EDITORIAL

 

Cribado de cáncer de colon y recto: una realidad dinámica

Colorectal cancer screening: A dynamic reality

 

 

Fernando Carballo

Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

 

 

En España estamos migrando en pocos años desde una gran insatisfacción respecto a la implantación del cribado del cáncer colorrectal (CCR) en población de riesgo medio a un moderado optimismo sobre su futura completa extensión al conjunto del territorio nacional. En el año 2000 comenzaron las primeras experiencias en Cataluña; hacia 2006 también se iniciaron programas institucionales en Valencia y Murcia. Los resultados de estas experiencias han permitido apostar por la extensión de estos programas con garantías de éxito. Tanto es así que en el año 2009 la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (SNS) estableció como objetivo la implantación y extensión del cribado poblacional para el CCR (1). En ella se estableció que el cribado, basado en la prueba de sangre oculta en heces (SOH), cada dos años, seguida de colonoscopia en los positivos, debe ser ofertado a todos los hombres y mujeres en el intervalo de edad de 50 a 69 años, sin perjuicio de una posterior extensión hasta los 74. Se marcó el objetivo de un 50 % de cobertura para el 2015 yde un 100 % para el 2020 y se asignó la evaluación y control de calidad a la Red de Programas de Cribado de Cáncer de España. Esta estrategia fue refrendada en 2013, tras acordar el Consejo Interterritorial del SNS la inclusión de este tipo de cribado en la cartera de servicios comunes del SNS, con publicación en el Boletín Oficial del Estado (BOE) y entrada en vigor efectiva en 2014 (2). En la Orden Ministerial se insiste en que la detección precoz del cáncer colorrectal debe hacerse de manera coordinada y protocolizada, estableciéndose un plazo máximo de cinco años para el inicio de los programas en todas la Comunidades Autónomas (CC. AA.), marcando en diez años el tiempo máximo para alcanzar el 100 % de cobertura. Esta realista visión de alcanzar plena cobertura en el 2024, aunque retrasa la marcada por la estrategia, es ahora un mandato formal que nos obliga a todos. Es importante no asumirlo en la idea de que hay que esperar a esa fecha para plantearse la extensión, sino como que los más retrasados, las CC. AA. que se están planteando aun comenzar con pilotos, o están en esa fase, deben nivelarse con el conjunto de los programas nacionales como tarde en ese plazo temporal. En 2013 la cobertura de los programas españoles alcanzaban ya un 20 %, habiendo partido de tan sólo un 4 % en 2009, destacando que 11 de las 17 CC. AA. ya reportaban programa (65 %), 2 (12 %) estaban realizando pilotos, 3 (18 %) prometían empezar en 2014 y sólo una (5 %) no declaraba actividad o propuesta de inicio (3). Incluso esta solitaria autonomía acaba de anunciar en los medios especializados que iniciará también un piloto en 2015.

Más allá de la excelente relación coste-efectividad de las diferentes opciones de cribado de CCR (4), los programas españoles están demostrando en la práctica una rentabilidad directa que justifica defender como necesaria la implantación del diagnóstico precoz del CCR, incluso y especialmente en una época de crisis con recursos limitados como la actual (5). Una estimación fiable, realizada a partir de datos nacionales de coste del CCR junto con los procedentes del Programa de la Región de Murcia, concluye que la inversión necesaria para el despliegue completo de los programas de cribado representaría tan sólo un 6 % del total estimado para el coste total directo del CCR en España (5). Un ejemplo de que esta inversión es inmediatamente rentable es que, en la Región de Murcia, el coste del tratamiento de un cáncer detectado precozmente dentro de un programa de cribado es más de un tercio menor respecto del de un cáncer detectado en práctica clínica habitual (6). Esta experiencia de ahorro en los costes por cáncer diagnosticado es compartida por el País Vasco, donde se ha estimado que, si además se suman los ahorros de los cánceres evitados por la resección de adenomas, el ahorro neto de algo más de dos años de programa en esa comunidad fue de más de 35 millones de euros (5).

Los programas de prevención españoles del CCR, basados en el cribado organizado mediante determinación de SOH en la población general de riesgo medio, son de alta calidad. Están obteniendo resultados consistentes entre CC. AA. y, gracias a la coordinación de la Red de Programas de Cribado de Cáncer de España, poseen un control de calidad adecuado y disponen de una estandarización de proceso e indicadores que permiten presentar resultados del conjunto de los programas nacionales. Por esta razón España cuenta ya entre los países con un modelo más sólido, a pesar de nuestra tardía incorporación a este mundo del cribado del CCR. El éxito del modelo español radica en la excelente cooperación que se está desarrollando entre salud pública, clínicos y sociedad civil, ejemplarizada en la Alianza para la Prevención del CCR (7). Adicionalmente es notable la pujanza de las líneas de investigación que se están desarrollando en el seno de estos programas. Un ejemplo paradigmático de ello es el estudio COLONPREV, ensayo clínico multicéntrico exclusivamente español donde por primera vez se compara la estrategia de cribado basada en SOH bienal con la basada en colonoscopia directa al inicio del estudio. La variable resultado es mortalidad a 10 años, momento aún no alcanzado, aunque sí se han publicado ya los resultados de los primeros dos años, demostrando que el número de cánceres invasivos detectados en ambas ramas es similar, si bien, como es lógico, se identifican más adenomas en la rama de colonoscopia directa (8).

En este número de Revista Española de Enfermedades Digestivas se publica un nuevo original representativo de la calidad de la investigación promovida desde los programas españoles de cribado del CCR (9). Sus autores pertenecen mayoritariamente al grupo de prevención y cribadode cáncer de la Comunidad Valenciana. Este grupo es especialmente representativo a nivel nacional tanto por la excelencia de su programa como por su peso específico y liderazgo dentro de la Red de Programas de Cribado de Cáncer de España. En este original se presentan resultados de investigación que serán muy útiles para la optimización de futuras estrategias que ayuden a incrementar la efectividad de los programas. En el caso del CCR y de los adenomas son bien conocidas las diferencias de riesgo según edad, género, localización y tipo de las lesiones, lo que influye notablemente sobre los resultados de los programas de cribado incluyendo un punto tan sensible como es la aparición de cáncer intervalo (10). Una aproximación relativamente simple es la de atribuir un riesgo equivalente a las mujeres en tramos de edad más avanzada, respecto de los hombres (11). Un emergente elemento de reflexión, más complejo, es el de las diferencias entre hombres y mujeres en la detección y potencial maligno de las lesiones no polipoideas (12). En cualquier caso estas observaciones subyacen en la idea de que probablemente esté llegando el momento de diferenciar el cribado según género (13). En la publicación de Molina-Barceló y cols. se aborda, además de género y edad, un aspecto adicional de gran interés como es la clase social (9). Estos mismos autores ya habían explorado previamente el impacto de estatus social y género en las tasas de participación en el cribado (14), así como, más recientemente, las diferencias de participación por edad y género dentro del estudio COLONPREV (15), pero es ahora cuando establecen claramente las razones que explican las diferencias observadas. Así resulta más probable que las mujeres no participen por intuir como desagradable la prueba de cribado, mientras que los hombres, en general, alegan no disponer de tiempo, asumiendo un supuesto rol social diferenciador atribuible a los varones; entre tanto, las personas mayores declaran sobre todo miedo al diagnóstico mientras que entre las mujeres de clases sociales de trabajo manual se añade un sentimiento de vergüenza ante la realización de la prueba, lo que también refleja una situación social asumida diferenciadora para las mujeres de este perfil (9). Lo trascendente de este estudio es que sienta las bases para optimizar las estrategias para el incremento de las tasas de participación en los programas de cribado, no sólo por conocer mejor las diferencias en prevalencia según edad y género, sino especialmente por la posibilidad de mejorar la información dirigida a vencer las resistencias sociales adquiridas que marcan la probabilidad de aceptación de las pruebas de cribado.

La reflexión final es que ya no existen motivos para ser conservadores a la hora de extender los programas y trabajar abiertamente en la mejora de la participación por miedo a la sostenibilidad de los mismos. Por el contrario, su mejor efecto se conseguirá, tanto en términos de salud como en términos económicos, cuanto mayor sea la participación y más adaptadas sean las estrategias a los patrones de percepción social y no sólo a las que se refieren al riesgo. Lo esencial es mantenerse dentro de programas organizados, universales y públicos que garanticen la calidad y la evaluación sistemática con criterios únicos. El mejor futuro posible será, sin duda, aquel que determine una actividad preventiva integrada en un modelo socio-sanitario dirigido a obtener los máximos resultados en salud poblacional. Entre tanto, trabajos como el comentado nos hacen ser optimistas acerca de ese futuro.

 

Bibliografía

1. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 29 de octubre de 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010.         [ Links ]

2. Boletín Oficial del Estado. Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. BOE núm 269 de 6/11/2014.         [ Links ]

3. Salas D. Indicadores de los programas de detección precoz de CCR. Reunión Programas de Cribado de Cáncer. Galicia 2014.(Consultado 01/12/2014). Disponible en: http://www.programascancerdemama.org/images/archivos/colorrectal/situacion/Implantacion%20CCCR%20en%20Espa%C3%B1a%202014.pdf.         [ Links ]

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5. Carballo F, Muñoz-Navas M. Prevention or cure in times of crisis: The case of screening for colorectal cancer. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:537-45.         [ Links ]

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7. Morillas JD, Castells A, Oriol I, Pastor A, Pérez-Segura P, Echevarria JM, et al. Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España: un compromiso cívico con la sociedad. Gastroenterol Hepatol 2012;35:109-28.         [ Links ]

8. Quintero E, Castells A, Bujanda L, Cubiella J, Salas D, Lanas A, et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2012;366:697-706.         [ Links ]

9. Molina-Barceló A, Salas-Trejo D, Peiró-Perez R, Vanaclocha M, Pérez E, Castán S. Reasons for participating in the Valencian Community Colorectal Cancer Screening Programme by gender, age and social class. Rev Esp Enferm Dig 2014;106:439-47.         [ Links ]

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14. Molina-Barceló A, Salas Trejo D, Peiró-Pérez R, Málaga López A. To participate or not? Giving voice to gender and socio-economic differences in colorectal cancer screening programmes. Eur J Cancer Care (Engl) 2011;20:669-78.         [ Links ]

15. Salas D, Vanaclocha M, Ibañez J, Molina-Barceló A, Hernández V, Cubiella J, et al. Participation and detection rates by age and sex for colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal cancer screening. Cancer Causes Control 2014;25:985-97.         [ Links ]