10). En la mayoría de los casos descritos en la literatura el sobreclip es eficaz como tratamiento endoscópico único. Si este fuese insuficiente se pueden intentar otras medidas adicionales según la patología a tratar, como inserción de un "stent", inyección de cianocrilato (10) o colocación de "hemoclips" (4). Sin embargo, su liberación de manera inadecuada puede interferir o imposibilitar la aplicación de otra técnica endoscópica.

El sobreclip Ovesco es un método eficaz, seguro y fácil de emplear que, tras un breve aprendizaje en endoscopistas ya familiarizados con la ligadura de varices, puede ser empleado para controlar hemorragias digestivas difíciles de origen no varicoso. Sin embargo, a pesar de sus prometedores resultados iniciales, se necesitan estudios prospectivos con amplio número de pacientes que demuestren su superioridad sobre otras técnicas endoscópicas y permitan establecer recomendaciones en cuanto al tipo de clip empleado para una determinada indicación y paciente.

 

 

Dirección para correspondencia:
Noelia Alcaide
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Río Hortega
c/ Dulzaina, 2
47012 Valladolid
e-mail: noelialcaide@hotmail.com

Recibido: 10-06-2013
Aceptado: 24-07-2013

Bibliografía

1. Albert JG, Friedrich-Rust M, Woeste G, Strey C, Bechstein WO, Zeuzem S, et al. Benefit of a clipping device in use in intestinal bleeding and intestinal leakage. Gastrointest Endosc 2011;74:389-97.         [ Links ]

2. Repici A, Arezzo A, De Caro G, Morino M, Pagano N, Rando G, et al. Clinical experience with a new endoscopic over-the-scope clip system for use in the GI tract. Dig Liver Dis 2009;41:406-10.         [ Links ]

3. Manta R, Manno M, Bertani H, Barbera C, Pigò F, Mirante V, et al. Endoscopic treatment of gastrointestinal fistulas using an over-the-scope clip (OTSC) device: Case series from a tertiary referral center. Endoscopy 2011;43:545-8.         [ Links ]

4. Díez-Redondo P, Blanco JI, Lorenzo-Pelayo S, De-la-Serna-Higuera C, Gil-Simón P, Alcaide-Suárez N, et al. A novel system for endoscopic closure of iatrogenic colon perforations using the Ovesco^® clip and omental patch. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:550-2.         [ Links ]

5. Kirschniak A, Subotova N, Zieker D, Königsrainer A, Kratt T. The Over-The-Scope Clip (OTSC) for the treatment of gastrointestinal bleeding, perforations, and fistulas. Surg Endosc 2011;25:2901-5.         [ Links ]

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7. Kirschniak A, Kratt T, Stüker D, Braun A, Schurr MO, Königsrainer A. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: First clinical experiences. Gastrointest Endosc 2007;66:162-7.         [ Links ]

8. Junquera F, Martínez-Bauer E, Miquel M, Fort M, Gallach M, Brullet E, et al. OVESCO: A promising system for endoscopic closure of gastrointestinal tract perforations. Gastroenterol Hepatol 2011;34:568-72.         [ Links ]

9. Manta R, Galloro G, Mangiavillano B, Conigliaro R, Pasquale L, Arezzo A, et al. Over-the-scope clip (OTSC) represents an effective endoscopic treatment for acute GI bleeding after failure of conventional techniques. Surg Endosc 2013;27:3162-4.         [ Links ]

10. Baron TH, Song LM, Ross A, Tokar JL, Irani S, Kozarek RA. Use of an over-the-scope clipping device: Multicenter retrospective results of the first U.S. experience (with videos). Gastrointest Endosc 2012;76:202-8.         [ Links ]