NOTAS CLÍNICAS

 

Braquiterapia endoluminal esofágica en el tratamiento del cáncer de esófago: descripción de la técnica, a propósito de un caso y revisión de la literatura

Endoluminal brachytherapy in the treatment of oesophageal cancer. Technique description, case report and review of the literature

 

 

Luisa Castilla¹, Ángeles Rovirosa¹, Àngels Ginès², Mario Pages³, Cristina Camacho¹, César Quilis¹, Verónica Pereira⁴, Joan Maurel⁴ y Albert Biete¹

Servicios de ¹Oncología Radioterápica, ²Gastroenterología, ³Radiodiagnóstico y ⁴Oncología Médica. Hospital Clínic. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La braquiterapia endoesofágica es una técnica útil en el tratamiento paliativo de la disfagia secundaria al cáncer de esófago avanzado. Ofrece buenos resultados en cuanto a control de la disfagia y calidad de vida. Presentamos el caso de una paciente con cáncer de esófago avanzado con resolución completa de su disfagia después de dicho tratamiento. Describimos la técnica y resultados de la literatura.

Palabras clave: Braquiterapia endoesofágica paliativa. Disfagia. Cáncer de esófago.

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ABSTRACT

Endoesophageal brachytherapy is a useful technique for the palliative treatment of dysphagia in advanced oesophageal cancer. This technique offers good results on dysphagia control and quality of life. We report the case of a patient treated with this technique presenting complete response to the dysphagia. We describe endoesophageal brachyterapy technique and we comment on the literature.

Key words: Palliative endoesophageal brachytherapy. Dysphagia. Oesophageal cancer.

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Introducción

El cáncer de esófago es una enfermedad de curso agresivo que en la mayoría de casos se diagnostica en estadios avanzados y su pronóstico es pobre (10-15% supervivencia a los 5 años) (1). La disfagia es una complicación común en estadios avanzados y condiciona una mala calidad de vida al paciente en la fase terminal/avanzada de estos tumores. Una vez aparece, su paliación es el objetivo primario y hay diferentes opciones terapéuticas (2). La braquiterapia endoesofágica de alta tasa es una de las mejores opciones. Esta técnica de radioterapia consiste en introducir una fuente radioactiva mediante aplicadores específicos en la localización del tumor a tratar. Ello permite administrar una dosis alta en el componente endoluminal del tumor con escasa repercusión en los tejidos sanos vecinos (1,3).

 

Caso clínico

Mujer de 62 años, autónoma para las actividades de la vida diaria, sin antecedentes médicos de interés.

A raíz de disfagia a líquidos se practicó una gastroscopia y se observó una lesión tumoral polipoide, sangrante al roce, no estenosante, situada en tercio medio esofágico, a 25 cm de la arcada dentaria, con afectación de un sector de pared de 45 grados y la región cardial estaba libre. El estudio anatomopatológico por biopsia fue diagnóstico de carcinoma escamoso. El esofagograma (Fig. 1) mostró una lesión estenosante en tercio medio de esófago con una dilatación esofágica superiormente a ella. Una ultrasonografía endoscópica mostró una tumoración con afectación de la adventicia. El estudio de extensión mediante tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal evidenció la presencia de una adenopatía mediastínica, metástasis hepáticas y pulmonares. La paciente fue estatificada como T3N1M1.

 

 

Inició tratamiento quimioterápico basado en cisplatino y 5-fluorouracilo y tras 3 ciclos se constató por TC una respuesta parcial de las lesiones pulmonares, hepáticas y del tumor primario; sin embargo, a los 6 ciclos hubo progresión a nivel pulmonar y esofágica con estabilidad de las demás lesiones. La paciente en ese momento presentaba disfagia importante a líquidos con vómitos postprandiales debido a la estenosis tumoral, lo que dificultaba una adecuada alimentación, y como consecuencia tuvo una pérdida de peso de 3 kg de peso a los 7 meses del diagnóstico. La paciente presentaba un performance estatus de 0 y se consideró tributaria de braquiterapia endoesofágica paliativa para el control de la disfagia.

Antes del tratamiento se efectuó un TC (Fig. 2) y una ecoendoscopia para determinar la longitud y extensión de la lesión en el esófago y para descartar la presencia de fístulas que podrían contraindicar el procedimiento. Siguiendo las indicaciones de American Brachytherapy Society (ABS) (4) se consideró a la paciente tributaria de tratamiento con 3 sesiones de braquiterapia para administrar una dosis de 6 Gy en cada una.

 

 

El procedimiento de cada tratamiento fue el siguiente:

1. Endoscopia y colocación del aplicador. En el Servicio de Endoscopia Digestiva de nuestro centro y bajo sedación, se procedió a la práctica de una gastroscopia para valoración del tumor a tratar. Se observó una lesión tumoral estenosante (endoscopio de 10 mm que pasaba con dificultad) situada entre 24 y 33 cm de la arcada dentaria, circunferencial y que no afectaba la región cardial (Fig. 3A). A través del endoscopio se introdujo una guía metálica flexible tipo Amplatz. Se procedió a la retirada del gastroscopio sin movilizar la guía metálica. Seguidamente a su través se colocó por deslizamiento un aplicador de braquiterapia, de tipo Bonvoisin (Nucletron^®) de 10 mm de diámetro. Este aplicador se caracteriza por: a) tener una luz central que permite su desplazamiento a través de la guía metálica en el interior del esófago y el paso de la fuente radioactiva una vez planificado el tratamiento; y b) tener en su superficie marcas cada 10 mm, que ayudan a situarlo a la distancia requerida de las arcadas dentarias para tratar el tumor con unos márgenes de seguridad (Fig. 4A). Finalmente, el aplicador se fijó a la piel a la distancia convenida de las arcadas dentarias con cinta adhesiva.

 

 

2. Planificación del tratamiento. La paciente fue trasladada al Servicio de Oncología Radioterápica donde se comprobó el correcto posicionamiento del aplicador con respecto a las arcadas dentarias. Se introdujo en el interior del aplicador un tubo de transferencia para el paso de la fuente radioactiva y en el interior de este una fuente simulada o guía metálica con marcas radiopacas, separadas un centímetro entre sí. Seguidamente se efectuó un estudio TC para la posterior planificación del tratamiento, con la paciente en la misma posición en la que se llevó a cabo la endoscopia. Los cortes del TC se obtuvieron cada 1 mm. Una vez obtenida la imagen se transfirió al Sistema de Planificación (Oncentra Braqui version 4.1, Nucletron^®). En cada corte se delimitó el esófago a tratar y los posibles órganos de riesgo como vasos, corazón y médula. El bronquio en esta paciente no presentaba ninguna proximidad. Finalmente se llevó a cabo el cálculo dosimétrico para una prescripción de 6 Gy a 5 mm de la superficie del aplicador en cada una de las 3 sesiones de tratamiento. La longitud planificada de tratamiento fue de 11 cm (Fig. 4B).

3. Tratamiento. La paciente fue trasladada a una habitación radioprotegida donde, después de retirar la fuente simulada se procedió a la conexión del tubo de transferencia al equipo de transferencia de la fuente radioactiva (microHDR de Nucletron^®). Previa comprobación de la correcta posición del aplicador, la paciente inició tratamiento permaneciendo aislada en la habitación radioprotegida durante la administración del tratamiento (10 minutos). En esta situación, un sistema de control visual y radiofónico externo permitió monitorizar a la paciente. Una vez finalizado el tratamiento se procedió a la desconexión del tubo de transferencia y a la retirada del aplicador sin incidencias. La paciente fue dada de alta unas horas más tarde. Las otras dos sesiones de tratamiento se efectuaron con 1 semana de intervalo y mediante el mismo procedimiento de colocación de aplicador y tratamiento antes descrito.

Evolución: a partir de la segunda sesión la paciente presentó mejoría de la disfagia y a las 4 semanas del inicio del tratamiento una respuesta completa de su disfagia; a partir de entonces su dieta fue normal y presentó un aumento progresivo de peso de 6 kg. El control de respuesta al tratamiento se efectuó de modo clínico y mediante gastroscopia (Fig. 3B). Así mismo se efectuaron controles mediante ecoendoscopia y TC torácico.

Al finalizar la braquiterapia la paciente recibió una 2^o línea de quimioterapia según esquema docetaxel 75 mg/m² semanal con progresión de sus metástasis tras 3 ciclos. La paciente falleció a los 4 meses del tratamiento con braquiterapia por un cuadro de sepsis y encontrándose libre de disfagia.

 

Discusión

La braquiterapia endoesofágica fue descrita por primera vez en 1909 por Barçat y Guisez utilizando fuentes bujías de Radium (5) y en 1976 se describe la primera serie utilizando fuente de iridio 192 de alta tasa de dosis (6). Aunque no es una técnica nueva y diferentes estudios reflejan su eficacia en el tratamiento paliativo del cáncer de esófago, su uso no ha sido extendido por diferentes motivos como: la falta de proyectores de fuentes de alta tasa de dosis de carga diferida en la mayoría de los centros de radioterapia, la falta de disponibilidad de aplicadores específicos por la inversión económica que requiere y el desconocimiento de la técnica. Asimismo, también han sido motivos importantes para que su uso no sea extensivo la tendencia a efectuar los tratamientos de la disfagia con láser, prótesis endoesofágicas o mediante gastrostomía; de la misma manera tampoco ayudan a la difusión de la técnica el bajo número de pacientes con cáncer de esófago, su baja expectativa de vida y el miedo a complicaciones por esta técnica a pesar de que son inferiores o iguales a otras técnicas de tratamiento paliativo.

El tratamiento paliativo del cáncer de esófago puede efectuarse mediante esofagectomía o by-pass esofágico que aunque obtienen una excelente paliación sintomática conllevan una alta morbi-mortalidad. Opciones menos agresivas como la gastrostomía impide la alimentación oral y la prótesis y las dilataciones endoesofágicas no están exentas de complicaciones (2). El tratamiento con láser y fotodinamia requiere de ingreso hospitalario y tiene problemas con la exposición solar. La radioterapia externa (RTE) necesita de dosis alta de radiación lo que supone al paciente muchos días de acudir al hospital y no está exenta de complicaciones como disfagia por mucositis. Todas estas técnicas son efectivas si están aplicadas al paciente adecuado considerando expectativa de vida, tiempo sin disfagia, complicaciones asociadas y calidad de vida.

La braquiterapia endoesofágica es una técnica rápidamente efectiva en el control de la disfagia y de la hematemesis, al irradiar el componente endoluminal con altas dosis mientras que el resto de tejidos vecinos apenas reciben irradiación. Se puede utilizar en pacientes previamente irradiados o que han progresado clínicamente a la colocación de una prótesis endoesofágica, o asociado a láser (7-9). Las indicaciones y contraindicaciones de la técnica quedan reflejadas en la tabla I (3,4).

 

 

El hecho de utilizar fuentes de alta de dosis supone la administración de dosis muy altas en muy poco tiempo y la consecuencia en la terapéutica es la necesidad de fraccionar los tratamientos para evitar posibles complicaciones y toxicidades a largo plazo. El número de fracciones en los tratamientos paliativos oscila entre 1 y 3 fracciones y las dosis entre 4 y 15 Gy por fracción dependiendo el esquema de las características del paciente, la expectativa de vida y el protocolo de cada centro (10). En general en tratamientos paliativos no se aconseja sobrepasar los 18-20 Gy (3 fracciones de 6-7 Gy) debido a que dosis superiores se asocian a un incremento en las complicaciones agudas y tardías (4). Considerando el buen estado general de la paciente se administraron 3 fracciones de 6 Gy para obtener una paliación prolongada.

Los resultados en la literatura en la paliación de la disfagia se sitúan en respuestas del 70 y 90%, con intervalos libre de disfagia entre 2 y 9 meses y una de supervivencia media entre 4 y 14 meses (1,3,10,11). En el presente caso la paciente presentaba metástasis a distancia que progresaron con quimioterapia y falleció libre de disfagia a los 4 meses. Además, incrementó su peso en 6 kilos después del tratamiento.

En un estudio fase III 219 pacientes fueron aleatorizados a recibir RTE exclusiva (30 Gy en 10 fracciones) vs. la misma dosis de RTE seguida de 2 aplicaciones de braquiterapia endoesofágica administrando 8 Gy en cada una. El intervalo libre de disfagia fue superior en el tratamiento combinado con beneficio en la disfagia, la regurgitación, el dolor torácico y el performance status (beneficio absoluto del 18%) (9).

Es de destacar otro estudio aleatorizado fase III llevado a cabo por Homs y cols. En 209 pacientes se compararon una dosis única de braquiterapia de 12 Gy vs. prótesis, en el tratamiento de la disfagia, en cuanto a resultados, complicaciones, recurrencia y coste. Se constató una respuesta más rápida a la disfagia con la prótesis, sin embargo a partir de los 30 días los resultados fueron mejores en cuanto a complicaciones y tiempo libre de disfagia en los pacientes tratados con braquiterapia. También se demostró una mejoría en la calidad de vida en aquellos pacientes de largo seguimiento. En este estudio no hubo diferencias en cuanto a coste y supervivencia global (12,13). Los autores concluyeron que la braquiterapia endoesofágica debiera ser el tratamiento de elección en la paliación de la disfagia. En este sentido, probablemente es el tratamiento que debe considerarse en aquellos pacientes con un buen performance status y una expectativa de vida superior a 2 meses (14). En cualquier caso, la braquiterapia endoesofágica no impide la posterior colocación de una prótesis.

En pacientes paliativos, debido a su corta expectativa de vida, las complicaciones a largo plazo no deben esperarse ya que aparecen principalmente en los que se consiguen supervivencias más largas. Su incidencia es variable en función de las series, se asocian principalmente con dosis altas por fracción y aparecen habitualmente a partir de los 6 meses. Las más frecuentes son: úlceras esofágicas (3-28%), estenosis esofágica de grado variable ya sea por progresión tumoral o por fibrosis secundaria al tratamiento (2-44%), fístulas que son debidas a persistencia tumoral en la mitad de los casos (2-17%) y hemorragia (6-8%) (3,10,12,14,15). En cualquier caso está descrita una incidencia similar en las series tratadas con radioterapia externa.

En el caso presentado hubo una respuesta completa de la disfagia, no se observaron complicaciones y la paciente pudo alimentarse normalmente aumentando su peso en 6 kg hasta que falleció por otra causa con lo que se le ofreció una mejor calidad de vida.

Como conclusión, la braquiterapia endoesofágica ofrece ventajas claras en el tratamiento paliativo de la disfagia ya que proporciona un alto índice de respuestas, el tratamiento puede ser ambulatorio y es bien tolerado pudiéndose realizar la ingesta oral a las pocas horas de la aplicación. La toxicidad es menor que con otras modalidades terapéuticas, puede utilizarse en pacientes antes o después de otros tratamientos paliativos. Asimismo, el impacto en la calidad de vida es claro como sucedió en el presente caso y como técnica es rentable desde el punto de vista económico. Por todo ello la braquiterapia debiera considerarse como el tratamiento de elección de la disfagia cuando está indicada.

 

 

Dirección para correspondencia:
Luisa Castilla Bancayán.
Servicio de Oncología Radioterápica, ICMHO.
Hospital Clinic i Universitari.
C/ Villarroel, 170.
08036 Barcelona
e-mail: lgcastil@clinic.ub.es

Recibido: 10-12-2014
Aceptado: 11-01-2015

 

 

Bibliografía

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