TRABAJOS ORIGINALES

 

Implicaciones de las variantes arteriales hepáticas durante la duodenopancreatectomía cefálica oncológica

Implication of the presence of a variant hepatic artery during the Whipple procedure

 

 

Mercedes Rubio-Manzanares Dorado, Luis Miguel Marín Gómez, Daniel Aparicio Sánchez, Gonzalo Suárez Artacho, Carmen Bellido, José María Álamo, Juan Serrano Díaz-Canedo, Francisco Javier Padillo Ruiz y Miguel Ángel Gómez Bravo

Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: las variantes anatómicas de la arteria hepática pueden tener importantes implicaciones en la cirugía oncológica del páncreas. Nuestro objetivo es comparar los resultados tras un procedimiento de Whipple en pacientes con y sin presencia de una arteria hepática variante procedente de la arteria mesentérica superior.
Material y métodos: estudio analítico observacional retrospectivo en el que hemos analizado 151 pacientes con patología tumoral periampular sometidos a una duodenopancreatectomía desde enero de 2005 hasta febrero de 2012. Diferenciamos entre 2 grupos: grupo A (variante de la arteria hepática) y grupo B (no evidencia de variante de la arteria hepática). Hemos expresado los resultados como la media ± desviación estándar para las variables continuas y porcentajes para las cualitativas. Los test estadísticos fueron considerados significativos si la p < 0,05.
Resultados: hemos detectado 11 pacientes con anomalías de la arteria hepática (7,3%). La variante más frecuentemente fue la arteria hepática derecha aberrante (n = 7), seguida de la arteria hepática derecha accesoria (n = 2) y tronco de la arteria hepática común procedente de la arteria mesentérica superior (n = 2). En el 73% de los casos la detección de la variante arterial fue intraoperatoria. En todos los pacientes se realizó una resección R0. No se han apreciado diferencias significativas en los márgenes de resección tumoral, complicaciones, ni en la supervivencia.
Conclusión: la cirugía oncológica de la región céfalo-pancreática en presencia de una variante de la artería hepática es factible. La complejidad que supone tener una variante anatómica de la arteria hepática no parece influir en los márgenes de resección tumoral, complicaciones o supervivencia.

Palabras clave: Cáncer de páncreas. Duodenopancreatectomía. Arteria hepática aberrante. Arteria hepática accesoria.

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ABSTRACT

Introduction: The anatomical variants of the hepatic artery may have important implications for pancreatic cancer surgery. The aim of our study is to compare the outcome following a pancreatoduodenectomy (PD) in patients with or without a variant hepatic artery arising from superior mesenteric artery.
Material and methods: We reviewed 151 patients with periampullary tumoral pathology. All patients underwent oncological PD between January 2005 and February 2012. Our series was divided into two groups: Group A: Patients with a hepatic artery arising from superior mesenteric artery; and Group B: Patients without a hepatic artery arising from superior mesenteric artery. We expressed the results as mean ± standard deviation for continuous variables and percentages for qualitative variables. Statistical tests were considered significant if p < 0.05.
Results: We identified 11 patients with a hepatic artery arising from superior mesenteric artery (7.3%). The most frequent variant was an aberrant right hepatic artery (n = 7), following by the accessory right hepatic artery (n = 2) and the common hepatic artery trunk arising from the superior mesenteric artery (n = 2). In 73% of cases the diagnosis of the variant was intraoperative. R0 resection was performed in all patients with a hepatic artery arising from superior mesenteric artery. There were no significant differences in the tumor resection margins and the incidence of postoperative complications.
Conclusion: Oncological PD is feasible by the presence of a hepatic artery arising from superior mesenteric artery. The complexity of having it does not seem to influence in tumor resection margins, complications and survival.

Key words: Pancreatic cancer. Pancreatoduodenectomy. Aberrant hepatic artery. Accessory hepatic artery.

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Introducción

Las anomalías anatómicas de la arteria hepática son habituales en la población general. Su prevalencia oscila entre el 25-45% (1-4). En la mayoría de las series, la variante arterial más frecuente es la arteria hepática derecha aberrante originada de la arteria mesentérica superior (AMS) seguida de la arteria hepática izquierda aberrante originada de la arteria gástrica izquierda (1). La existencia de una arteria hepática derecha (AHD) rama de la AMS durante la cirugía oncológica pancreática puede tener importantes implicaciones. En primer lugar, la AHD rama de la AMS tiene elevadas posibilidades de ser englobada por tumoraciones céfalo-pancreáticas (5). Es susceptible de ser lesionada durante la cirugía o por el contrario se puede comprometer la resección R0 en un intento por preservarla. De esta forma, su presencia puede implicar mayor tiempo operatorio y, consecuentemente, mayor morbimortalidad postquirúrgica.

Sin embargo, el impacto que puede tener la presencia de una arteria hepática (AH) rama de la AMS en la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) no es bien conocido. El objetivo principal de este estudio es analizar la frecuencia de las variantes en nuestra área, estudiar la técnica y las implicaciones quirúrgicas y oncológicas comparando la morbimortalidad postoperatoria en presencia de una AH rama de la AMS durante la DPC oncológica.

 

Material y métodos

Estudio descriptivo y analítico observacional en el que hemos analizado de forma retrospectiva 263 casos que fueron sometidos a cirugía pancreática en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla, España) desde enero de 2005 hasta febrero de 2012. Hemos revisado de manera retrospectiva la historia clínica de los pacientes incluida en la base de datos de nuestra unidad. Para homogenizar la muestra y evitar sesgos hemos establecido estos criterios de selección: pacientes diagnosticados de neoplasia periampular (ampulomas, adenocarcinomas de páncreas o de duodeno, colangiocarcinomas distales y tumores neuroendocrinos) sometidos a una DPC o una pancreatectomía total. Excluimos aquellos casos con patología periampular no tumoral y enfermos sometidos a una resección pancreática que no incluyera la cabeza del páncreas, así como los casos que no fueron resecables.

Dividimos la serie en 2 grupos en función del hallazgo o no de una AH rama de la AMS durante el periodo perioperatorio (diagnosticada mediante una prueba de imagen preoperatoria o durante la cirugía). El grupo A fue el correspondiente a las resecciones pancreáticas con AH rama de la AMS y el grupo B incluía a los pacientes con una anatomía vascular hepática sin alteraciones.

Las variantes arteriales hepáticas se pueden definir como aberrantes o accesorias. Definimos arteria hepática derecha aberrante a aquella arteria hepática derecha única y que se origina de la AMS (5). Cuando el lóbulo hepático derecho está irrigado por 2 arterias, una hepática derecha rama de la hepática propia y otra hepática derecha rama de la AMS, se dice que esta última es una arteria hepática derecha accesoria (5) (Fig. 1).

 

 

Para el estudio radiológico preoperatorio utilizamos la ecografía + angio-TC abdominal o la ecografía + angio-TC + RNM abdominal, interpretadas por 2 radiólogos dedicados sólo y exclusivamente a patología abdómino-pélvica digestiva en su actividad asistencial. En ningún caso realizamos arteriografía del tronco mesentérico.

Valoramos la especificidad y la sensibilidad de las pruebas radiológicas para el diagnóstico preoperatorio de las variantes anatómicas arteriales a través de las herramientas facilitadas en la web "www.imim.es/ofertadeserveis/softward-public/granmo/".

Las variables preoperatorias fueron la edad, el género, el riesgo anestésico (según la American Society of Anesthesiologists) (6) y el diagnóstico radiológico de la AHD rama de la AMS mediante angio-TC/RMN (sí/no). Consideramos como variables intraoperatorias el tiempo operatorio, el número de concentrados de hematíes trasfundidos durante la cirugía y la detección intraoperatoria de la AHD rama de la AMS. Por último, las variables postoperatorias fueron la estancia hospitalaria, la mortalidad, la morbilidad postquirúrgica, tipo resección (R0, R1 o R2) y la existencia o no de ganglios positivos en la pieza quirúrgica. Definimos el tiempo operatorio como el tiempo cuantificado en minutos, comprendido entre el comienzo de la incisión en piel hasta la finalización del cierre. Para la valoración de la morbilidad posquirúrgica, empleamos la clasificación de Clavien-Dindo (7) (Tabla I).

 

 

En relación al tipo de resección, empleamos los criterios de la American Joint Commission on Cancer Staging Manual (6^a edición) una vez llevado a cabo el estudio anátomo-patológico (8). Consideramos R0 la ausencia de células tumorales en todos los márgenes de resección; R1 si se evidenciaban células tumorales a 1 mm del margen tumoral; R2 si existía tumor macroscópico (9). Los márgenes resección tumoral estudiados han sido la sección de la vía biliar distal, la lámina retroportal y el borde de sección pancreático. En todos los casos se manda una lámina de 3 mm del remanente pancreático intraoperatoriamente antes de hacer la anastomosis pancreato-yeyunal.

Sistemáticamente, seguimos siempre los mismos pasos en la DPC oncológica. Mediante una maniobra de Kocher amplia, exponemos la AMS en su origen y confirmamos la ausencia de infiltración tumoral. Para identificar la presencia de una AHD rama de la AMS, palpamos de manera sistemática el borde libre del ligamento hepato-duodenal. A este nivel discurre póstero-lateral al conducto hepático común, donde se palparía el latido de la arteria accesoria que buscamos. De la misma forma, disecamos minuciosamente el colédoco para evitar la ligadura inadvertida de la AHD rama de la AMS. Como parte de la linfadenectomía, procedemos a la esqueletización de la vena porta y de la arteria hepática común. La AHD debe liberarse hasta su origen en la AMS. Para la reconstrucción bilio-digestiva empleamos la técnica de "Y de Roux". Realizamos una anastomosis pancreato-yeyunal término-lateral en dos capas; una capa ducto-mucosa de puntos sueltos de Maxon 5/0 y una segunda capa sero-serosa con una sutura continua de prolene 4/0.

Los pacientes fueron seguidos por nuestro servicio durante 5 años desde la intervención. Realizamos una TC abdominal cada 6 meses los dos primeros años y anual a partir del tercer año. Cumplido este periodo los pacientes fueron dados de alta de nuestras consultas.

El análisis estadístico se ha realizado con el programa SSPS versión 15.0 para Windows. Valoramos si la variable tiene una distribución normal mediante el test de Kolmorogov-Smirnov. Las variables continuas se expresan mediante la media ± desviación estándar. Las variables categóricas se expresan en porcentajes. Para calcular la significación estadística hemos empleado el test Chi-cuadrado, el test exacto de Fisher y t-Student o U-Mann Withney. Un valor de p inferior a 0,05 fue empleado para indicar el hallazgo de significación estadística.

 

Resultados

Del total de 263 casos sometidos a cirugía pancreática en el Hospital Universitario Virgen del Rocío desde enero de 2005 hasta febrero de 2012, 47 casos correspondieron a cirugía pancreática no oncológica, 30 no fueron resecables y a 35 se les realizó una pancreatectomía distal oncológica.

Un total de 151 pacientes fueron sometidos a una DPC oncológica durante el periodo comprendido entre enero de 2005 y febrero de 2012 (Fig. 2). Fueron diagnosticados de arteria hepática procedente de la AMS 11 pacientes (7,2%). De estos, 7 presentaron una AHD aberrante, en 2 casos detectamos una AHD accesoria y en dos pacientes una arteria hepática común rama de la AMS. Los datos demográficos y preoperatorios de los grupos A y B se muestran en la tabla II.

 

 

El diagnóstico radiológico preoperatorio de la variante arterial se hizo sólo en 3 casos (27%), 2 mediante TC y 1 mediante RMN. El 73% restante, se identificó durante la disección quirúrgica. La sensibilidad (S) y especificidad (E) de la asociación ecografía + angio-TC de abdomen para la detección de una variante en el estudio preoperatorio presentó una S: 33% y una E: 100%. Por otra parte, la asociación de ecografía + angio-TC + RMN abdomen refirió una S: 20% y una E: 100% (Tabla III).

 

 

En 10 de los 11 casos, la variante después de originarse en la AMS siguió una trayectoria posterior a la cabeza del páncreas y póstero-lateral derecha al tronco portal sin ser infiltradas por el tumor. Tan sólo en un caso fue necesaria la resección con posterior anastomosis de la arteria debido a que presentaba una AHD aberrante con un trayecto intraparenquimatoso englobada por el tumor. Se realizó una sección en bloque de la misma con la cabeza del páncreas y posterior anastomosis al muñón de la arteria gastroduodenal (10). No hubo ningún caso de lesión inadvertida del vaso durante la cirugía.

La presencia de una AH rama de la AMS no parece influir ni en la duración de la cirugía ni en la necesidad de transfusión intraoperatoria de concentrados de hematíes. No hemos apreciado diferencias significativas entre ambos grupos. Tampoco parece influir en una mayor morbilidad que traduzca una mayor estancia postoperatoria (p = 0,17).

Desde el punto de vista oncológico, la distribución histológica de los tumores resecados, los márgenes de resección tumoral y la presencia de ganglios positivos en la pieza de linfadenectomía no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Es destacable la obtención de una resección R0 en todos los pacientes del grupo A (0% con márgenes positivos). Detectamos un 17% de márgenes positivos en el grupo B correspondientes a la lámina retroportal en todos los casos (Tabla IV).

 

 

Dentro del grupo de las variantes hemos registrado 5 defunciones. En 4 casos se debió a la progresión de la enfermedad tumoral y en un caso el paciente falleció en el posoperatorio inmediato (30 primeros días postoperatorios) debido a una trombosis de la vena mesentérica.

 

Discusión

Las variantes arteriales hepáticas son frecuentes en la población general, por esta razón el cirujano que se enfrenta a una resección pancreática debe tener un conocimiento extenso de la anatomía arterial hepática así como de sus posibles variantes. Se estima que hasta el 41% de la población puede presentar alguna variante arterial hepática (11,12). La principal anomalía encontrada en la literatura es la arteria hepática derecha originada de la arteria mesentérica superior cuya incidencia se encuentra entre el 13-26% de todos los casos (11,13). En nuestra serie la distribución de las variantes encontradas ha sido de 7 casos de AHD aberrante, 2 de AHD accesoria y 2 de arteria hepática común originada en la AMS. El término accesoria se emplea cuando la variante coexiste con la anatomía normal. En su ausencia, la variante recibe el nombre de aberrante. Esto implica una prevalencia global de las variantes del 7,2% lo que conlleva un porcentaje algo menor a la observada en la literatura (5).

Aunque clásicamente la presencia de una variante arterial podía suponer una contraindicación para la cirugía (12), actualmente sabemos que la cirugía oncológica de la cabeza del páncreas es factible en presencia de una variante arterial hepática (5). La dificultad técnica que implica la presencia de una variante arterial puede suponer una resección más conservadora del páncreas especialmente de los tejidos retropancreáticos que pueden conducir a una resección inadecuada del tumor (9). Por el contrario, una cirugía más agresiva pero que intente conservar dicha variante puede condicionar un aumento del tiempo postoperatorio, mayores pérdidas de sangre y mayor impacto en la aparición de morbilidad postoperatoria. Existen pocos estudios que avalen estas teorías. En el estudio de Jha y cols. (5), a pesar de existir una leve tendencia hacia el incremento de las pérdidas de sangre y un mayor tiempo operatorio en el grupo con presencia de una arteria hepática derecha, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En concordancia con lo descrito, en nuestro estudio hemos observado un leve aumento del tiempo operatorio en el grupo de la variante, no apreciando diferencias estadísticas significativas. Tampoco hemos observado diferencias con el número de bolsas de hematíes trasfundidas.

Aunque la incidencia de lesiones vasculares descritas durante la cirugía de la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es del 3%, según Jah y cols. (5) probablemente sea mayor. La gran variabilidad anatómica de esta área contribuye a las lesiones vasculares. Si a ello se le suma un proceso inflamatorio como una pancreatitis o un cáncer asociado a adherencias densas, la probabilidad de lesiones vasculares aumenta. En la actualidad se recomienda el uso de angiotomografía computerizada (AngioTC) para el estudio de la relación entre el tumor y el eje mesentérico portal (14,15). Sin embargo, en nuestra experiencia, la TC con contraste en fase arterial sólo demostró la presencia de una variante en el 27% de los casos, a pesar de lo cual no se produjo ningún caso de iatrogenia en relación con una variante arterial inadvertida. Una técnica cuidadosa y realizada por manos expertas puede ser suficiente para evitar lesiones inadvertidas.

En nuestra serie la presencia de una variante de la arteria hepática no parece tener impacto en la radicalidad de la resección tumoral. El 100% de los pacientes con presencia de una variante tuvieron una cirugía completa con una resección R0. Para ello, en caso de que la variante presente un recorrido intraparenquimatoso o se encuentre infiltrada por el tumor es necesaria una resección en bloque de la misma realizado posteriormente una revascularización de la arteria (10). A pesar de que no apreciamos diferencias significativas entre ambos grupos es destacable que un 17% de los pacientes del grupo B presentó márgenes afectos frente al 0% registrado en paciente con una variante arterial hepática. Probablemente la presencia un a AHD variante influyó a la hora de hacer un resección más radical y meticulosa del margen retropancreático.

Según Jah y cols. (5) la variante de la arteria hepática derecha puede tener tres cursos diferentes en relación con la cabeza del páncreas, que pueden tener importantes implicaciones en la duodenopancreatectomía cefálica (5). La mayor parte de las AHD variantes tienen un curso posterior a la cabeza del páncreas, quedando frecuentemente excluida de la cápsula pancreática (tipo I). Sin embargo, en ocasiones la arteria presenta un curso intraparenquimatoso (tipo II) o incluso más profundo junto con el paquete vascular de la vena mesentérica superior (tipo III) (5).

Las consecuencias de la pérdida del flujo arterial hepático son bien conocidas en el trasplante hepático (4), sin embargo las implicaciones en el contexto de una DPC no son tan claras. Aunque en nuestro estudio no hemos detectado ningún caso de sección inadvertida de algunas de las variantes, existen series de casos que reportan episodios de necrosis hepática o isquemia de la anastomosis del colédoco tras la sección inadvertida de una arteria hepática derecha (16-18). En el contexto de una DPC, la lesión inadvertida de una arteria hepática derecha variante puede suponer un riesgo que conduzca a la isquemia de la anastomosis colédoco-yeyunal a pesar de la existencia de una vascularización hiliar. Algunos autores refieren la isquemia del colédoco tras la ligadura de la arteria hepática común (19). La revascularización es primordial en el caso de que exista compromiso de una arteria hepática derecha aberrante, de una arteria hepática común o una arteria hepática accesoria con un alto flujo hacia el lóbulo hepático derecho. En un paciente con ictericia, la preservación de una adecuada vascularización todavía puede ser más importante, dado que una inadecuada vascularización hepática puede retrasar la restauración de la función hepática. Distintos autores recomiendan la reconstrucción arterial en caso de infiltración tumoral o en aquellos casos en los que el recorrido intraparenquimatosos no permita asegurar una resección R0 (5,10,20,21).

Existen múltiples técnicas para la reconstrucción de la arteria hepática derecha tras su sección. Algunos autores han descrito técnicas con la interposición de un injerto venoso o protésico (22,23). El material protésico tiene la desventaja de ser introducido en un campo que no es completamente estéril tras realizar las correspondientes anastomosis de la DPC. Por otro lado tanto el injerto venoso como la prótesis requieren realizar dos anastomosis. La técnica de la trasposición de la arteria gastroduodenal descrita anteriormente elimina la necesidad de injertos o de prótesis, proveyendo un flujo arterial adecuado con un vaso con un tamaño similar y una única anastomosis, permitiendo al cirujano conseguir una margen de resección tumoral adecuado en una población con una características únicas.

La cirugía oncológica de la región cefalopancreática en presencia de una variante de la arteria hepática es factible. El diagnóstico de las variables anatómicas se hace mayoritariamente durante la cirugía. La TC y la RNM tienen una baja sensibilidad para la detección de anomalías arteriales, sin embargo en manos de cirujanos con amplia experiencia, la complejidad que supone tener una variante anatómica de la arteria hepática, no parece influir en los márgenes de resección tumoral, en las complicaciones postoperatorias o en la supervivencia.

 

 

Dirección para correspondencia:
Mercedes Rubio-Manzanares Dorado.
Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n.
41013 Sevilla
e-mail: mercedesrmd@gmail.com

Recibido: 22-01-2015
Aceptado: 21-03-2015

 

 

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