NOTA CLÍNICA

 

Isquemia intestinal y consumo de cocaína; presentación de un caso y revisión de la literatura

Bowel ischaemia and cocaine consumption; case study and review of the literature

 

 

Almudena Martínez Vieira¹, Alonso Camacho Ramírez¹, Antonio Díaz Godoy¹, Antonio Calvo Durán¹, Carmen María Pérez Alberca¹, Coral de la Vega Olías¹, Gloria Muñoz Arias², Manuel Balbuena García¹, Assad Najeb¹ y Vicente Vega Ruiz¹

¹Unidad Clínica de Gestión de Patología Digestiva. ²Unidad Clínica de Gestión de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: entre los efectos nocivos del consumo de cocaína se incluyen los producidos a nivel de la vascularización mesentérica, instaurándose en forma de cuadros abdominales isquémicos de potencial gravedad que, si no son diagnosticados y tratados adecuada y precozmente, conllevan complicaciones serias e incluso a la muerte por sepsis.
Caso clínico: presentamos el caso de un hombre de 40 años que fue intervenido de urgencias por abdomen agudo secundario a isquemia segmentaria múltiple de asas de delgado y sigmoides. Se realizó resección intestinal y anastomosis. La anatomía patológica del segmento describió hallazgos compatibles con necrosis transmural y flebitis necrotizante producida por el efecto de drogas o tóxicos; el paciente confirmó el consumo previo y habitual de cocaína.
Discusión: la difusión entre la población generalmente joven, del consumo de este y de otros tóxicos derivados de los alcaloides de la Erythroyilon coca, ha condicionado un incremento de las consultas en urgencias por dolor abdominal agudo; generalmente, en muchos de estos casos, los pacientes se intervienen quirúrgicamente sin diagnóstico o lo que es más grave, fallecen sin el mismo. Entre los efectos adversos a nivel gastrointestinal de la cocaína y sus derivados, se encuentran la perforación de víscera hueca, la hemorragia digestiva, y los problemas vasculares en forma de enteritis y colitis isquémica. Sería aconsejable un interrogatorio minucioso sobre el consumo de cocaína y otras drogas o la solicitud de su presencia en orina, y la sospecha clínica de una isquemia intestinal no oclusiva originada por cocaína en aquellos adultos jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular, sobre todo con vistas a planificar el correcto tratamiento.

Palabras clave: Lesiones intestinales por cocaína. Efectos adversos de la cocaína. Oclusión vascular mesentérica.

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ABSTRACT

Background: Amongst others, cocaine consumption has a detrimental effect in the vascular supply to the mesenteric area causing abdominal ischemic changes. Early recognition of these changes and adequate treatment are essential to avoid serious complications and possible death of the patient from sepsis.
Case report: In this case study, the subject is a 40-years-old gentleman presenting with acute abdominal pain due to multiple ischemic changes in both small bowel and sigmoid loops. The patient required emergency surgical intervention consisting of bowel resection and anastomosis. The pathologic analysis of the segment showed transmural necrosis and necrotizing phlebitis caused by the ingestion of drugs or toxic agents. The patient later confirmed the habitual consumption of cocaine.
Discussion: The increase in cocaine consumption and other recreational toxins substructed from erythroyilon coca alcaloids amongst young people have generated a large number of admissions to Hospital Accident and Emergency Departments with patients complaining of acute abdominal pain. In many of these cases, surgical intervention is required and in some cases patients will sadly die without a proper diagnosis. Some of the most common effects of cocaine and its compounds includes; hollow viscus perforation, gastro-intestinal bleed, and other vascular problems such as enteritis and ischemic colitis. It appears clear that there is a great need for an advance history taking of these patients and their habit to cocaine and other drugs together with a urine test for drug screening. These together with a suspicion of a non- occlusive ischemic bowel caused by the effects of cocaine in young adults with no cardiac risk factors will guide clinicians and establish, and plan the correct treatment for these categories of patients.

Key words: Cocaine use related bowel injuries. Adverse effects of cocaine. Mesenteric vascular occlusion.

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Caso clínico

Varón de 40 años que consultó de urgencias por dolor abdominal. Hipertenso tratado con betabloqueantes, fumador importante y consumido habitual de analgésicos opiáceos desde hacía tres años por ureterolitiasis de repetición. Refería cuadro de dolor abdominal de dos días de evolución con posterior aparición de diarreas sin productos patológicos y distensión abdominal, que lo obligan a consultar de urgencias. A su llegada se encontraba consciente con importante grado de ansiedad y deshidratación. Exploración abdominal con distensión generalizada, defensa e irritación peritoneal sobre todo en hipogastrio y fosa iliaca derecha. Elevación de parámetros de fase aguda en la analítica. La TAC mostró un apelotonamiento de asas intestinales con líquido entre las mismas a nivel de la fosa iliaca derecha secundario a posible proceso apendicular (Fig. 1). Con tal diagnóstico fue sometido a intervención quirúrgica urgente encontrándose una dilatación intestinal generalizada y apéndice cecal normal. Dos segmentos pálidos en yeyuno y en sigma con pared engrosada y sensación de "acartonamiento" y en el íleon, asas emplastronadas conformando un ovillo con áreas de microperforación y mesos engrosados y congestivos. Se decidió resección del íleon afectado con anastomosis primaria. Se realizaron serologías, pruebas de autoinmunidad para lupus y síndrome de Behcet, estudios de hipercoagulabilidad, y coprocultivos incluida detección de toxina de Clostridium difficile, siendo todos negativos. Finalmente el estudio histológico de la pieza descartó enfermedad inflamatoria intestinal y confirmó la existencia de necrosis hemorrágica en serosa y subserosa, esteatonecrosis con signos de isquemia y flebitis necrotizante (Fig. 2). El diagnóstico final es de enteritis isquémica asociada a drogas o tóxicos, descartándose la secundaria a vasculitis o la enfermedad veno-oclusiva, por la ausencia de signos clínicos y analíticos típicos de la enfermedad. El interrogatorio minucioso al paciente puso en evidencia el consumo de cocaína en los días previos a la consulta y la valoración psiquiátrica por cuadros repetidos de agitación que confirmó la existencia de síndrome de deprivación a opiáceos.

 

 

La evolución posterior cursó empeoramiento clínico que obligó a relaparotomía, con la resección de asa isquémica a nivel de yeyuno medio; el sigma seguía mostrando palidez y engrosamiento parietal sin signos de isquemia o perforación. Las pruebas histológicas coincidieron con las previas. Evolución posterior con sepsis por Cándida, infección grave de la herida quirúrgica con flora mixta y fistulización a nivel de la zona media de la laparotomía con drenaje fecaloideo de escaso débito. El enema opaco y el tránsito baritado demostraron fistula compleja con doble trayecto en Y desde la anastomois yeyunal hacia sigma y desde este a piel (Fig. 3). Una vez controlado el cuadro infeccioso el paciente fue dado de alta hospitalaria comprobándose descenso progresivo del débito fistuloso, hasta hacerse ocasional. La colonoscopia demostró la existencia de zona ulcerada con inflamación crónica a nivel de rectosigma. La situación clínica actual del paciente es buena, con normal funcionamiento intestinal y abandono total del consumo de cocaína y analgésicos opiáceos.

 

 

Discusión

El consumo ilícito y habitual de cocaína entre la población Estado Unidos alcanzó el 7 % en el año 2003 (1) y dicho porcentaje se ha ido incrementado progresivamente atribuido al tráfico de crack o cocaína base de "bajo costo". A raíz de este fenómeno se puso en evidencia una creciente demanda de asistencia urgente de estos consumidores por problemas digestivos graves. Cifras similares se detectaban también entonces en nuestro país, donde la cocaína general es después del cannabis, la sustancia psicoactiva ilegal de mayor prevalencia entre adultos jóvenes (en 2011 el 8,8 % de estos la ha consumido una vez en la vida) (2). Analizando el consumo de cocaína en el último año por sexo, se observa que se trata de un hábito más extendido entre los hombres que entre las mujeres con un pico entre 15-34 años. Un dato a destacar es, que entre las personas que consumen cocaína, el 86,2 % consideran que su estado de salud es muy bueno aunque no hay que olvidar que en 2010 la cocaína fue la primera causa de atención en los servicios de urgencias por consumo de drogas en España.

Es por ello que, paralelamente al incremento de las tasas de prevalencia del consumo de cocaína, se ha multiplicado el registro de las lesiones orgánicas a todos los niveles que son atendidas diariamente de manera urgente. Estos pacientes, como en nuestro caso, suelen ser en su mayoría varones adultos menores de 50 años, que suelen solicitar atención por problemas vasculares agudos o subagudos a cualquier nivel de la anatomía, sobre todo cardiacos, cerebrales, digestivos, renales, pulmonares y necrosis cutánea, abortos y rabdomiolisis, todos ellos producidos fundamentalmente por la acción deletérea de la droga sobre el endotelio vascular. En muchos casos, y en ausencia de afectación del estado mental y el comportamiento el consumo de cocaína puede no ser reconocido por el paciente en la entrevista inicial, y pasar desapercibido a no ser que se sospeche y se confirme con un test de detección de drogas específico pues, aunque la cocaína presenta una vida corta media (1 hora y 30 minutos, y algo más de 3 horas en casos de uso crónico), sus metabolitos no son eliminados pasadas las 7 horas y media desde su consumo.

A nivel del aparato digestivo, ya sea su consumo de manera aguda o crónica, e independiente de la vía empleada para ello (inhalada, intravenosa, fumada, vía oral o intranasal), se ha comprobado que la cocaína por sí misma, es capaz de originar una serie de complicaciones serias que precisan de atención precoz. Esta sintomatología suele aparecer entre la hora y las 48 horas del consumo (3) e incluye: perforaciones de víscera hueca, hemorragias digestivas y hemoperitoneo, infartos viscerales, isquemia intestinal y colitis isquémica. Mención especial merece el síndrome de "body packer" que incluye con frecuencia cuadros de obstrucción intestinal, si bien es cierto que el efecto tóxico que se produce en el caso de absorción de la droga (0,6-3 % de los casos) puede ocasionar cualquiera de los efectos digestivos anteriores, precedido habitualmente por una importante afectación hemodinámica y neurológica que debe de tratarse de manera precoz e intensiva.

Las perforaciones yuxtapilóricas y duodenales son las complicaciones digestivas por cocaína más habituales, sobre todo en varones jóvenes que ingieren droga y sin antecedente previo de patología ulcerosa. Son causadas por el efecto isquémico local de la droga sobre la mucosa y la ulterior necrosis parietal, secundarias a la potente vasoconstricción por la estimulación inducida por la droga sobre los receptores noradrenérgicos (4). Otros mecanismos fisiopatológicos asociados pueden ser: la disminución de la motilidad gastroduodenal, el incremento en la ingesta de aire con el subsecuente incremento de la presión intragástrica e intraabdominal, la agregación plaquetaria y la trombosis vascular in situ, y el vasoespasmo. Este tipo de lesiones no tienen porqué estar relacionadas con la existencia de patología péptica previa, por lo que el tratamiento quirúrgico de la perforación suele ser suficiente para resolver el problema, estando discutida la utilidad de los antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o los antiH₂, si bien es cierto que se ha descrito recientemente el sinergismo de este tipo de lesiones con la coexistencia de positividad en la detección de H. pylori (5). También son frecuentes los fenómenos hemorrágicos digestivos (aunque menos habituales que los cerebrales) sobre todo en forma de hematoquecia o rectorragia producidos por el daño sobre el endotelio capilar intestinal y la elevación de las cifras tensionales que induce la cocaína, así como la posible interferencia sobre la agregación plaquetaria observada "in vitro"; igualmente se ha descrito algún caso de hemoperitoneo espontáneo sin localizar el origen del sangrado y que han sido atribuidos a los esfuerzos del vómito inducido por la cocaína intravenosa (6). Otros efectos abdominales menos habituales asociados a la droga son los infartos de vísceras macizas, la fibrosis retroperitoneal, la enteritis y colitis pseudomembranosa.

Finalmente, se ha asociado el consumo de cocaína a la aparición de cuadros de isquemia mesentérica en forma de isquemia intestinal o colitis isquémica, siendo estos últimos la forma de presentación más frecuente. No se ha encontrado en la literatura revisada ningún caso de isquemia mixta, como mostraba nuestro paciente. La treintena de casos recogidos (probablemente la incidencia sea más elevada pero exista infradiagnóstico) ha permitido que en algunas publicaciones se denomine a este cuadro clínico enteropatía o enteritis isquémica cocaínica, quedando definido como aquella isquemia no oclusiva y reversible producida por la cocaína a nivel intestinal (7). El mecanismo de acción fundamental es, al igual que en los casos de perforación, la vasoconstricción severa aguda inducida por la cocaína como resultado de la inhibición de la recaptación de la noradrenalina a nivel presináptico, lo que hace que ésta aumente a nivel de la membrana postsináptica. Además se le han atribuido a la droga otros fenómenos vasocontrictores mediados por los canales de calcio de las membranas del endotelio, así como interferencias sobre la agregación plaquetaria, que aparentemente se encuentra aumentada, dando lugar a la formación de trombos arteriolares, fenómeno que se suma al citado efecto vasoconstrictor y que se asocia más con el consumo crónico de la droga. Basados en estos mecanismos, Hoang y cols. distinguen dos formas clínicas e histológicas de la enfermedad: por un lado, la enteritis o colitis aguda donde, al igual que en nuestro caso, predomina el mecanismo vasoespástico, dando lugar a un engrosamiento parcheado de la mucosa que puede estar revestida de una placa fibropurulenta con restos de necrosis y zonas de ulceración, edema submucoso, infiltrado inflamatorio, y depósitos de fibrina en vénulas y capilares; por otro lado, las formas crónicas en las que se produce una hiperplasia intimal de arteriolas con aparición de trombos de fibrina en la submucosa y finalmente, oclusión total de éstas con fenómenos de recanalización (8).

El compromiso intestinal suele segmentario, afectando a pequeños vasos, y con un amplio rango de gravedad clínica e histológica. El consumo concomitante de tabaco, la edad avanzada, la arteriosclerosis y la hipertensión arterial lo asocia a formas más gangrenosas, sobre todo cólicas (9). Las localizaciones preferentes de isquemia, como en el caso de éste paciente, son la región ileal y las flexuras esplénicas y rectosigmoidea del colon. La clínica habitual se corresponde a la de un cuadro de dolor con irritación peritoneal, al que pueden sumarse vómitos y diarrea sanguinolenta. El grado de afectación multiorgánica estará determinado por la gravedad de la isquemia, su extensión, y tiempo de evolución. Son habituales las formas de presentación aguda y no es infrecuente la ausencia de alteraciones analíticas iniciales, e incluso la resolución espontánea del cuadro si se aplican precozmente las medidas adecuadas, razón de más para sospechar el posible infradiagnóstico de esta entidad.

La tomografía con contraste es la prueba de elección para el diagnóstico de la afectación de la enteritis, evidenciándose realce de la mucosa por congestión venosa, líquido libre y dilatación importante de asas si se ha establecido un ileo. En caso de oclusiones arteriales la mucosa estará inicialmente hipocaptante. Por ello, sería recomendable ante la sospecha, la realización de ésta prueba a los pacientes (10). La prueba de elección para el diagnóstico de la formas que afectan al colon es la colonoscopia, que será empleada si no hay sospecha de perforación o riesgo de la misma y, a ser posible, sin distensión. La mucosa aparece pálida y con neumatosis. La angiografía no suele ser útil para las formas agudas ya que no puede mostrar la afectación de pequeño vaso, aunque podría ser una opción terapéutica a barajar en procesos más crónicos donde se evidencia la trombosis de arterias intestinales (11). El tratamiento inicial pasa por una correcta estabilidad hemodinámica, fluidoterapia adecuada y analgesia potente teniendo en cuanta los posibles efectos concomitantes de la cocaína consumida (12). Es muy recomendable la realización de una TAC con contrate endovenoso una vez corregida la función renal ya que sus hallazgos pueden ayudar para mantener una actitud conservadora en caso de ausencia de datos de necrosis (neumatosis, neumopertioneo, gas portal) o perforación, como pudo haberse planteado previo a la segunda intervención en nuestro paciente. En el caso de la afectación colónica, una publicación del 2005 demuestra el éxito de las medidas conservadoras en 14 de 18 casos de colitis por cocaína (13), opinión no compartida con otros autores donde la tasa de resecciones intestinales en estos pacientes supera el 50 % (14). La opción quirúrgica está indicada en cuadros avanzados donde la TAC demuestre dichas complicaciones o bien exista sepsis abdominal refractaria a tratamiento inicial. No existen suficiente evidencia en la literatura para contraindicar la anastomosis primaria a favor de estomas derivativos, aunque la habitual afectación vascular de los muñones intestinales en piezas resecadas hacen proclives la aparición de fistulizaciones posteriores, como la presentada en nuestro paciente, hacia piel u otras asas afectadas. Con tasas de morbimortalidad nada desdeñables, atribuidas a la reisquemia o isquemia generalizada, no queda aclarado en la bibliografía si ésta es menor o mayor que los cuadros de isquemia mesentéricas por otras etiologías. En un estudio publicado recientemente se evidenció que la cocaína era un factor de riesgo independiente que elevaba el riesgo de mortalidad cuando se comparaba los casos de colitis isquémica por cocaína con otros tipos de colitis (15).

Como conclusión se pretende resaltar la importancia de la investigación acerca del consumo de cocaína o la solicitud de test de detección en aquellos pacientes, habitualmente jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular que refieran dolor abdominal agudo y se sospeche un cuadro isquémico. Sería conveniente además la realización de una tomografía con contraste intravenoso o colonoscopia, si el estado lo permite, para determinar aquellos casos en los que, en ausencia de datos que justifiquen la cirugía precoz, pueda instaurarse un tratamiento médico y vigilancia evolutiva.

 

 

Dirección para correspondencia:
Almudena Martínez Vieira.
Unidad Clínica de Gestión de Patología Digestiva.
Hospital Universitario Puerto Real.
Ctra. IV, km. 665.
15510 Puerto Real, Cádiz
e-mail: amarviei@gmail.com

Recibido: 09-01-2014
Aceptado: 28-02-2014

 

 

Bibliografía

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