CARTAS AL EDITOR

 

Colitis pseudomembranosa letal en paciente inmunocompetente

Lethal pseudomembranous colitis in an immunocompetent patient

 

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Palabras clave: Seudomembranas. Colitis. Citomegalovirus. Inmunocompetencia. Infección. Enfermedad grave. Cirugía.

Key words: Pseudomembranes. Colitis. Cytomegalovirus. Immunocompetence. Infection. Severe disease. Surgery.

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Sr. Editor:

La etiología más frecuente de diarrea en el paciente hospitalizado es el Clostridium difficile (CD). Esta afección puede originar seudomembranas en el colon, aunque existen otros agentes que también pueden producirlas, como el citomegalovirus (CMV) que, ocasionalmente, puede afectar a pacientes inmunocompetentes.

Presentamos un caso de colitis pseudomembranosa (CP) grave por CMV en un paciente inmunocompetente, tras cirugía electiva limpia de quiste de ovario.

 

Caso clínico

Mujer de 69 años, intervenida de ooforectomía izquierda laparoscópica 6 días antes por quiste benigno, sin requerir antibioterapia profiláctica. Reingresa por diarreas iniciadas el primer día postoperatorio.

Se realiza una TAC que evidencia dilatación colónica y cambios inflamatorios en la pared rectosigmoidea (Fig. 1). En la sigmoidoscopia se aprecian ulceraciones y seudomembranas en la mucosa. Orientándose como CP (con biopsias compatibles), se instaura tratamiento con metronidazol. La detección en heces de toxina A y B por CD es negativa al igual que el coprocultivo y la serología por VIH.

 

A causa de una evolución tórpida con vómitos y megacolon sin toxemia, a los doce días se interviene de forma urgente realizándose una colectomía subtotal con ileostomía.

En el postoperatorio ingresa en UCI precisando drogas vasoactivas por fracaso multiorgánico e instaurándose piperacilina-tazobactam. El 5.^o día presenta inestabilidad hemodinámica por hemorragia digestiva alta e isquemia en la ileostomía. La endoscopia evidencia una mucosa friable, necrótica y ulcerada desde esófago a duodeno. Los resultados anatomopatológicos de la pieza quirúrgica (Fig. 2D) informan de colitis pseudomembranosa con cuerpos de inclusión (Fig. 2) (técnica inmunohistoquímica) (1) (Fig. 2C), iniciándose tratamiento con foscarnet pero la paciente entra en fallo multisistémico falleciendo el octavo día. Se revisan las biopsias de la sigmoidoscopia inicial sin evidenciarse cuerpos de inclusión.

 

Discusión

Aunque en el 96-100 % de los casos de CP la causa es el CD (2), también puede estar ocasionada por otros agentes, como el CMV.

La clínica abarca desde unas diarreas simples hasta una colitis fulminante con una mortalidad de hasta 80 % (3).

Su diagnóstico, además de la rectosigmoidoscopia, conlleva la búsqueda del agente causante mediante coprocultivos, serología... Actualmente se está utilizando la TAC como prueba complementaria inicial por su rapidez con los resultados, siendo los hallazgos típicos la dilatación y engrosamiento de la pared colónica, "signo del acordeón" y ascitis.

En un huésped inmunocompetente la infección por CMV suele ser leve, pero se han descrito casos graves (4,5) en pacientes inmunocompetentes añosos, con comorbilidad (6) y/o enfermedad inflamatoria intestinal subyacente.

Si bien el CMV puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, lo más frecuente es el colon y el recto (7-9). En los hallazgos endoscópicos, además de erosiones y ulceraciones (4,8), un 2 % ha presentado seudomembranas (2,10).

La colitis por CMV se puede complicar con hemorragia masiva, megacolon tóxico (7)... requiriendo cirugía, siendo de elección la colectomía subtotal con ileostomía.

La posibilidad de un tratamiento específico se ve dificultada por el habitual diagnóstico tardío. Además, la toxicidad de los antivirales ganciclovir y/o foscarnet hace que su uso sea controvertido en el sujeto inmunocompetente.

En el caso descrito también cabría la posibilidad de que la infección por CMV no fuera una primoinfección, sino la colonización de una mucosa digestiva alterada por otro agente infeccioso y agudizada por episodios isquémicos secundarios a drogas vasoactivas.

 

Cristina Gas Ruiz¹, Susana Eugenia Ros López¹, Felip Vilardell Villella²,
Carmen Mias Carballal¹, Rafael Villalobos Mori¹, Mari Cruz de la Fuente Juárez¹,
Juan Antonio Baena Fustegueras¹ y Jorge Juan Olsina Kissler¹
Servicios de ¹Cirugía General y ²Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

 

Bibliografía

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2. Orellana A, Salazar E. Colitis pseudomembranosa asociada al uso de antibióticos. Revisiones bibliográficas. Acta Odontol Venezolana 2009;47:1-5.         [ Links ]

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7. Dinesh BV, Selvaraju K, Kumar S, Thota S. Cytomegalovirus-induced stricture presenting as acute intestinal obstruction in an immunocompetent adult. BMJ Case Rep Published online: 2013 Sep 10 Doi: 10.1136/bcr-2013-200944.         [ Links ]

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10. Nomin N, Telisinghe PU, Chong VH. Cytomegalovirus colitis in immunocompetent patients. Case Report. Singapore Med J 2011;52:e170-2.         [ Links ]