Mi SciELO
Servicios Personalizados
Revista
Articulo
Indicadores
- Citado por SciELO
- Accesos
Links relacionados
- Citado por Google
- Similares en SciELO
- Similares en Google
Compartir
Revista Española de Enfermedades Digestivas
versión impresa ISSN 1130-0108
Rev. esp. enferm. dig. vol.106 no.2 Madrid feb. 2014
https://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082014000200007
Disección submucosa endoscópica. Guía de práctica clínica de la SEED
Endoscopic submucosal dissection. Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) clinical guideline
Gloria Fernández-Esparrach1, Ángel Calderón2, Joaquín de la Peña3, José B. Díaz Tasende4, José Miguel Esteban5, Antonio Zebenzuy Gimeno-García6, Alberto Herreros de Tejada7, David Martínez-Ares8, David Nicolás-Pérez9, Óscar Nogales10, Akiko Ono11, Aitor Orive-Calzada12, Adolfo Parra-Blanco13, Sarbelio Rodríguez Muñoz14, Eloy Sánchez Hernández15, Andrés Sánchez-Yagüe16, Enrique Vázquez-Sequeiros17, Juan Vila18 y Leopoldo López Rosés19; en representación de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva
1Unidad de Endoscopia. Servicio de Gastroenterología. CIBEREHD. IDIBAPS. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona
2Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Basurto. Bilbao, Vizcaya
3Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Hospital Virtual Valdecilla. Santander
4Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
5Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
6Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife
7Servicio de Digestivo. IDIPHIM. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Universidad Autónoma de Madrid
8Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo, Pontevedra
9Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife
10Unidad de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
11Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
12Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Galdakao-Usansolo. Bizkaia
13Departamento de Gastroenterología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile
14Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
15Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Ourense. Ourense
16Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga
17Unidad de Endoscopia. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá, IRYCIS
18Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
19Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
Dirección para correspondencia
Introducción
La disección submucosa endoscópica (DSE) es una técnica que ha sido desarrollada en Japón para el tratamiento del cáncer gástrico precoz (CGP) y que permite la resección en bloque de la lesión (1), lo que es especialmente importante debido a que la tasa de recurrencia local cuando esto no es posible es del 15% (2). La experiencia acumulada en los últimos años con DSE es enorme en los países orientales y se considera el tratamiento estándar del CGP (3,4). Posteriormente las indicaciones se han extendido a otras localizaciones (esófago y colon) y otras patologías (tumores submucosos). Sin embargo, la introducción de la DSE en Europa y Estados Unidos ha sido y sigue siendo lenta. La razón que nos ha llevado a escribir esta guía es familiarizar a los endoscopistas y gastroenterólogos no sólo con las indicaciones generales de la técnica y sus posibles complicaciones sino también con el utillaje necesario para su realización.
Indicaciones
El principal objetivo de la DSE es la resección completa de las lesiones neoplásicas con la finalidad de obtener la curación del paciente. Por ello, está reservada a las lesiones superficiales con escaso o nulo riesgo de presentar metástasis linfáticas. El riesgo de metástasis linfáticas viene determinado por factores propios de la neoplasia como son la estirpe celular, el tamaño, la existencia de ulceración, el grado de diferenciación, la presencia de invasión linfática o vascular y la profundidad de la invasión. Según la clasificación TNM (5,6), las neoplasias superficiales del tracto digestivo se localizan en la mucosa y submucosa pero la invasión de esta condiciona un aumento del riesgo de metástasis ganglionares de hasta el 22%.
Esófago
En Occidente el adenocarcinoma sobre esófago de Barrett representa el 50% de todos los tumores esofágicos (7,8). Contrariamente, en Asia y África oriental el carcinoma epidermoide es el predominante (9).
La DSE tiene diferentes indicaciones según el tipo histológico de la lesión a tratar (10-12):
1. Carcinoma epidermoide: resección de lesiones de más de 15mm de diámetro mayor, en cualquier localización y de cualquier tamaño. Para lesiones de menor tamaño, la resección mucosa endoscópica (RME) ofrece resultados similares. En lesiones de más de 20mm, las tasas de curación, ausencia de recurrencia local y de supervivencia libre de enfermedad con DES alcanzan el 99% y son superiores a las de la RME fragmentada. La incidencia de perforación es del 2,4% y no es diferente a la de la RME (1,7%) (13,14). Debido a que se ha descrito una incidencia de metástasis ganglionares de 8,5% cuando el carcinoma es m3(afectación de la muscularis mucosae sin afectación de la submucosa), el tratamiento endoscópico debería indicarse sólo para las lesiones con infiltración m1y m2(14) en los que la mortalidad de la esofagectomía total (2%) es igual o superior al riesgo de metástasis, sin que exista diferencia en la supervivencia a largo plazo entre el tratamiento endoscópico y el quirúrgico (5,6,15).
2. Adenocarcinoma sobre Barrett: las indicaciones de DSE pueden dividirse en 3grupos: a) absolutas: DAG o adenocarcinoma intramucoso hasta m2y lesiones mayores de 20mm y que no superen los 2/3de la circunferencia del esófago; b) relativas: adenocarcinoma m3o sm1sin evidencia de metástasis ganglionares, o lesiones con DAG o m2que superen los 2/3de la circunferencia; y c) experimentales: lesiones con invasión sm2o mayor en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Finalmente el riesgo de aparición de nuevos focos de adenocarcinoma en el esófago de Barrett residual obliga a realizar un tratamiento ablativo del resto de la mucosa metaplásica bien mediante mucosectomía o radiofrecuencia (16).
Recomendaciones:
- La resección endoscópica es el método más fiable para estadificar la neoplasias superficiales del esófago, al tiempo que disminuye las tasas de esofagectomía y aporta un tratamiento seguro y eficaz a estos pacientes. Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación B.
- De forma general, el tratamiento endoscópico de las neoplasias superficiales del esófago está indicado en los tumores T1s y T1a en los que no existe diferencia en la supervivencia a largo plazo entre el tratamiento endoscópico y el quirúrgico. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación A.
- Para el carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño menor a 15 mm las tasas de resección en bloque de la RME son semejantes a las de la DSE con una tasa de recurrencias nula. Nivel de evidencia 2++. Nivel de recomendación B.
- Sin embargo, para el carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño superior a 20mm, la tasa de curación con DSE es superior a la RME. Nivel de evidencia 2++. Nivel de recomendación B.
- En el carcinoma escamoso, debido al mayor riesgo de metástasis ganglionares en los casos m3, el tratamiento endoscópico debería indicarse sólo para las lesiones con infiltración m1y m2. Nivel de evidencia 2+. Grado de recomendación C.
- En el adenocarcinoma superficial sobre esófago de Barrett, la DES está indicada en lesiones mayores de 20mm con DAG o carcinoma in situ y carcinoma que afecte hasta m2. La DSE puede estar indicada en casos de con alto riesgo quirúrgico y carcinoma invasor que no supere el primer tercio de a submucosa (sm1 = 500 µm). Nivel de evidencia 2+. Grado de recomendación C.
- En occidente, para las neoplasias superficiales en el esófago de Barrett los resultados de la DSE son similares a los de la RME, y por lo tanto los factores principales que deben tenerse en cuenta para la elección de una u otra son el tamaño de la lesión y la sospecha de que pudiera haber invasión submucosa superficial. Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación B.
- El riesgo de aparición de nuevos focos de adenocarcinoma en el esófago de Barrett residual obliga a realizar un tratamiento ablativo del resto de la mucosa metaplásica bien mediante mucosectomía o radiofrecuencia. Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación B.
Estómago
El CGP se encuentra limitado a la mucosa o submucosa (17), siendo la tasa de supervivencia a los 5años después de gastrectomía con linfadenectomía superior al 90% (18,19). La incidencia de metástasis ganglionares en el CGP es baja cuando se encuentra limitado a la mucosa (3%) pero aumenta hasta un 20% si afecta la submucosa (20). Se considera que la resección endoscópica es curativa cuando existe una invasión de la neoplasia en la submucosa en una profundidad inferior a las 500µm. Existen una serie de características morfológicas (clasificación macroscópica, patrón mucoso y vascular) de las lesiones que pueden predecir el riesgo de invasión en profundidad. Las indicaciones para la resección endoscópica del cáncer gástrico precoz son (Tabla I): lesiones de adenocarcinoma bien diferenciado, de un tamaño < 2cm si son elevadas o lesiones < 1cm si son deprimidas, excluyéndose las lesiones ulceradas (17). No obstante, progresivamente se han ampliado a lesiones de mayor tamaño y ulceradas (21,22) y más recientemente a adenocarcinoma de tipo indiferenciado (23-26). No obstante, el porcentaje de pacientes que cumplen estos criterios y que presentan metástasis linfáticas supera el 12% y ello explica los peores resultados reportados (27). En cuanto a los factores de mal pronóstico, se identifican como factores relacionados con una resección no curativa el tamaño de la lesión (> 3cm), la presencia de ulceración y el tipo histológico (tipo difuso o tipo mixto de la clasificación de Lauren) (28). El riesgo de resección no curativa es < 10% en tumores no ulcerados, < 3cm de diámetro y localizados en antro o cuerpo pero el riesgo es > 40% en tumores no ulcerados, > 3cm y localizados en fundus así como en tumores ulcerados > 3cm en cualquier localización o < 3cm localizados en fundus. En estos casos está indicado el tratamiento quirúrgico (29).
Contraindicaciones: la edad avanzada no parece representar una contraindicación (30,31). Existen datos discordantes sobre el riesgo de hemorragia en pacientes que no discontinúan el consumo de fármacos antiagregantes antes de la DES (32,33). En casos con alto riesgo de fenómenos trombóticos, la necesidad de mantener tratamiento con estos fármacos no debería considerarse una contraindicación (32).
Recomendaciones:
- En el CGP de tipo bien diferenciado la DSE es la primera opción terapéutica independientemente del tamaño y localización de la lesión. Grado de evidencia 1++. Nivel de recomendación A.
- El tamaño > 3cm, presencia de ulceración y localización en el fundus, se asocian a mayor tasa de resección no curativa. Grado de evidencia 2+. Nivel de recomendación C.
- La edad avanzada no es una contraindicación para la DES. Grado de evidencia 2+. Nivel de recomendación C.
- En casos de alto riesgo trombótico, el tratamiento con fármacos antiagregantes no debería considerarse una contraindicación. Grado de evidencia 2-. Nivel de recomendación C.
Colon y recto
Las características macroscópicas de las lesiones de colon vienen establecidas por su tipo según la clasificación de París actualizada (34) que incluye la clasificación de las lesiones de extensión lateral (LST) de Kudo (35). Esta clasificación tiene valor pronóstico ya que el riesgo de invasión linfática en el colon difiere según el tipo macroscópico de la lesión. Así, en las lesiones sésiles y planas la resección endoscópica se considera curativa cuando la invasión dentro de la submucosa es menor de 1.000µm ya que confiere un bajo riesgo de metástasis linfáticas (36,37), mientras que en el caso de las lesiones pediculadas, el límite es más flexible por lo que se ha propuesto una combinación de dos parámetros: por un lado 2.000µm de invasión en la submucosa (38,39) y, por otro, 4.000micras de diámetro máximo de invasión en la submucosa (38).
Se consideran tributarias de tratamiento endoscópico (Tabla II): a) las lesiones de cualquier tipo macroscópico; b) los adenomas, tumores intramucosos o tumores con infiltración submucosa superficial; y c) las lesiones menores de 2 cm (40). En el caso de la DES existe una serie de indicaciones (41) (Tabla II) que incluyen lesiones con un alto riesgo de contener adenocarcinoma o que presentan una dificultad adicional para su resección endoscópica.
La frecuencia de aparición de carcinoma y el riesgo de invasión submucosa es mayor para las LST no granulares (LST-NG). La DES estaría indicada en las lesiones de este tipo cuando son mayores de 2 cm. Las LST granulares que presentan nódulos (LST-G mixto) tienen mayor riesgo de contener adenocarcinoma debajo del nódulo dominante y en las áreas pseudodeprimidas, por lo que habría que resecar en una sola pieza el nódulo o, en el caso de lesiones de gran tamaño, toda la lesión en bloque. Saito y cols. consideran que está indicado en LST-G mixtos mayores de 3 cm (42). Otras indicaciones de DSE son las lesiones mucosas que presenten fibrosis de la submucosa por resecciones o biopsias previas o estar asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (43). En estos casos el riesgo de perforación o de dejar tumor residual es alto si no se utiliza técnica de disección. La adición de adrenalina al líquido de elevación submucosa puede disminuir la incidencia de hemorragia precoz en pólipos mayores de 1cm sésiles y pediculados (44-46). La resección endoscópica de lesiones grandes del colon es varias veces más barata que la resección quirúrgica (47) e implica un mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes que sólo es alcanzado tras 1-5años de convalecencia de los pacientes sometidos a cirugía (48,49).
Tras una DSE en bloque de una lesión grande del colon es necesaria una revisión de la cicatriz en 3-6meses para descartar la presencia de tumor residual y colonoscopia en 12meses por los riesgos de nuevos adenomas (50).
Recomendaciones:
-La DSE está indicada para LST-NG mayores de 2cm. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación B.
-Otras indicaciones de DSE son las lesiones mucosas con fibrosis por resecciones o biopsias previas, los tumores asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y los cánceres superficiales residuales tras resección endoscópica. Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación D.
-La adición de adrenalina al líquido de elevación submucosa puede disminuir la incidencia de hemorragias aunque no evita la utilización de una técnica precisa para coagular los vasos visibles de la submucosa. Nivel de evidencia 1-. Grado de recomendación B.
-La resección endoscópica de lesiones grandes del colon comparada con la resección quirúrgica es varias veces más barato e implica un mantenimiento superior de la calidad de vida de los pacientes. Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación B.
-Tras una DSE en bloque de una lesión grande del colon es necesaria una revisión de la cicatriz a los 3-6meses para descartar tumor residual y una colonoscopia en 12meses por los riesgos de nuevos adenomas. Nivel de evidencia 1++. Grado de recomendación A.
Otras
Duodeno
Las lesiones duodenales susceptibles de resección endoscópica incluyen aquellas premalignas como los adenomas, benignas como la hiperplasia de glándulas de Brünner o los lipomas, y lesiones submucosas con potencial maligno, como tumores neuroendocrinos o tumores del estroma gastrointestinal (GIST) (51). La DSE en duodeno es compleja debido a la existencia de una capa submucosa de muy escaso grosor, a la abundante vascularización de la misma y a la presencia de una capa delgada de muscular, todo lo cual aumenta el riesgo de sangrado y perforación, llegando esta última a tasas > 20% (52). No existe estandarización en cuanto al tamaño de las lesiones a tratar. Los beneficios de la ESD en duodeno son marginales respecto a la EMR (8,9), con la excepción de los tumores submucosos encapsulados (neuroendocrinos, etc.) de tamaño pequeño-medio, en los que la ecoendoscopia haya excluido afectación de la muscular propia o lesiones regionales. La complicación más frecuente es la hemorragia (53). Se debe realizar tratamiento de los vasos visibles con pinzas de coagulación, APC o catéter bipolar, evitando coagulación excesiva, que puede ocasionar perforaciones diferidas. Por otra parte se debe vigilar la posible perforación duodenal, tanto la inmediata como la perforación diferida, en relación con la exposición de la escara a jugo pancreático y bilis (54). La tasa de perforación asociada a DSE en duodeno es inaceptablemente alta en algunos estudios, llegando al 36%.
Recomendaciones:
-Debido a la elevada incidencia de complicaciones (hemorragia, perforación), la DSE duodenal debe realizarse por expertos o en el seno de ensayos clínicos. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
Mesofaringe e hipofaringe
Se puede realizar un diagnóstico temprano y tratamiento de estas lesiones mediante DSE (55,56). Esta técnica debe ser realizada por endoscopistas con amplia experiencia en DSE. Para delimitar de manera precisa la lesión se puede instilar iodina. Estas exploraciones se deben realizar bajo intubación orotraqueal, para evitar aspiraciones. La colocación del paciente en decúbito supino aumenta el espacio para trabajo al maximizar la elevación laríngea.
Recomendaciones:
-Los tumores superficiales de meso e hipofaringe pueden ser tratados mediante DSE. Estas exploraciones se deben realizar bajo intubación orotraqueal, para evitar aspiraciones. La colocación del paciente en decúbito supino aumenta el espacio para trabajo al maximizar la elevación laríngea. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
Tumores subepiteliales
El origen de la lesión en la capa muscular propia no es factor de exclusión para la técnica según algunos grupos, pero el riesgo de perforación es mayor. El tamaño medio de las lesiones resecadas en los diversos estudios oscila entre los 20-30mm de máximo y corresponden en su mayoría a tumores del estroma gastrointestinal (GIST) con bajo grado histológico de malignidad, seguido de leiomiomas y tumores neuroendocrinos. Todas las resecciones descritas fueron realizadas en tubo digestivo alto (esófago, área cardial y estómago), con tasas de resección completa del 95-100% en las series de casos más largas. La técnica no está estandarizada, habiéndose descrito la tunelización submucosa para la resección de lesiones esofágicas y cardiales (57). También se han publicado series sobre la resección de tumores carcinoides rectales, sobre todo de lesiones de pequeño tamaño y sin afectación de la muscular propia (58).
Recomendaciones:
-Las lesiones subepiteliales dependientes de capa muscular propia pueden ser resecadas mediante DSE, especialmente las de tamaño pequeño-medio (no mayores de 30mm). Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-Las lesiones subepiteliales esofágicas o cardiales pueden ser accesibles mediante la realización de un túnel submucoso. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
Utillaje
Bisturís
Los procedimientos de DSE exigen la utilización de varios instrumentos, cada uno con un cometido específico (59). Los bisturís de DSE tienen una estructura común: son catéteres plásticos con un extremo metálico que varía de un modelo a otro. La inmensa mayoría de los bisturís endoscópicos son monopolares. El área de contacto con el tejido determina las características de corte del bisturí. Un bisturí con un área de contacto pequeña habitualmente produce un corte profundo porque causa una densidad de corriente más alta (60). Según las funciones que realiza el bisturí pueden ser clasificados en: bisturís con capacidad de corte-coagulación y bisturís con capacidad de corte-coagulación e inyección-lavado. Estos últimos tienen capacidad de inyectar líquido y ahorran tiempo al no tener que realizar intercambios con agujas de inyección, consiguiendo una mayor velocidad de disección. También podemos clasificar los bisturís en cubiertos (o con punta aislada) y no cubiertos. En los cubiertos la superficie de corte tiene algún tramo protegido por material aislante, diseño encaminado a restringir la dirección del corte que se obtiene, proporcionando más seguridad en las maniobras de disección (60). Los bisturís descubiertos exponen la superficie de corte sin restricciones y habitualmente presentan un extremo metálico de diferentes longitudes y retráctil. No se puede establecer una clara superioridad objetiva de un diseño frente a otro (61). En la tabla III se describen las características de los bisturís más habituales.
Recomendaciones:
-La selección de un bisturí u otro depende del nivel de habilidad y preferencias personales del explorador. No se puede establecer una clara superioridad objetiva de un diseño frente a otro. Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación D.
-No existen diferencias entre el needle-knife y el IT-knife en cuanto a precisión y complicaciones. Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación D.
-El uso de hook-knife estaría especialmente indicado en aquellas lesiones con fibrosis que no permitan una distensión adecuada del espacio submucoso. Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación D.
-El hybrid knife podría simplificar el procedimiento de DSE disminuyendo el tiempo del procedimiento y las complicaciones asociadas. Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación C.
-Se recomienda utilizar un capuchón transparente acoplado a la punta del endoscopio, lo que permite realizar la técnica de manera más segura y controlada. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
Sustancias de inyección
En la DSE, la inyección submucosa permite crear un habón debajo de la lesión, que separe la mucosa de la capa muscular propia (62,63). El suero salino (ss) al 0,9% mantiene el habón durante un corto espacio de tiempo y ello obliga a realizar inyecciones repetidas durante el tiempo que dura la fase de disección. La adición de epinefrina y/o colorantes como el azul de metileno o índigo carmín puede facilitar la resección al disminuir el riesgo de sangrado y mejorar la identificación de la capa submucosa. Para evitar que el efecto de la inyección submucosa sea de corta duración, se han utilizado diferentes sustancias de mayor viscosidad (62-70). El ácido hialurónico (AH) es una de las sustancias más utilizadas en Japón pero su elevado coste y el efecto estimulador de células tumorales in vitro, suponen importantes limitaciones para su utilización (63-67,71-74). El glicerol o glicerina, es una sustancia hipertónica, consistente en un 10% de glicerol y 5% de fructosa barata y fácil de conseguir en cualquier centro. Ha demostrado una mayor durabilidad y eficacia que el ss 0,9% (73,75). El fibrinógeno se ha usado en humanos en algunos estudios (76). Hay otras soluciones como las hipertónicas de ClNa (3%), dextrosa (20, 30, 50%) y hidroxipropil-metilcelulosa (HPMC) (lágrima artificial), que se han utilizado a nivel experimental. Sin embargo, se ha descrito la producción de daño tisular en animales de experimentación, por lo que estas soluciones deberían usarse con mucha precaución en humanos (77-79). También a nivel experimental se ha descrito la utilización de prometedoras sustancias con mayor viscosidad que el ss 0,9%. Algunas de ellas son la sangre autóloga (69,80), el PS 137-25(LeGoo-endoTM, Pluromed Inc, Woburn, EE. UU.) (113), y la solución de 2-mercaptoetanol-sulfonato de sodio (mesna) que tiene un efecto químico de ablandamiento del tejido conectivo de la submucosa (62-67, 69,73,76,78,79,81,85).
Recomendaciones:
-El ss 0,9% es la sustancia con menor durabilidad para el mantenimiento del habón submucoso y se recomienda utilizar otras sustancias con mayor viscosidad. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación A.
-El uso del ss 0,9% debería limitarse a los casos en los que se utiliza la técnica de hidrodisección. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-El ácido hialurónico es una sustancia ideal por sus propiedades de viscosidad, pero su uso está limitado por su elevado precio, baja disponibilidad en nuestro medio y por dudas en cuanto a su seguridad. Nivel de evidencia 1++. Grado de recomendación A.
-El glicerol al 10%, parece una alternativa razonable, barata y disponible fácilmente en nuestro medio. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación A.
-El fibrinógeno tiene una durabilidad superior al suero fisiológico pero tiene la limitación de su elevado precio. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación B.
-La dextrosa es otra alternativa razonable y barata en nuestro medio pero existen dudas en cuanto a su seguridad. Nivel de evidencia 1-. Grado de recomendación B.
Fuentes electroquirúrgicas
Estos equipos producen una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia que permite lograr efecto de corte y/o coagulación. Su efecto se debe al calor generado por el paso de la corriente a través del tejido. Por otro lado, las características físicas de la corriente liberada establecen las diferencias de efecto en el tejido. Cuando se emplean corrientes de alto voltaje (superiores a 200V) de una manera continua, se produce una liberación mayor y continua de calor que evapora el tejido, logrando el efecto de "corte". Para lograr el efecto de "coagulación" se pueden emplear voltajes inferiores, pero habitualmente se logra empleando corrientes de alto voltaje de forma intermitente que no causa explosión/vaporización, hace que el tejido se contraiga y se coagule. Estos efectos pueden emplearse conjuntamente ("efecto blend"), lográndose corte y coagulación. En cualquier caso, todo corte asocia cierto efecto de coagulación y toda coagulación también presenta un efecto corte. (86). En los últimos años han aparecido fuentes electroquirúrgica con programas específicos que modulan la administración de corriente. El más conocido es el sistema "endocut" de ERBE (ERBE, Tübingen, Alemania) que produce una corriente de bajo voltaje con coagulación constante y picos de corte intercalados (87). El resultado es que el tejido es en primer lugar coagulado y a continuación cortado, repitiéndose el ciclo automáticamente por medio de un microprocesador que al mismo tiempo valora los cambios de resistencia eléctrica del tejido y consigue una hemostasia precisa y un corte seguro.
Recomendaciones:
-El endoscopista debe conocer las características específicas el equipo electo-quirúrgico que emplea, ajustando las especificaciones (modos, tipos de corriente y potencia) en función de sus características técnicas. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-El inicio de la disección debe realizarse con el marcado de la lesión, empleando para ello corriente de coagulación. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-Durante la fase de incisión circunferencia se aconseja el empleo de corriente de corte, con efecto asociado coagulación, idealmente "endocut". Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-El proceso de disección submucosa emplearía corriente de coagulación "forzada" en caso de emplear bisturís de disección convencionales; en caso de emplear el sistema "Hibrid Knife" (ERBE) la disección debería realizarse con "endocut". Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-Para la hemostasia, se aconseja el empleo de accesorios con corriente bipolar y/o emplear coagulación "suave". Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
Complicaciones y manejo post-procedimiento
Las dos complicaciones más frecuentes son la hemorragia y la perforación, siendo importantes no sólo por su frecuencia sino porque pueden incidir de manera notable en el pronóstico y éxito terapéutico de la disección (88,89).
Hemorragia
La hemorragia puede ser clasificada como inmediata (durante el procedimiento) o diferida (tras el procedimiento y hasta las 2semanas posteriores) (89). La incidencia media de hemorragia es del 2% en lesiones colorrectales, 9,3% en gástricas y, 0-5,2% en las esofágicas (90-93). La definición de hemorragia clínicamente significativa se considera cuando requiere de alguna intervención diferente al tratamiento endoscópico, tal como la necesidad de cirugía urgente, soporte transfusional, medicación vasopresora o se produce un descenso de la cifra de hemoglobina respecto de la preoperatoria de 2g/dl (90,94). Se considera que la hemorragia diferida es significativa cuando precisa de intervención endoscópica y existe también un descenso de 2g/dl de hemoglobina o exteriorización hemática (94). Hasta el 76% de las hemorragias diferidas acontecen dentro de las primeras 24horas (90,95). En las lesiones gástricas el riesgo de hemorragia inmediata se ha asociado con la localización en tercio medio y superior. La edad avanzada (> 80años), el tiempo prolongado y el tamaño (menos frecuente en < 20mm y con mayor riesgo > 40mm) o la falta de experiencia son otros factores asociados (95-98).
Prevención y tratamiento de la hemorragia
1. Procedimientos endoscópicos. La electrocoagulación profiláctica de grandes vasos submucosos durante la DSE ha demostrado la reducción del riesgo de hemorragia diferida de hasta el 60% (99). La realización de second-look tras la DSE es controvertida (100). Para la hemostasia durante el procedimiento se prefiere el uso de electrocoagulación al de clips hemostáticos, los cuales pueden dificultar proseguir el procedimiento de la disección (101). Las hemorragias leves pueden ser controladas con los propios bisturís de disección, mientras que las pinzas hemostáticas son más adecuadas para controlar la hemorragia arterial.
2. Tratamiento farmacológico. Sólo dos estudios aleatorizados y controlados compararon tratamiento antisecretor previo a la DSE con no administrar ningún tratamiento en la prevención de la hemorragia diferida, sin hallar resultados significativos (96,102). El tratamiento antisecretor se pauta habitualmente durante 2meses. En relación a la prevención de la hemorragia diferida, el tratamiento con IBP resulta más efectivo a expensas de una mejor prevención a las 8semanas de tratamiento, sin diferencias a las 4semanas. En cuanto a la curación de la úlcera, no existen diferencias entre ambos tratamientos (103). Recientemente, varios RCT han comparado el efecto aislado de los IBP con la asociación de agentes protectores y estimulantes de la secreción mucosa (siendo el más prometedor el rebamipide) en la curación de la úlcera yatrógena con buenos resultados (104-107). La erradicación del Helicobacter pylori sobre la curación de la úlcera tras DSE no ha demostrado beneficio sobre la curación a los dos meses del procedimiento (108,109). Sin embargo en un estudio se demostró que la infección por Helicobacter pylori era un factor predictivo de recurrencia de la úlcera (110). Por otro lado, la erradicación ha demostrado reducir la incidencia de cáncer gástrico metacrónico, por lo que estaría justificada (111).
Perforación
Las tasas de perforación se sitúan en torno a un 5% (90,91) aunque en series occidentales con menor experiencia, la tasa puede aumentar al 20% (92-95). La observación de aire libre extraluminal tras una DSE no se debe interpretar siempre como existencia de una perforación libre e indicación de cirugía. Se ha descrito el desarrollo de enfisema mediastínico en un elevado porcentaje de pacientes sometidos a DSE esofágica que ha cursado clínicamente silente (112).
Se puede precipitar una perforación si no se identifica claramente la capa muscular propia. Por ello, se debe usar índigo carmín en la solución de inyección pues la existencia de un plano de disección de color azulado subyacente al campo de intervención indica que estamos en el plano correcto de resección. Según el tamaño de la perforación y la localización anatómica, se puede aplicar diversas técnicas de sellado con clips (métodos de cierre simple o cierre con parche de epiplón para perforaciones gástricas) e incluso inserción de prótesis recubiertas para el caso de las perforaciones esofágicas (113).
Tras una perforación post-DSE y cierre endoscópico de la misma, se debe indicar ayuno, fluidoterapia y antibioterapia endovenosa, con vigilancia clínica y radiológica. Se ha sugerido una duración media de 2días de ayuno para perforación gástrica y de 4a 10días para perforación colónica, mientras que para esta última se ha apuntado una duración del tratamiento antibiótico de hasta 10días (duración media de 5días) (114,115).
Estenosis cicatricial
Se asocia a resecciones extensas en el antro gástrico o el esófago. Además del tratamiento dilatador con bujías de Savary o balones, se han aplicado otras modalidades terapéuticas con el fin de prevenir el desarrollo de las estenosis cicatriciales, como por ejemplo la inyección de triamcinolona (116-118), la dilatación preventiva con balón (119,120) o la administración oral de esteroides. Esta última, en dos ensayos clínicos no randomizados y retrospectivos, sola o asociada a dilatación con balón, es superior a la dilatación endoscópica con balón, logrando reducir el número de dilataciones (121,122). Además se pueden mencionar otros tratamientos como la inserción de prótesis biodegradables o metálicas, la aplicación tópica de mitomicina C o la aposición de capas celulares para prevenir la formación de estenosis (123-126). El manejo de las estenosis antrales se basa en la dilatación endoscópica con balón, siendo un procedimiento con riesgo de perforación (127,128). Se ha ensayado la reincisión mucosa en vecindad a la estenosis con inyección de triamcinolona en el lugar de la incisión (129).
Otras complicaciones
Complicaciones muy infrecuentes son la neumonía aspirativa, bacteriemia transitoria (112), gastritis flemonosa (130), isquemia gástrica, hematoma gástrico (131), neumatosis transmural, enfisema gástrico, trombosis venosa profunda, enfisema mediastínico y neumomediastino o neumoperitoneo a tensión (132-135). La carcinomatosis peritoneal es una complicación muy rara y sólo se ha publicado un caso tras perforación en una disección gástrica. Una serie retrospectiva de 90pacientes que sufrieron una perforación gástrica no evidenció esta temible complicación a largo plazo.
Recomendaciones:
-El tratamiento profiláctico de los grandes vasos submucosos durante la disección reduce el riesgo de hemorragia diferida y por lo tanto se recomienda realizarlo de rutina. Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación B.
-La realización de second-look tras el procedimiento no parece reducir el riesgo de hemorragia diferida por lo que no se puede recomendar de forma sistemática. Nivel de evidencia 1-. Recomendación C.
-La utilización de tratamiento antisecretor ácido antes del procedimiento no reduce el riesgo de hemorragia diferida por lo que no se recomienda. Nivel de evidencia 1-. Grado de recomendación C.
-El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es superior a los antagonistas del receptor 2de la histamina para la prevención de la hemorragia diferida y se recomienda su administración a dosis estándar durante 8semanas. Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación A.
-El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es superior a los antagonistas del receptor 2de la histamina para la curación de la úlcera. Nivel de evidencia 1-. Grado de recomendación B.
-El empleo de clips metálicos puede impedir una mayor contaminación peritoneal y localizar la peritonitis asociada al proceso, permitiendo el manejo conservador de esta complicación. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-Se ha sugerido una duración media del ayuno para perforación gástrica y colónica de 2y 4días (hasta 10días para perforación colónica), respectivamente, mientras que para la perforación colónica se ha apuntado una duración del tratamiento antibiótico de hasta 10días (duración media de 5días). Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-La inyección de triamcinolona en una o varias dosis secuenciales, aplicada para la prevención del desarrollo de estenosis, puede lograr una reducción en la incidencia de estenosis cicatricial y de la necesidad de tratamiento dilatador complementario con balón. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-La dilatación preventiva con balón se ha observado efectiva y sin efectos adversos en dos ensayos clínicos no randomizados. Con este tratamiento, se pretende evitar el desarrollo de la estenosis desde las fases iniciales de la cicatrización mediante dilataciones periódicas semanales hasta la cicatrización completa de la mucosa. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-El tratamiento precoz con prednisolona oral, iniciado a los 2-3días post-DSE y continuado durante 8semanas, solo o asociado a dilatación con balón, es superior a la dilatación endoscópica con balón. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-El manejo de las estenosis antrales se basa en la dilatación endoscópica con balón, siendo un procedimiento con riesgo de perforación. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
Aprendizaje
La DSE es una técnica endoscópica que requiere una precisión y habilidad excelente y requiere de un largo entrenamiento, idealmente tutelado por expertos en la técnica (136,137). Se han publicado diversas recomendaciones para la formación en DSE, con diferencias entre Oriente y Occidente (138-150). El entrenamiento tutorizado en un modelo animal es una fase fundamental en la que el endoscopista experimenta la realización de la técnica sin las limitaciones y riesgos que supone iniciarse con pacientes (150,151). Se ha propuesto que un aprendizaje técnico de la DSE se debería comenzar en estómago porcino aislado, Posteriormente, el modelo in vivo va a permitir una fiel simulación de complicaciones como el sangrado y la perforación (151-153). En un segundo tiempo se puede intentar llevar a cabo DSE en esófago o recto (148). Existen publicaciones recientes que demuestran que los médicos occidentales, utilizando un modelo ex vivo de estómago y sin la ayuda de un experto que supervise, pueden llegar a alcanzar unas tasas de resección en bloque del 100% al concluir una formación de 30DSE (154). Por último, hay que recordar que debemos asumir el tratamiento de lesiones de una forma progresiva según su dificultad a medida que vayamos adquiriendo mayor experiencia, teniendo en cuenta la localización y características de la lesión. No hacerlo puede acarrear serias complicaciones (155), lo que en definitiva sería perjudicial para el paciente, para la expansión de la técnica y para el endoscopista.
Recomendaciones:
-Los autores japoneses consideran imprescindible para iniciar el aprendizaje en DSE: 1. tener un correcto manejo clínico del paciente; 2. tener unas habilidades endoscópicas mínimas; a) detectar y caracterizar adecuadamente las lesiones mucosas; b) saber tomar biopsias dirigidas; c) alcanzar el ciego suavemente; y d) dominar las técnicas de hemostasia, polipectomía y resección mucosa endoscópica. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-Los endoscopistas deberían demostrar ser competentes en DSE gástrica antes de empezar en el colon. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-Los autores japoneses proponen un proceso de formación en 4 fases: a) fase inicial: adquisición de los conocimientos básicos necesarios para la detección y diagnóstico de CGP e indicaciones de DSE; b) 2.a fase: observar múltiples procedimientos de DSE realizados por expertos; c) 3.a fase: "instrumentar" a los expertos en los procedimientos de DSE, a la vez que se inicia un periodo de formación en modelo animal, debiendo completar 30DSE en el plazo de un año; y d) 4.a fase: realizar 30DSE en pacientes bajo la supervisión de un experto y empezando con CGP de localización distal, de pequeño tamaño, no ulcerados y sin fibrosis; posteriormente se deben realizar 40resecciones de tumores gástricos de los 2/3 proximales del estómago; y por último hay que completar 40DSE de tumores del colon. Nivel de evidencia 2+, Grado de recomendación C.
-Los expertos japoneses consideran que debe acumularse una casuística de unos 30casos colorrectales para poder llevar a cabo la técnica con éxito. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D.
-Los pasos recomendados en el aprendizaje de la DSE en Europa serían los siguientes: a) conocimiento de fundamentos teóricos en el diagnóstico y tratamiento endoscópico de neoplasias precoces del tracto gastrointestinal; b) observación de casos reales realizados por expertos orientales; c) adquisición de habilidades básicas en la técnica de DSE mediante entrenamiento tutorizado en modelo animal; d) realización de primeros casos clínicos seleccionados bajo supervisión de experto/s; y e) formación continuada en modelo animal. Nivel de evidencia 3-. Grado de recomendación D.
-En Europa, es necesario realizar al menos 10-20DSE anuales para alcanzar el grado de capacitación en DSE. Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D.
-En Europa, un periodo de formación menos intensivo que el recomendado por los japoneses es aparentemente eficaz. Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación C.
Dirección para correspondencia:
Leopoldo López Rosés
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Lucus Augusti
c/ San Cibrao, s/n. 27003 Lugo
e-mail: leolopezroses@gmail.com
Recibido: 20-11-2013
Aceptado: 30-12-2013
Bibliografía
1. Korenaga D, Haraguchi S, Tsujitani S, Okamura T, Tamada R, Sugimachi K. Clinicopathological features of mucosal carcinoma of the stomach with lymph node metastasis in eleven patients. Br J Surg 1986;73:431-3. [ Links ]
2. Tanabe S, Koizumi W, Higuchi K, Sasaki T, Nakatani K, Hanaoka N, et al. Clinical outcome of endoscopic aspiration mucosectomy for early stage gastric cancer. Gastrointest Endosc 2002;56:708-13. [ Links ]
3. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T, Axon AT. Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001;33:709-18. [ Links ]
4. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, Soehendra N. Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003;57:567-79. [ Links ]
5. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC Cancer Staging Manual. 7a ed. New York: Springer-Verlag; 2009. p. 103-15. [ Links ]
6. The Japan Esophageal Society. Guide Lines of the Clinical and Pathologic Studies on Carcinoma of the esophagus. Tokyo: Kanehara; 2007. [ Links ]
7. Muto M. Endoscopic diagnostic strategy of superficial esophageal squamous cell carcinoma Digestive Endoscopy 2013;25:S1-6. [ Links ]
8. Oyama T. Diagnostic strategies of superficial Barrett's esophageal cancer for endoscopic submucosal dissection. Digestive Endoscopy 2013;25:S 7-12. [ Links ]
9. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. [ Links ]
10. Shimizu Y, Takahashi M, Yoshida T, Ono S, Mabe K, Kato M, et al. Endoscopic resection (endoscopic mucosal resection/endoscopic submucosal dissection) for superficial esophageal squamous cell carcinoma: Current status of various techniques. Digestive Endoscopy 2013;25:S13-19. [ Links ]
11. Koike T, Nakagawa K, Iijima K, Shimosegawa T. Endoscopic resection (endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection) for superficial Barrett's esophageal cancer. Digestive Endoscopy 2013;25:S20-8. [ Links ]
12. Enestvedt BK, Ginsberg GG. Advances in endoluminal therapy for esophageal cancer. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2013;23:17-39. [ Links ]
13. Ishihara R, Iishi H, Uedo N, Takeuchi Y, Yamamoto S, Yamada T, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan. Gastrointest Endosc 2008;68:1066-72. [ Links ]
14. Takahashi H, Arimura Y, Masao H, Okahara S, Tanuma T, Kodaira J, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video). Gastrointest Endosc 2010;72:255-64. [ Links ]
15. Westerterp M, Koppert LB, Buskens CJ, Tilanus HW, ten Kate FJ, Bergman JJ, et al. Outcome of surgical treatment for early adenocarcinoma of the esophagus or gastro-esophageal junction. Virchows Arch 2005;446:497-504. [ Links ]
16. van Vilsteren FGI, Alvarez Herrero L, Pouw RE, Schrijnders D, Sondermeijer CM, Bisschops R, et al. Predictive factors for initial treatment response after circumferential radiofrequency ablation for Barrett's esophagus with early neoplasia: A prospective multicenter study. Endoscopy 2013;45:516-25. [ Links ]
17. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma. 2nd English ed. Gastric Cancer 1998;1:10-24. [ Links ]
18. Committee of Photofluorography: Standarized method of gastric photofluorography (in Japanese). J Jpn Soc Gastroenterol Mass Survey 1984;62:3. [ Links ]
19. Okamura T, Tsujitani S, Korenaga D, Haraguchi M, Baba H, Hiramoto Y, et al. Lymphadenectomy for cure in patients with early gastric cancer and lymph node metastasis. Am J Surg 1988;155:476-80. [ Links ]
20. Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Prognosis of early gastric cancer (in Japanese with English abstract). Stomach Intestine 1993;28:S139-46. [ Links ]
21. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric Cancer 2007;10:1-11. [ Links ]
22. Takenaka R, Kawahara Y, Okada H, Hori K, Inoue M, Kawano S, et al. Risk factors associated with local recurrence of early gastric cancers after endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008;68:887-94. [ Links ]
23. Kunisaki C, Shimada H, Nomura M, Matsuda G, Otsuka Y, Akiyama H. Therapeutic strategy for signet ring cell carcinoma of the stomach. Br J Surg 2004;91:1319-24. [ Links ]
24. Park YD, Chung YJ, Chung HY, Yu W, Bae HI, Jeon SW, et al. Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach. Endoscopy 2008;40:7-10. [ Links ]
25. Takizawa K ST, Nakanishi Y, Taniguchi H, Taniguchi H, Oda I, Gotoda T. Expanded indication for endoscopic resection from the pathological viewpoint: the possibility of SM invasion by undifferentiated-type early gastric cancer. Stomach and Intestine 2006;41:9-17. [ Links ]
26. Ye BD, Kim SG, Lee JY, Kim JS, Yang HK, Kim WH, et al. Predictive factors for lymph node metastasis and endoscopic treatment strategies for undifferentiated early gastric cancer. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:46-50. [ Links ]
27. Kang HJ, Kim DH, Jeon TY, Lee SH, Shin N, Chae SH, et al. Lymph node metastasis from intestinal-type early gastric cancer: Experience in a single institution and reassessment of the extended criteria for endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2010;72:508-15. [ Links ]
28. Lee TH, Cho JY, Chang YW, Kim JO, Lee JS, Cho WY, et al. Appropriate indications for endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer according to tumor size and histologic type. Gastrointest Endosc 2010;71:920-6. [ Links ]
29. Hirasawa K, Kokawa A, Oka H, Yahara S, Sasaki T, Nozawa A, et al. Risk assessment chart for curability of early gastric cancer with endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2011;74:1268-75. [ Links ]
30. Tokioka S, Umegaki E, Murano M, Takeuchi N, Takeuchi T, Kawakami K, et al. Utility and problems of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in elderly patients. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27:S63-9. [ Links ]
31. Abe N, Gotoda T, Hirasawa T, Hoteya S, Ishido K, Ida Y, et al. Multicenter study of the long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in patients 80 years of age or older. Gastric Cancer 2012;15:70-5. [ Links ]
32. Lim JH, Kim SG, Kim JW. Do antiplatelets increase the risk of bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms? Gastrointest Endosc 2012;75:719-27. [ Links ]
33. Cho SJ, Choi IJ, Kim CG, Lee JY, Nam BH, Kwak MH, et al. Aspirin use and bleeding risk after endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasms. Endoscopy 2012;44:114-21. [ Links ]
34. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37:570-8. [ Links ]
35. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-61. [ Links ]
36. Fu K, Sano Y, Kato S, Fujii T, Iwasaki J, Sugito M, et al. Hazards of endoscopic biopsy for flat adenoma before endoscopic mucosal resection. Dig Dis Sci 2005;50:1324-7. [ Links ]
37. Kitajima K, Fujimori T, Fujii S, Takeda J, Ohkura Y, Kawamata H, et al. Correlations between lymph node metastasis and depth of submucosal invasion in submucosal invasive colorectal carcinoma: A Japanese collaborative study. J Gastroenterol 2004;39:534-43. [ Links ]
38. Egashira Y, Yoshida T, Hirata I, Hamamoto N, Akutagawa H, Takeshita A, et al. Analysis of pathological risk factors for lymph node metastasis of submucosal invasive colon cancer. Mod Pathol 2004;17:503-11. [ Links ]
39. Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Shimazaki H, Aida S, Hase K, et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterol 2004;127:385-94. [ Links ]
40. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, Tanaka S, Ito Y, Ajioka Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2012;17:1-29. [ Links ]
41. Tanaka S, Oka S, Kaneko I, Hirata M, Mouri R, Kanao H, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization. Gastrointest Endosc 2007;66:100-7. [ Links ]
42. Saito Y, Sakamoto T, Fukunaga S, Nakajima T, Kiriyama S, Matsuda T. Endoscopic submucosal dissection (ESD) for colorectal tumors. Dig Endosc. 2009;21:S7-12. [ Links ]
43. Repici A, Hassan C, De Paula Pessoa D, Pagano N, Arezzo A, Zullo A, et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: A systematic review. Endoscopy 2012;44:137-50. [ Links ]
44. Lee SH, Lee KS, Park YS, Hwang JH, Kim JW, Jung SH, et al. Submucosal saline-epinephrine injection in colon polypectomy: appropriate indication. Hepatogastroenterology 2008;55:1589-93. [ Links ]
45. Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, Dymecki D, Ha S. Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy: Prospective randomized study. Surg Endosc 2004;18:990-3. [ Links ]
46. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, Li AF, Chang FY, et al. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001;48:1379-82. [ Links ]
47. Onken JE, Friedman JY, Subramanian S, Weinfurt KP, Reed SD, Malenbaum JH, et al. Treatment patterns and costs associated with sessile colorectal polyps. Am J Gastroenterol 2002;97:2896-901. [ Links ]
48. Caravati-Jouvenceaux A, Launoy G, Klein D, Henry-Amar M, Abeilard E, Danzon A, et al. Health-related quality of life among long-term survivors of colorectal cancer: A population-based study. Oncologist 2011;16:1626-36. [ Links ]
49. Gall CA, Weller D, Esterman A, Pilotto L, McGorm K, Hammett Z, et al. Patient satisfaction and health-related quality of life after treatment for colon cancer. Dis Colon Rectum 2007;50:801-9. [ Links ]
50. Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, Minoli G, Oertli D, Lacaine F, et al. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II); surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy 2009;41:209-17. [ Links ]
51. Bourke M.J. Endoscopic resection in the duodenum: Current limitations and future directions. Endoscopy 2013;45:127-32. [ Links ]
52. Kim KO, Kim SJ, Kim TH, Park JJ. Do you have what it takes for challenging endoscopic submucosal dissection cases? World J Gastroenterol 2011;17:3580-4. [ Links ]
53. Lépilliez V, Chemaly M, Ponchon T, Napoleon B, Saurin JC. Endoscopic resection of sporadic duodenal adenomas: an efficient technique with a substantial risk of delayed bleeding. Endoscopy 2008;40:806-10. [ Links ]
54. Apel D, Jakobs R, Spiethoff A, Riemann JF. Follow-up after endoscopic snare resection of duodenal adenomas. Endoscopy 2005;37:444-8. [ Links ]
55. Shimizu Y, Yamamoto J, Kato M, Yoshida T,Hirota J,Ono Y, et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of early stage hypopharyngeal carcinoma. Gastrointest Endosc 2006;64:255-9. [ Links ]
56. Iizuka T, Kikuchi D, Hoteya S, Nakamura M, Yamashita S, Mitani T, et al. Clinical advantage of endoscopic submucosal dissection over endoscopic mucosal resection for early mesopharyngeal and hypopharyngeal cancers. Endoscopy 2011;43:839-43. [ Links ]
57. Huang ZG, Zhang XS, Huang SL, Yuan XG. Endoscopy dissection of small stromal tumors emerged from the muscularis propria in the upper gastrointestinal tract: Preliminary study. World J Gastrointest Endosc 2012;4:565-70. [ Links ]
58. Onozato Y, Kakizaki S, Iizuka H, Sohara N, Mori M, Itoh H. Endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors. Dis Colon Rectum 2010;53:169-76. [ Links ]
59. Toyonaga T, Nishino E, Man M, East JE, Azuma T. Principles of quality controlled endoscopic submucosal dissection with appropriate dissection level and high quality resected specimen. Clin Endosc 2012;45:362-74. [ Links ]
60. Matsui N, Akahoshi K, Nakamura K, Ihara E, Kita H. Endoscopic submucosal dissection for removal of superficial gastrointestinal neoplasms: A technical review. World J Gastrointest Endosc 2012;4:123-36. [ Links ]
61. Lee BI. Indications, Knives, and Electric Current: What's the Best? Clin Endosc 2012;45:285-7. [ Links ]
62. Rosenberg N, New Brunswick NJ. Submucosal saline wheal as safety factor in fulguration of rectal and sigmoidal polipy. Arch Surg 1955;70:120-2. [ Links ]
63. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, Mizushima Y, Oka M, Enomoto S, et al. Comparison of various submucosal injection solutions for maintaining mucosal elevation during endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2004;36:579-83. [ Links ]
64. Giday SA, Magno P, Buscaglia JM, Canto MI, Ko CW, Shin EJ, et al. Is blood the ideal submucosal cushioning agent? A comparative study in a porcine model. Endoscopy 2006;38:1230-4. [ Links ]
65. Yeh RW, Triadafilopoulos G. Submucosal injection: Safety cushion at what cost? Gastrointest Endosc 2005;62:943-5. [ Links ]
66. Conio M, Rajan E, Sorbi D, Norton I, Herman L, Filiberti R, et al. Comparative performance in the porcine esophagus of different solutions used for mucosal injection. Gastrointest Endosc 2002;56:513-6. [ Links ]
67. Hyun JJ, Chun HR, Chun HJ, Jeen YT, Baeck CW, Yu SK, et al. Comparison of the characteristics of submucosal injection solutions used in endoscopic mucosal resection. Scand J Gastroenterol 2006;41:488-92. [ Links ]
68. ASGE technology committee, Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, Diehl DL, Farraye FA, Kwon R, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008;68:11-8. [ Links ]
69. Matsui Y, Inomata M, Izumi K, Sonoda K, Shiraishi N, Kitano S. Hyaluronic acid stimulates tumor-cell proliferation at wound sites. Gastrointest Endosc 2004;60:539-43. [ Links ]
70. Bures J, Kopácová M, Kvetina J, Osterreicher J, Sinkorová Z, Svoboda Z, et al. Different solutions used for submucosal injection influenced early healing of gastric endoscopic mucosal resection in a preclinical study in experimental pigs. Surg Endosc 2009;23:2094-101. [ Links ]
71. Yamamoto H, Yube T, Isoda N, Sato Y, Sekine Y, Higashizawa T, et al. A novel method of endoscopic mucosal resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 1999;50:251-6. [ Links ]
72. Lee SH, Cho WY, Kim HJ, Kim HJ, Kim YH, Chung IK, et al. A new method of EMR: Submucosal injection of a fibrinogen mixture. Gastrointest Endosc 2004;59:220-4. [ Links ]
73. Uraoka T, Fujii T, Saito Y, Sumiyoshi T, Emura F, Bhandari P, et al. Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR. Gastrointest Endosc 2005; 61:736-40. [ Links ]
74. http://www.vademecum.es/medicamento-hyalgan_ficha_22180. [ Links ]
75. Sumiyoshi T, Fuji Tm Sumiyoshi Y, Matsuda T, Kozu T, Saito D, et al. Injected substances to the submucosa in endoscopic mucosal resection: Glycerin solution versus normal saline solution (abstract). Gastrointest Endosc 2002;55:AB110. [ Links ]
76. Lee SH, Park JH, Park do H, Chung IK, Kim HS, Park SH, et al. Clinical efficacy of EMR with submucosal injection of a fibrinogen mixture: A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2006;64:691-6. [ Links ]
77. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, Matsuura T, Nakamura M, Kakushima N, et al. Tissue damage of different submucosal injection solutions for EMR. Gastrointest Endosc 2005;62:933-42. [ Links ]
78. Polymeros D, Kotsalidis G, Triantafyllou K, Karamanolis G,Panagiotides JG,Ladas SD. Comparative performance of novel solutions for submucosal injection in porcine stomachs: An ex vivo study. Dig Liv Dis 2010;42:226-9. [ Links ]
79. Feitoza AB, Gostout CJ, Burgart LJ, Burkert A, Herman LJ, Rajan E. Hydroxypropyl methylcellulose: A better submucosal fluid cushion for endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003;57:41-7. [ Links ]
80. Sato T. A novel method of endoscopic mucosal resection assisted by submucosal injection of autologous blood (blood patch EMR). Dis Colon Rectum 2006;49:1636-41. [ Links ]
81. Fernández-Esparrach G, Shaikh SN, Cohen A, Ryan MB, Thompson CC. Efficacy of a reverse-phase polymer as a submucosal injection solution for EMR: A comparative study (with video). Gastrointestinal Endoscopy 2009;69:1135-9. [ Links ]
82. Al Taie OH, Bauer Y, Dietrich CG, Fischbach W. Efficacy of submucosal injection of different solutions inclusive blood components on mucosa elevation for endoscopic resection. Clin Exp Gastroenterol 2012;5:43-8. [ Links ]
83. Lenz L, Di Sena V, Nakao FS, Andrade GP, Rohr MR, Ferrari Jr AP. Hydroxipropyl methilcellulose, Carboxymethylcellulose and normal saline solution in a porcine model. Arq Gastroenterol 2010;47:184-7. [ Links ]
84. Katsinelos P, Kontouras J, Paroutoglou G, Chatzimavroudis G, Zavos C, Pilpilidis I, et al. A comparative study of 50% dextrose and normal saline solution on their ability to create submucosal fluid cushions for endoscopic resection of sessile rectosigmoid polyps. Gastrointestinal Endoscopy 2008;68:692-8. [ Links ]
85. Park S, Chun HJ, Kim CY, Kim JY, Jang JS, Kwon YD, et al. Electrical characteristics of various submucosal injection fluids for endoscopic mucosal resection. Dig Dis Sci 2008;53:1678-82. [ Links ]
86. Morris ML, Tucker RD, Baron TH, Wong Kee Song LM. Electrosurgery in gastrointestinal endoscopy: principles to practice. Am J Gastroenterol 2009;104:1563-74. [ Links ]
87. Slivka A, Bosco JJ, Barkun AN, Isenberg GA, Nguyen CC, Petersen BT, et al. Technology Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, USA Electrosurgical generators. Gastrointest Endosc 2003;58:656-60. [ Links ]
88. Toyokawa T, Inaba T, Omote S, Okamoto A, Miyasaka R, Watanabe K, et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms; analysis of 1123 lesions. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:907-12. [ Links ]
89. Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. J Gastroenterol 2006;41:929-42. [ Links ]
90. Oda I, Gotoda T, Hamanaka H, Eguchi T, Saito Y, Matsuda T, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Technical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series. Digestive Endoscopy 2005;17:54-8. [ Links ]
91. Lian J, Chen S, Zhang Y, Qiu F. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2012;76:763-70. [ Links ]
92. Repici A, Hassan C, De Paula Pessoa D, Pagano N, Arezzo A, Zullo A, et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: A systematic review. Endoscopy 2012;44:137-50. [ Links ]
93. Isomoto H, Yamaguchi N, Minami H, Nakao K. Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/ endoscopic mucosal resection for esophageal cancer. Dig Endosc 2013;25:S29-38. [ Links ]
94. Tajiri H, Kitano S. Complications associated with endoscopic mucosal resection: Definition of bleeding that can be viewed as accidental. Digestive Endoscopy 2004;16:S134-6. [ Links ]
95. Toyokawa T, Inaba T, Omote S, Okamoto A, Miyasaka R, Watanabe K, et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Analysis of 1123 lesions. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:907-12. [ Links ]
96. Watanabe Y, Kato N, Maehata T, Okamoto M, Tsuda T, Hattori S, et al. Safer endoscopic gastric mucosal resection: preoperative proton pump inhibitor administration. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1675-80. [ Links ]
97. Okada K, Yamamoto Y, Kasuga A, Omae M, Kubota M, Hirasawa T, et al. Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm. Surg Endosc 2011;25:98-107. [ Links ]
98. Jeon SW, Jung MK, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, Kim SK, et al. Predictors of immediate bleeding during endoscopic submucosal dissection in gastric lesions. Surg Endosc 2009;23:1974-9. [ Links ]
99. Takizawa K, Oda I, Gotoda T, Yokoi C, Matsuda T, Saito Y, et al. Routine coagulation of visible vessels may prevent delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection--an analysis of risk factors. Endoscopy 2008;40:179-83. [ Links ]
100. Ryu HY, Kim JW, Kim HS, Park HJ, Jeon HK, Park SY, et al. Second-look endoscopy is not associated with better clinical outcomes after gastric endoscopic submucosal dissection: A prospective, randomized, clinical trial analyzed on an as-treated basis. Gastrointest Endosc 2013;78:285-94. [ Links ]
101. Muraki Y, Enomoto S, Iguchi M, Fujishiro M, Yahagi N, Ichinose M. Management of bleeding and artificial gastric ulcers associated with endoscopic submucosal dissection. World J Gastrointest Endosc 2012;4:1-8. [ Links ]
102. Ono S, Kato M, Ono Y, Nakagawa M, Nakagawa S, Shimizu Y, et al. Effects of preoperative administration of omeprazole on bleeding after endoscopic submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy 2009;41:299-303. [ Links ]
103. Yang Z, Wu Q, Liu Z, Wu K, Fan D. Proton pump inhibitors versus histamine-2-receptor antagonists for the management of iatrogenic gastric ulcer after endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection: A meta-analysis of randomized trials. Digestion 2011;84:315-20. [ Links ]
104. Fujiwara S, Morita Y, Toyonaga T, Kawakami F, Itoh T, Yoshida M, et al. A randomized controlled trial of rebamipide plus rabeprazole for the healing of artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol 2011;46:595-602. [ Links ]
105. Kato T, Araki H, Onogi F, Ibuka T, Sugiyama A, Tomita E, et al. Clinical trial: rebamipide promotes gastric ulcer healing by proton pump inhibitor after endoscopic submucosal dissection--a randomized controlled study. J Gastroenterol 2010;45:285-90. [ Links ]
106. Kobayashi Y, Kudo SE, Miyachi H, Hosoya T, Ikehara N, Ohtsuka K, et al. Clinical usefulness of pit patterns for detecting colonic lesions requiring surgical treatment. Int J Colorectal Dis 2011;26:1531-40. [ Links ]
107. Shin WG, Kim SJ, Choi MH, Kim KO, Jang HJ, Park CH, et al. Can rebamipide and proton pump inhibitor combination therapy promote the healing of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers? A randomized, prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2012;75:739-47. [ Links ]
108. Kakushima N, Fujishiro M, Yahagi N, Kodashima S, Nakamura M, Omata M. Helicobacter pylori status and the extent of gastric atrophy do not affect ulcer healing after endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1586-9. [ Links ]
109. Ueda H, Ito M, Tanaka S, Oka S, Takata S, Imagawa S, et al. The effect of Helicobacter pylori eradication therapy on gastric ulcer healing after endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2006;40:293-6. [ Links ]
110. Huang Y, Kakushima N, Takizawa K, Tanaka M, Ikehara H, Yamaguchi Y, et al. Risk factors for recurrence of artificial gastric ulcers after endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2011;43:236-9. [ Links ]
111. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: An open-label, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:392-7. [ Links ]
112. Maeda Y, Hirasawa D, Fujita N, Suzuki T, Obana T, Sugawara T, et al. Mediastinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection: its prevalence and clinical significance. Dig Endosc 2011;23:221-6. [ Links ]
113. Oda I, Suzuki H, Nonaka S, Yoshinaga S. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection. Dig Endosc 2013;25:S71-8. [ Links ]
114. Taku K, Sano Y, Fu KI, Saito Y, Matsuda T, Uraoka T, et al. Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy: A multicenter study in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1409-14. [ Links ]
115. Minami S, Gotoda T, Ono H, Oda I, Hamanaka H. Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video). Gastrointest Endosc 2006;63:596-601. [ Links ]
116. Isomoto H, Yamaguchi N, Minami H, Nakao K. Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer. Dig Endosc 2013;25:S29-38. [ Links ]
117. Hashimoto S, Kobayashi M, Takeuchi M, Sato Y, Narisawa R, Aoyagi Y. The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2011;74:1389-93. [ Links ]
118. Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, Uedo N, Higashino K, Ohta T, et al. Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: A controlled prospective study. Endoscopy 2012;44:1007-11. [ Links ]
119. Wang C, Lu X, Chen P. Clinical value of preventive balloon dilatation for esophageal stricture. Exp Ther Med 2013;5:292-4. [ Links ]
120. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, Morita S, Miyamoto S, Mochizuki S, et al. Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection. J Clin Gastroenterol 2011;45:222-7. [ Links ]
121. Yamaguchi N, Isomoto H, Nakayama T, Hayashi T, Nishiyama H, Ohnita K, et al. Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma. Gastrointest Endosc 2011;73:1115-21. [ Links ]
122. Sato H, Inoue H, Kobayashi Y, Maselli R, Santi EG, Hayee B, et al. Control of severe strictures after circumferential endoscopic submucosal dissection for esophageal carcinoma: Oral steroid therapy with balloon dilation or balloon dilation alone. Gastrointest Endosc 2013;78:250-7. [ Links ]
123. Machida H, Tominaga K, Minamino H, Sugimori S, Okazaki H, Yamagami H, et al. Locoregional mitomycin C injection for esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2012;44:622-5. [ Links ]
124. Ohki T, Yamato M, Ota M, Takagi R, Murakami D, Kondo M, et al. Prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection using tissue-engineered cell sheets. Gastroenterology 2012;143:582-8. e1-2. [ Links ]
125. Matsumoto S, Miyatani H, Yoshida Y, Nokubi M. Cicatricial stenosis after endoscopic submucosal dissection of esophageal cancer effectively treated with a temporary self-expandable metal stent. Gastrointest Endosc 2011;73:1309-12. [ Links ]
126. Saito Y, Tanaka T, Andoh A, Minematsu H, Hata K, Tsujikawa T. Novel biodegradable stents for benign esophageal strictures following endoscopic submucosal dissection. Dig Dis Sci 2008;53:330-3. [ Links ]
127. Coda S, Oda I, Gotoda T, Yokoi C, Kikuchi T, Ono H. Risk factors for cardiac and pyloric stenosis after endoscopic submucosal dissection, and efficacy of endoscopic balloon dilation treatment. Endoscopy 2009;41:421-6. [ Links ]
128. Tsunada S, Ogata S, Mannen K, Arima S, Sakata Y, Shiraishi R, et al. Case series of endoscopic balloon dilation to treat a stricture caused by circumferential resection of the gastric antrum by endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008;67:979-83. [ Links ]
129. Mori H, Kobara H, Fujihara S, Nishiyama N, Rafiq K, Masaki T. Recanalization of severe gastric antral stricture after large endoscopic submucosal dissection: mucosal incision and local steroid injection. J Gastrointestin Liver Dis 2012;21:435-7. [ Links ]
130. Ajibe H, Osawa H, Yoshizawa M, Yamamoto H,Satoh K,Koinuma K, et al. Phlegmonous gastritis after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Therap Adv Gastroenterol 2008;1:91-5. [ Links ]
131. Yang CW, Yen HH. Large gastric intramural hematoma: Unusual complication of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2011;43:E240. [ Links ]
132. Hyun YS, Han DS, Lee HL, Bae JH, Eun CS. Gastric emphysema after endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2011;43:E83-4. [ Links ]
133. Kusunoki M, Miyake K, Shindo T, Ueki N, Kawagoe T, Gudis K, et al. The incidence of deep vein thrombosis in Japanese patients undergoing endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2011;74:798-804. [ Links ]
134. Tamiya Y, Nakahara K, Kominato K, Serikawa O, Watanabe Y, Tateishi H, et al. Pneumomediastinum is a frequent but minor complication during esophageal endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2010;42:8-14. [ Links ]
135. Siboni S, Bona D, Abate E, Bonavina L. Tension pneumoperitoneum following endoscopic submucosal dissection of leiomyoma of the cardia. Endoscopy 2010;42:E152. [ Links ]
136. Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. J Gastroenterol 2006;41:929-42. [ Links ]
137. Kakushima N, Fujishiro M, Kodashima S, Muraki Y, Tateishi A, Omata M. A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms. Endoscopy 2006;38:991-5. [ Links ]
138. Fujishiro M, Jung HY, Goda K, Hirasawa K, Kakushima N, Lee IL, et al. Desirable training and roles of Japanese endoscopists towards the further penetration of endoscopic submucosal dissection in Asia. Dig Endosc 2012;24:121-3. [ Links ]
139. Oda I, Odagaki T, Suzuki H, Nonaka S, Yoshinaga. Learningcurve for endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer based on trainee experience. Dig Endosc 2012;24:129-32. [ Links ]
140. Yamamoto S, Uedo N, Ishihara R, Kajimoto N, Ogiyama H, Fukushima Y, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer performed by supervised residents: Assessment of feasibility and learning curve. Endoscopy 2009;41:923-8. [ Links ]
141. Niimi K, Fujishiro M, Goto O, Kodashima S, Koike K. Safety and efficacy of colorectal endoscopic submucosal dissection by the trainee endoscopists. Dig Endosc 2012;24:154-8. [ Links ]
142. Yamamoto Y, Fujisaki J, Ishiyama A, Hirasawa T, Igarashi M. Current status of training for endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasm at Cancer Institute Hospital, Japanese Foundation for Cancer Research, a famous Japanese hospital. Dig Endosc 2012;24:148-53. [ Links ]
143. Neuhaus H. Endoscopic submucosal dissection in the upper gastrointestinal tract: Present and future view of Europe. Dig Endosc 2009;21:S4-6. [ Links ]
144. Dinis-Ribeiro M, Pimentel-Nunes P, Afonso M, Costa N, Lopes C, Moreira-Dias L. A European case series of endoscopic submucosal dissection for gastric superficial lesions. Gastrointest Endosc 2009;69:350-5. [ Links ]
145. Deprez PH, Bergman JJ, Meisner S, Ponchon T, Repici A, Dinis-Ribeiro M, et al. Current practice with endoscopic submucosal dissection in Europe: Position statement from a panel of experts. Endoscopy 2010;42:853-8. [ Links ]
146. Farhat S, Chaussade S, Ponchon T, Coumaros D, Charachon A, Barrioz T, et al. Endoscopic submucosal dissection in a European setting. A multi-institutional report of a technique in development. Endoscopy 2011;43:664-70. [ Links ]
147. Toyonaga T, Man-i M, East JE, Nishino E, Ono W, Hirooka T, et al. 1,635Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus, stomach, and colorectum: Complication rates and long-term outcomes. Surg Endosc 2013;27:1000-8. [ Links ]
148. Berr F, Ponchon T, Neureiter D, Kiesslich T, Haringsma J, Kaehler GF, et al. Experimental endoscopic submucosal dissection training in a porcine model: Learning experience of skilled Western endoscopists. Dig Endosc 2011;23:281-9. [ Links ]
149. Nicolas-Pérez D. Endoscopic submucosal dissection: Only for expert endoscopists? Gastroenterol Hepatol 2012;35:344-67. [ Links ]
150. Vázquez-Sequeiros E, de Miquel DB, Olcina JR, Martín JA, García M, Lucas DJ, et al. Training model for teaching endoscopic submucosal dissection of gastric tumors. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:546-52. [ Links ]
151. Parra-Blanco A, Arnau MR, Nicolas-Perez D, Gimeno-García AZ, González N, Díaz-Acosta JA, et al. Endoscopic submucosal dissection training with pig models in a Western country. World J Gastroenterol 2010;16:2895-900. [ Links ]
152. Gotoda T, Friedland S, Hamanaka H, Soetikno R. A learning curve for advanced endoscopic resection. Gastrointest Endosc 2005;62:866-7. [ Links ]
153. Hon SS, Ng SS, Lee JF, Li JC, Lo AW. In vitro porcine training model for colonic endoscopic submucosal dissection: an inexpensive and safe way to acquire a complex endoscopic technique. Surg Endosc 2010;24:2439-43. [ Links ]
154. Wang TE, Wang HY, Lin CC, Chen TY, Chang CW, Chen CJ, et al. Simulating a target lesion for endoscopic submucosal dissection training in an ex vivo pig model. Gastrointest Endosc 2011;74:398-402. [ Links ]
155. Coda S, Trentino P, Antonellis F, Porowska B, Gossetti F, Ruberto F, et al. A Western single-center experience with endoscopic submucosal dissection for early gastrointestinal cancers. Gastric Cancer 2010;13:258-63. [ Links ]