EDITORIAL

 

Leer cápsulas consume tiempo y recursos. ¿Cómo podemos rentabilizarlo?

Capsule reading is resources consuming. How can we make the best of it?

 

 

Cristina Carretero, Cesar Prieto-Frías y Miguel Muñoz-Navas

Servicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. IdiSNA (Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra). Pamplona, Navarra

 

 

La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como aquella hemorragia recurrente o persistente en la que los estudios de gastroscopia y colonoscopia no identifican su origen, representando aproximadamente el 5% de todas las hemorragias digestivas (1). En caso de que los síntomas sean anemia ferropénica o sangre oculta en heces positiva se considera una HDOO oculta, mientras que si se presenta en forma de melenas o hematoquecia se considera una HDOO manifiesta (2).

El intestino delgado es el lugar en el que con mayor frecuencia (80%) se encuentra el origen de la HDOO (2), p. ej. divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn o tumores (1). No obstante, no podemos olvidar que un porcentaje no desdeñable de pacientes puede haberse infradiagnosticado en la endoscopia inicial, siendo las posibles causas lesiones gástricas o colónicas que han pasado inadvertidas (p. ej. esofagitis, úlceras de Cameron, gastropatía de la hipertensión portal o angiodisplasias) (3). Por este motivo, algunos autores proponen repetir la gastroscopia (4) y la colonoscopia antes de continuar con otros estudios etiológicos (3). Sin embargo, estudios como el publicado por Vlachogiannakos han mostrado que incluir esta repetición no es coste-efectivo (5), al menos de forma rutinaria, aconsejando realizarla sólo si existe una alta sospecha de haber pasado por alto alguna lesión, así como en aquellos casos en los que la endoscopia inicial no se haya realizado por un endoscopista experto, con un equipo adecuado, o bien en casos en los que una mala preparación no haya permitido una adecuada visualización de la mucosa (6).

Una vez descartado el origen gástrico y/o colónico de la hemorragia, para el estudio de la patología del intestino delgado, disponemos desde 2001 de la cápsula endoscópica y de la enteroscopia de balón. Ambas técnicas han demostrado su utilidad en la HDOO, obteniendo resultados similares, con una precisión diagnóstica de 59,4% (7) o 61,7% (8) vs. 55,5% respectivamente, siendo claramente superiores a la enteroscopia de pulsión, 26% (9) y a otras técnicas como el tránsito baritado (10) o la enteroclisis (11) que aún obtienen peores resultados. Otra técnica que aún se sigue utilizando en algunos centros es la enteroscopia intraoperatoria, con el problema de ser una técnica muy invasiva que conlleva alta morbilidad e incluso mortalidad (12).

Recientemente la ESGE ha propuesto un nuevo algoritmo diagnóstico en la HDOO, situando la enteroscopia con cápsula en primera línea, en base a su perfil de seguridad, a su baja invasividad y a su capacidad de visualizar todo el intestino delgado (13), aconsejando el uso de la enteroscopia asistida (de balón, de doble balón u otras enteroscopias asistidas) como primera herramienta, sólo en aquellos casos en los que la cápsula esté contraindicada o no esté disponible (14).

No obstante, no debemos olvidar que la cápsula es un procedimiento que consume muchos recursos, tanto económicos, como humanos. Particularmente en el caso de la HDOO manifiesta, la realización y lectura precoz de la cápsula facilita la toma de decisiones, pero a costa de modificar los horarios y repartos de tareas rutinarios de las unidades de endoscopia, lo que supone un coste administrativo y humano adicional.

De cara a optimizar la relación coste-beneficio debemos buscar la mayor eficiencia posible, priorizando el acceso a esta prueba de los casos en los que se pueda obtener un mayor beneficio. Para ello sería deseable poder predecir en qué procedimientos se encontrarán lesiones sugestivas de ser el origen de la HDOO, y de ahí la importancia de desarrollar trabajos enfocados a este objetivo, como el estudio de Ribeiro y cols. (15), publicado en el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas.

Los trabajos previos sobre esta materia son heterogéneos y obtienen conclusiones dispares. La variable más estudiada es el tipo de sangrado, y aunque la mayor parte de ellos concluyen que la cápsula obtiene mayor rendimiento en los pacientes con HDOO manifiesta, que en los de la HDOO oculta (16-18), esta relación no siempre se ha podido corroborar (19,20). Al mismo tiempo, también se ha demostrado que cuanto menor sea el tiempo entre el sangrado y el procedimiento, mayor es el rendimiento diagnóstico (16,21,22), de tal modo que los pacientes más beneficiados, serían aquellos con una HDOO manifiesta, especialmente si está activa en el momento de la exploración (en estos casos la rentabilidad diagnóstica supera el 90%), disminuyendo las probabilidades de encontrar la lesión causal, a medida que pasa el tiempo, sobre todo una vez sobrepasado el umbral de las dos semanas tras la hemorragia activa (23).

Además de los anteriores, se han descrito otros factores predictivos como la edad, el uso de anticoagulantes orales y la comorbilidad hepática (18), el sexo masculino, la hospitalización, el número de procedimientos endoscópicos previos, las necesidades transfusionales y las enfermedades del tejido conectivo (23,24). Sin embargo otros estudios (20,25) no encuentran diferencias en muchas de estas variables, por lo que seguimos sin tener una evidencia clara sobre qué factores se asocian a tener hallazgos positivos.

En este número Ribeiro y cols. pretenden esclarecer este aspecto. Destaca en su trabajo el haber utilizado una clasificación previamente descrita para definir los hallazgos positivos (26), de forma que las lesiones difícilmente dejen lugar a dudas diagnósticas y, por tanto, los resultados sean más fácilmente reproducibles. Los autores han encontrado que la HDOO manifiesta y activa en el momento de la exploración, los requerimientos transfusionales, y el tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos, son factores predictivos independientes de encontrar hallazgos positivos en la cápsula. Haber incluido de forma conjunta en un mismo estudio las variables descritas con mayor frecuencia que en otros trabajos aumenta el valor de sus resultados.

Es importante que estos resultados sean valorados en un contexto adecuado. En primer lugar, parece apropiado diferenciar entre aquellas variables predictoras no modificables (edad, sexo, comorbilidades...) de aquellas otras dependientes de las circunstancias (necesidades transfusionales, número de endoscopias previas). El lugar de la cápsula en el proceso diagnóstico de la HDOO es algo dinámico y probablemente variará en los próximos años en función de nuevas evidencias. Con ello, variarán las circunstancias en las que los pacientes llegan al procedimiento. Por ejemplo, es probable que tal y como apuntan los autores en la discusión, el número medio de endoscopias realizadas antes de la cápsula sea menor, porque actualmente el procedimiento sea más accesible. En la medida en que las variables predictoras se basen en factores estables, no modificables, los resultados serán más fácilmente extensibles.

En segundo lugar, este tipo de estudios son imprescindibles para poder dar un paso más en la búsqueda de la mayor eficiencia, e identificar aquellos factores que puedan predecir cambios en el manejo del paciente con HDOO. Neu y cols. (10) objetivaron que, si bien el tipo y número de hallazgos en la cápsula son determinantes en el manejo posterior del paciente, factores clínicos como los valores más bajos de hemoglobina o las necesidades transfusionales, pueden igualmente predecir el riesgo de resangrado o la probabilidad de cambios en el manejo del paciente.

En 2009, el Dr. Enrique Pérez-Cuadrado concluía un editorial (27) sobre el rendimiento de la cápsula en esta misma publicación, de esta forma: "Deberíamos aprovechar al máximo el importante recurso que es una cápsula endoscópica y mejorar nuestros circuitos en el reto diagnóstico de la hemorragia digestiva, ¿sabremos hacerlo?". En nuestra opinión, estamos en el camino, ya que estudios como el de Ribeiro y cols. nos ayudan a priorizar los procedimientos mejorando los circuitos diagnósticos.

 

Bibliografía

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