CARTAS AL EDITOR

Tratamiento con ribavirina de la infección crónica por el virus de la hepatitis E en pacientes trasplantados

Treatment with ribavirin of hepatitis E virus chronic infection in transplanted patients

Palabras clave: Ribavirina. Virus de la hepatitis E. Trasplante renal.

Key words: Ribavirin. Hepatitis E virus. Liver transplant.

Sr. Editor:

La infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es causa de hepatitis aguda epidémica en países en desarrollo y de hepatitis aguda esporádica en países industrializados. Desde 2008 se han publicado casos de persistencia de la infección con desarrollo de hepatitis crónica en pacientes inmunodeprimidos (1). Presentamos a continuación dos casos de pacientes con trasplante renal e infección crónica por VHE tratados con éxito con ribavirina (RBV).

Casos clínicos

El primero es un varón de 51 años remitido a la consulta de hepatología en junio de 2010 desde el Servicio de Nefrología donde se controlaba por un trasplante renal realizado en 1999 y en tratamiento inmunosupresor con prednisona y sirolimus. Desde 4 meses antes presentaba un aumento de las enzimas hepáticas que previamente eran normales. En la analítica destacaba: aspartato-aminotransferasa (GOT) 107 UI/l (< 34 UI/l), alanin-aminotransferasa (GPT) 134 U/l (< 55 UI/l), gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) 265 U/l (< 64 UI/l), fosfatasas alcalinas (FA) 203 U/l (< 150 UI/l) y bilirrubina total (BT) 0,3 mg/dl (< 1,20 mg/dl). La serología de los virus de la hepatitis B (VHB) y de la hepatitis C (VHC) incluyendo RNA-VHC y DNA-VHB, fueron negativas, las inmunoglobulinas normales y los autoanticuerpos negativos. La ecografía fue normal. Se solicitó la serología del virus de la hepatitis E (VHE), siendo positivos los anticuerpos frente al VHE IgG e IgM y confirmándose la infección con la determinación de la amplificación enzimática del gen de la RNA-polimerasa vírica del VHE que fue positiva. La biopsia hepática percutánea demostró datos de hepatitis crónica activa y esteatosis hepática moderada de tipo mixto, signos leves de actividad necroinflamatoria y fibrosis grado I/IV (Fig. 1). Con el diagnóstico de hepatitis crónica por VHE se inició tratamiento con ribavirina (RBV) a dosis de 800 mg/día. Tras dos semanas de tratamiento se normalizó la bioquímica hepática. El paciente presentó anemia con disminución de los valores de la hemoglobina hasta 8,3 g/dl por lo que se disminuyó la dosis del fármaco a 400 mg diarios y se añadió eritropoyetina a dosis de 30.000 UI/semana. El RNA-VHE a las 12 semanas fue negativo y se suspendió el tratamiento. En los controles realizados 12, 24 y 48 semanas tras la suspensión, las transaminasas permanecían normales y el RNA-VHE negativo. El segundo caso es una mujer de 44 años con antecedente de trasplante renal en 2005 y en tratamiento con tacrolimus y micofenolato. Remitida a la consulta de hepatología en febrero de 2011 por presentar aumento de transaminasas (GPT 62-149 UI/l) desde octubre de 2009, siendo previamente normales, con FA y BT normales. Las serologías del VHB y del VHC, incluyendo RNA-VHC y los autoanticuerpos fueron negativas. La ecografía abdominal fue normal. Se solicitó la serología del VHE siendo positivos el anti-VHE IgM y el RNA-VHE. La biopsia hepática demostró datos de hepatitis crónica periportal con actividad 5/8 y fibrosis III/IV. Se inició tratamiento con RBV a dosis de 600 mg/día, normalizándose las transaminasas a las 2 semanas pero con descenso progresivo de la hemoglobina que no respondió a la disminución de la dosis de RBV ni la administración de eritropoyetina, debiendo suspender el tratamiento a las 7 semanas de su inicio (con el RNA-VHE negativo). El RNA-VHE seguía siendo indetectable 12 y 24 semanas tras la suspensión del tratamiento y las transaminasas normales.

Discusión

Desde que Kamar describió por primera vez en 2008 la persistencia de la infección en pacientes con trasplante hepático o renal, se han publicado varias series de enfermos con tratamiento inmunosupresor por un trasplante y diagnosticados de hepatitis crónica por el VHE (2,3). También se ha diagnosticado en pacientes tratados con quimioterapia por una enfermedad hematológica (4). En nuestro medio la transmisión se produce fundamentalmente por ingesta de carne cruda o poco cocinada y por contacto directo con animales infectados (5). Una observación reciente es el hecho de que la infección por el VHE en pacientes inmunodeprimidos puede evolucionar a una hepatitis crónica grave y cirrosis en más del 50 % de los pacientes; esta evolución tiene lugar rápidamente, en una media de 58 meses, existiendo en algunos casos en los que se produce en poco más de un año (3). Es por ello por lo que el tratamiento de la infección debe iniciarse precozmente una vez se evidencie su cronificación. En pacientes trasplantados, el primer paso recomendado tras diagnosticar la infección aguda es disminuir la dosis de inmunosupresor si no existe con ello riesgo de rechazo, y en el caso de que no se elimine el virus de la sangre, debe iniciarse tratamiento farmacológico (6). En nuestros pacientes no se disminuyó la dosis de los inmunosupresores por ese riesgo. Aunque se ha utilizado el interferón pegilado con buena respuesta (7), dado que en pacientes con trasplante renal o cardiaco este fármaco puede provocar el rechazo del injerto, la recomendación actual es tratar estos pacientes con RBV con lo que se han obtenido resultados satisfactorios (4,8-10). El efecto secundario más importante es la anemia que obliga a disminuir la dosis en la mayoría de los pacientes y puede ser la causa de la falta de respuesta o reactivación.

María Dolores Antón¹, Helena Cuchillo, Inmaculada Ferrando¹,
Nadia Moreno¹, Julia Kanter², Esther Roselló³ y Eduardo Moreno¹
Servicios de ¹Medicina Digestiva, ²Nefrología y ³Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Universidad de Valencia. Valencia

Bibliografía

1. Kamar N, Mansuy JM, Cointault O, Selves J, Abravanel F, Danjoux M. Hepattis E virus-related cirrhosis in kidney- and kidney-pancreas-trasplant recipients. Am J Transplant 2008;8:1744-8.         [ Links ]

2. Legrand-Abravanel F, Kamar N, Sandres-Saune K, Lhomme S, Mansuy JM, Muscari F. Hepatitis E virus infection without reactivation in solid-organ transplant recipients, France. Emerg Infect Dis 2011;17:30-7.         [ Links ]

3. Kamar N, Garrouste C, Haagsma EB, Garrigue V, Pischke S, Chauvet C, et al. Factors associated with chronic hepatitis in patients with hepatitis E virus infection who have received solid organ transplant. Gastroenterology 2011;140:1481-9.         [ Links ]

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10. Chaillon A, Sirinelli A, De Muret A, Nicand E, d'Alteroche L, Goudeau A. Sustained virologic response with ribavirin in chronic hepatitis E virus infection in heart transplantation. J Heart Lung Transpant 2011;30:841-3.         [ Links ]