TRABAJOS ORIGINALES

 

Fístula duodenal tras gastrectomía: análisis retrospectivo de 13 nuevos casos

Duodenal fistula after gastrectomy: Retrospective study of 13 new cases

 

 

María de los Ángeles Cornejo, Pablo Priego, Diego Ramos, Magdalena Coll, Araceli Ballestero, Julio Galindo, Francisca García-Moreno, Gloria Rodríguez, Pedro Carda y Eduardo Lobo

Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Bariátrica y Mínimamente Invasiva. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la fístula del muñón duodenal (FMD) es una de las complicaciones más agresivas tras una gastrectomía. Aunque la incidencia reportada en la literatura es baja, su asociación con una elevada morbimortalidad hace que sea una de las complicaciones más temidas por los cirujanos.
Material y métodos: evaluamos de forma retrospectiva todas las FMD acaecidas en nuestro centro tras realizar una gastrectomía programada por neoplasia gástrica, en el periodo comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 2014. Analizamos variables demográficas, oncológicas y quirúrgicas, así como la evolución posterior en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria.
Resultados: en el periodo que comprende el estudio se realizaron 666 gastrectomías y observamos una FMD en 13 pacientes, lo que supone una incidencia del 1,95%. En 8 casos (61,5%) se efectuó un tratamiento quirúrgico, y en 5 casos (38,5%), un tratamiento conservador. La mortalidad postoperatoria asociada a una FMD fue del 46,2% (6 casos). En el grupo quirúrgico, 3 pacientes presentaron una sepsis grave con fracaso multiorgánico, 2 una hematemesis importante que requirió la realización de hemostasia endoscópica, una evisceración, y un absceso subfrénico que requirió drenaje percutáneo. Seis de los pacientes (75%) fallecieron a pesar del tratamiento quirúrgico, siendo 3 de las muertes en las primeras 24 horas tras la reintervención. Los 2 pacientes que consiguieron sobrevivir tras la reintervención presentaron una estancia de 45 y 84 días respectivamente. En el grupo de tratamiento conservador, la tasa de curación fue del 100%, no observándose complicaciones significativas y siendo la estancia media postoperatoria de 39,5 días (rango, 26-65 días).
Conclusión: la FMD constituye una complicación poco frecuente pero asociada a una elevada morbimortalidad. En nuestra experiencia, el manejo conservador ha demostrado mejores resultados en cuanto a morbimortalidad en comparación con el tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: Cáncer gástrico. Cirugía. Fístula muñón duodenal. Morbilidad. Mortalidad. Tratamiento. Factores de riesgo. Gastrectomía.

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ABSTRACT

Introduction: Duodenal stump fistula (DSF) after gastrectomy has a low incidence but a high morbidity and mortality, and is therefore one of the most aggressive and feared complications of this procedure.
Material and methods: We retrospectively evaluated all DSF occurred at our hospital after carrying out a gastrectomy for gastric cancer, between January 1997 and December 2014. We analyzed demographic, oncologic, and surgical variables, and the evolution in terms of morbidity, mortality and hospital stay.
Results: In the period covered in this study, we performed 666 gastrectomies and observed DSF in 13 patients (1.95%). In 8 of the 13 patients (61.5%) surgery was the treatment of choice and in 5 cases (38.5%) conservative treatment was carried out.
Postoperative mortality associated with DSF was 46.2% (6 cases). In the surgical group, 3 patients developed severe sepsis with multiple organ failure, 2 patients presented a major hematemesis which required endoscopic haemostasis, 1 patient had an evisceration and another presented a subphrenic abscess requiring percutaneous drainage. Six patients (75%) died despite surgery, with 3 deaths in the first 24 hours of postoperative care. The 2 patients who survived after the second surgical procedure had a hospital stay of 45 and 84 days respectively. In the conservative treatment group the cure rate was 100% with no significant complications and an average postoperative hospital stay of 39.5 days (range, 26-65 days).
Conclusion: FMD is an unusual complication but it is associated with a high morbidity and mortality. In our experience, conservative management has shown better results compared with surgical treatment.

Key words: Gastric cancer. Surgery. Duodenal stump fistula. Treatment. Morbidity. Mortality. Risk factors. Gastrectomy.

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Introducción

La fistula del muñón duodenal (FMD) es una de las complicaciones más agresivas tras una gastrectomía. Aunque la incidencia reportada en la literatura es baja, su asociación con una elevada morbimortalidad, así como con una prolongación en la estancia hospitalaria hacen que sea una de las complicaciones más temidas por los cirujanos (1).

En términos generales, la incidencia de la FMD ronda el 3%, su mortalidad global oscila entre un 7-67% y su tasa de curación espontánea, entre el 28-92% de los casos. Sin embargo, existen pocas publicaciones relacionadas al respecto, y la mayoría son series con escaso número de pacientes y que incluyen gastrectomías realizadas por múltiples motivos (en ocasiones incluso de forma urgente) por lo que los datos son heterogéneos y probablemente no comparables (2,3).

Se han propuesto distintos mecanismos para explicar su patogénesis, como el cierre inadecuado del muñón duodenal, su inadecuada vascularización, afectación neoplásica de la línea de resección, inflamación/hematoma de la pared duodenal, distensión postoperatoria del duodeno, etc. Sin embargo, y dado que la mayor parte de los estudios presentan un escaso número de casos, resulta muy difícil establecer posibles factores de riesgo relacionados con la FMD, y sobre los cuales podamos influir para conseguir reducir esta grave complicación (4,5).

El objetivo de este trabajo es analizar de forma retrospectiva los datos registrados en nuestra experiencia con el manejo terapéutico de las FMD tras gastrectomía oncológica, evaluando no sólo su incidencia, sino también su posible relación con los factores de riesgo descritos en la literatura.

 

Material y Métodos

Evaluamos de forma retrospectiva todas las FMD acaecidas en nuestro centro tras realizar una gastrectomía. Entre enero de 1997 y diciembre de 2014, se han realizado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal 666 gastrectomías programadas (totales o subtotales) por neoplasia gástrica. Excluimos del análisis las gastrectomías realizadas por patología péptica, en urgencias, así como aquellas FMD que no tengan relación con la realización de una gastrectomía oncológica.

Definimos FMD por la presencia de contenido bilio-entérico en el drenaje, su salida a través de la pared abdominal, independientemente de su repercusión clínica, confirmándose mediante la realización de TAC abdominopélvico.

Analizamos variables demográficas de los pacientes como la edad, el sexo, las comorbilidades asociadas y el ASA score; variables relacionadas con el tumor como el tipo histológico, la localización tumoral y el estadio tumoral; variables quirúrgicas como el tipo de gastrectomía y su reconstrucción, abordaje, duración de la cirugía, afectación del margen distal por cáncer, forma de seccionar el duodeno y si hubo refuerzo asociado, complicaciones intraoperatorias, etc. Igualmente se evaluó la existencia de complicaciones postoperatorias, reintervenciones, mortalidad, estancia hospitalaria y reingresos.

Definimos tratamiento conservador al mantenimiento del paciente en dieta absoluta con sonda nasogástrica, nutrición parenteral, antibioterapia de amplio espectro, drenaje percutáneo de las colecciones si las hubiera en el TAC abdominopélvico y/o tratamiento con somatostatina. La indicación de tratamiento conservador se hará de forma posterior a la realización de un TAC abdominopélvico en caso de que el paciente se encuentre sin signos de sepsis y la colección identificada sea pequeña, localizada y accesible a drenaje percutáneo.

Si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente o con signos de respuesta inflamatoria sistémica acompañados de un aumento de líquido libre intraabdominal o múltiples colecciones no contenidas en el TAC abdominopélvico, se indicará la cirugía. Igualmente estudiaremos las diferentes técnicas quirúrgicas efectuadas durante la intervención (sutura simple de perforación con epiploplastia, tutorización de fístula con sonda de Foley, drenaje quirúrgico de colección, etc.).

 

Resultados

En el periodo que comprende el estudio se observó una FMD en 13 pacientes, lo que supone una incidencia del 1,95%. Nueve fueron varones (69,2%) y 4 mujeres (30,8%), con una edad media de 71,3 años (rango, 48-86 años). Se identificaron 5 casos en el periodo 1997-2000, 2 casos en el periodo 2003-2008 y 6 casos en el periodo 2009-2014. Las características demográficas de los pacientes aparecen reflejadas en la tabla I.

 

 

En 10 pacientes se había efectuado previamente una gastrectomía subtotal (77%) y en 3, una total (23%). La reconstrucción fue tipo Y de Roux en 6 pacientes (46%) y tipo Billroth II en los restantes 7 pacientes (54%). La duración media de la cirugía fue de 208 minutos (rango, 125-330 minutos). El abordaje fue abierto en 11 casos (84,6%) y laparoscópico en 2 casos (15,4%). La duración media de la intervención a través de un abordaje abierto fue de 180 minutos (rango, 125-280 minutos) y de la laparoscopia, de 290 minutos (rango, 250-330 minutos).

De forma concomitante a la gastrectomía, se efectuaron una eventroplastia, dos colecistectomías, una resección intestinal por un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) no conocido previamente y una esplenopancreatectomía corporocaudal.

La sección del duodeno fue mecánica en 12 casos (92%) y con tijera en 1 caso (7,7%). En 9 pacientes (69,23%) se había efectuado previamente refuerzo manual del muñón duodenal, y en 1 caso refuerzo con un adhesivo de fibrina. Durante la intervención se describen dificultades para efectuar el cierre del muñón duodenal en 2 casos debido a presencia de inflamación/fibrosis.

La valoración del estado nutricional de los pacientes de forma previa a la intervención se hizo basándose en la cifra de proteínas totales y el número de linfocitos. La media de proteínas totales preoperatoria fue de 6,28 g/dl (rango, 5,2-7 g/dl), que se encuentra en el límite bajo de la normalidad (6-8,3 g/dl). La media de linfocitos totales preoperatorios fue de 1.572,2/mm³ (rango, 530-3.630/mm³), que igualmente se encuentra en el límite bajo de la normalidad (1.500-4.000/mm³).

La clínica de presentación de las FMD fue dolor abdominal (3 pacientes) y aspecto bilio-entérico del drenaje (2 pacientes) en los que se realizó tratamiento conservador; y shock hipovolémico/séptico con o sin abdomen agudo (7 pacientes) y salida de material bilioso por el drenaje (1 paciente) en los que se realizó tratamiento quirúrgico urgente. La media de días desde la intervención quirúrgica hasta el debut clínico fue de 5 días (rango, 3-7 días).

Con respecto al tratamiento de las FMD, en 8 casos (61,5%) se efectuó un tratamiento quirúrgico y en 5 casos (38,5%), un tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico consistió en la realización de duodenostomía en 5 casos (38,5%), asociándose en 1 caso una resección de unos 30 cm de íleon terminal necrótico, se realizó cierre primario tras refrescar los bordes en 2 pacientes (15,4%) y, por último, lavado quirúrgico con colocación de drenaje en 1 caso (7,7%). En 5 pacientes se asoció una yeyunostomía de alimentación (38,5%).

De los 8 pacientes intervenidos quirúrgicamente, 3 presentaron una sepsis grave con fracaso multiorgánico, 2, una hematemesis importante que requirió la realización de hemostasia endoscópica, una evisceración, y un absceso subfrénico que requirió drenaje percutáneo. Seis de los pacientes (75%) fallecieron a pesar del tratamiento quirúrgico, siendo 3 de las muertes en las primeras 24 horas de la reintervención.

Los 2 pacientes que consiguieron sobrevivir tras la reintervención presentaron una estancia de 45 y 84 días respectivamente. Sin embargo, ambos reingresaron a los 4 meses por presentar un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a masa adenopática versus recidiva a nivel del muñón duodenal, falleciendo durante el ingreso.

De los 5 pacientes en los que se realizó un tratamiento conservador, ninguno presentó complicaciones significativas, siendo la tasa de curación de los mismos del 100% y la estancia media postoperatoria, de 39,5 días (rango, 26-65 días). Sin embargo, 3 pacientes reingresaron: uno por fiebre sin foco, otro por una obstrucción del asa eferente que requirió intervención quirúrgica, y otro por una ictericia obstructiva. De los 3 pacientes, fallecieron los 2 últimos.

La comparativa entre el tratamiento conservador y el quirúrgico para el tratamiento de la FMD aparece reflejada en la tabla II.

 

 

En definitiva, en nuestra serie, la tasa global de mortalidad de FMD en el post-operatorio de una gastrectomía total o subtotal por neoplasia gástrica fue del 46,2% (6 casos), mientras que la tasa de curación fue del 53,8% (5 tras tratamiento conservador y 2 tras tratamiento quirúrgico).

La comparación de nuestros resultados con las 2 series más grandes descritas en la literatura y relativas al tema aparece reflejada en la tabla III.

 

 

Discusión

La fístula del muñón duodenal (FMD) es una de las complicaciones más agresivas tras una gastrectomía. A pesar de su baja frecuencia, su importancia radica en su asociación con una elevada morbimortalidad. En términos generales, la incidencia de la FMD ronda en torno al 3%, su mortalidad global oscila entre un 7-67% y su tasa de curación espontánea, entre el 28-92% de los casos (2,3,7,8).

En nuestra serie, la incidencia de FMD fue del 1,95%, dato que se sitúa cercano a las cifras mencionadas en la literatura, como por ejemplo el estudio multicéntrico italiano de Cozzaglio y cols. (6) en el que se revisan 3.785 gastrectomías por neoplasia y en donde la FMD se presenta con una incidencia del 1,6%; y el trabajo de Orsenigo y cols. (4) en donde se analizan 1.287 gastrectomías por cáncer, hallándose una incidencia de FMD del 2,5%.

Dado que la mayor parte de los estudios presentan un escaso número de casos, resulta muy difícil establecer posibles factores de riesgo relacionados con la FMD, y sobre los cuales podamos influir para conseguir reducir esta grave complicación (4,5,9-11). En el estudio de Orsenigo y cols. (4), la presencia de cardiopatía, bajo número de linfocitos preoperatorios y la ausencia de refuerzo del muñón duodenal tras la realización de la gastrectomía actúan como factores específicos de riesgo para desarrollar FMD.

En nuestra serie, y en referencia a la asociación entre comorbilidades y FMD, observamos que en estos pacientes es especialmente frecuente la presencia de algún tipo de cardiopatía, lo cual es patente en un 46% de los pacientes que desarrollaron FMD. Otra comorbilidad asociada a FMD, y que algunos estudios han encontrado diferencias estadísticamente significativas para el desarrollo de complicaciones médico-quirúrgicas (4,12,13), es la presencia de algún tipo de hepatopatía. Sin embargo, esta sólo estaba presente en un 8% de los pacientes de nuestra serie.

Nos resulta también llamativo que hasta en un 46% de los pacientes se había realizado previamente una intervención quirúrgica y, sobre todo por la proximidad anatómica que presenta en relación al muñón duodenal, que en 3 pacientes se había realizado previamente una colecistectomía. Además, durante la intervención quirúrgica se efectuaron de forma simultánea 2 colecistectomías. No hemos encontrado ninguna referencia al respecto en la literatura, aunque es evidente que en nuestra serie casi un 40% de los pacientes no tenía vesícula. No sabemos si esta intervención va a condicionar una disminución del aporte sanguíneo a la zona del muñón duodenal y, en consecuencia, pudiera favorecer el desarrollo de una FMD en el postoperatorio de una gastrectomía.

En cuanto al estado nutricional de los pacientes, parece evidente que va a influir, no sólo en la prevención de complicaciones postoperatorias, sino en la pronta resolución de las mismas una vez que se han producido (14). La mayor parte de los estudios que tratan de la FMD (4,6) hablan fundamentalmente de 2 parámetros, los valores de proteínas totales y linfocitos preoperatorios como indicadores del nivel de nutrición preoperatorio. En nuestro estudio, los valores de linfocitos y de albúmina preoperatorios en los pacientes que desarrollaron FMD se encuentran en valores normales, pero en el límite bajo de la normalidad. Por tanto, un poco de componente de malnutrición pudo haber ayudado a la mala cicatrización del muñón duodenal tras la cirugía.

Respecto a la técnica quirúrgica, la afectación del margen de resección no sólo está asociada con un empeoramiento en los resultados oncológicos de la operación, sino que también se encuentra relacionada con una mayor incidencia de complicaciones (1-10%), sobre todo en las relacionadas con las FMD (15). En nuestra serie, se consiguió un margen de resección R0 en un 84,6% (11 casos de 13), siendo en los otros dos casos R1 y R2. Este último correspondió a un paciente añoso con una neoplasia gástrica localmente avanzada y obstructiva que invadía la cabeza del páncreas y el mesocolon transverso, y en el que se decidió realizar una gastrectomía paliativa. Por tanto, en nuestra experiencia, no parece que la causa fundamental de FMD sea la afectación del margen de resección quirúrgico.

Tradicionalmente, algunos autores habían considerado que la FMD está más frecuentemente asociada a una reconstrucción tipo Billroth II teóricamente por la dificultad de vaciado del asa yeyunal aferente (16,17). Sin embargo, otros autores (4,6) no han encontrado diferencias significativas entre ambos tipos de reconstrucción. En nuestra serie, un 46% de los casos fueron reconstruidos mediante una Y de Roux y un 54%, con un Billroth II. A pesar de que por el bajo número de pacientes no podemos establecer conclusiones estadísticamente significativas, no parece haber diferencia entre ambos grupos.

Respecto a la vía de abordaje, en general la literatura no encuentra diferencias significativas en términos de morbimortalidad entre la cirugía laparoscopia y la cirugía abierta (18,19). No obstante, llama la atención el aumento de casos de FMD en los últimos años, hecho que algunos autores (6) sitúan en probable relación con el aumento de las cirugías realizadas por vía laparoscópica, en las que no siempre se tiende a cerrar el muñón duodenal de la misma manera que en cirugía abierta. En nuestra experiencia, de los 13 pacientes que desarrollaron una FMD, sólo en 2 pacientes (15,4%) el abordaje había sido laparoscópico. En cualquier caso, y a pesar de que el refuerzo del muñón duodenal sí fue significativamente mayor en los pacientes que desarrollaron FMD en el estudio desarrollado por Orsenigo y cols. (4), en nuestro trabajo, en un 76,92% de los pacientes que desarrollaron una FMD sí que se había asociado algún tipo de refuerzo en el duodeno. Por tanto, parece necesaria la realización de estudios prospectivos, randomizados y comparativos en los que realmente se pueda valorar la trascendencia real de estos resultados.

Centrándonos ya en el tratamiento de la FMD, a lo largo del tiempo se han propuesto diferentes estrategias a nivel quirúrgico, como, por ejemplo, la duodenostomía (20), la reparación con flap de músculo recto abdominal (21), el cierre mediante duodenoyeyunostomía en Y de Roux (22) o la realización de una pancreatoduodenectomía (23).

Más recientemente, y con el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas, se ha propuesto el tratamiento de las fístulas mediante drenajes percutáneos (24), transparietohepáticos (25), clips endoscópicos (26), mediante fistuloscopia (27), obliterar la fístula mediante cianoacrilato o prolamina (28) e incluso la utilización de un drenaje biliar transparietohepático con balón de oclusión (29).

Tanto en el estudio de Babu y cols. (7) como en el de Aurello y cols. (8), el manejo conservador es considerado el tratamiento de elección, y debería ser prolongado al menos 4-6 semanas, salvo que las condiciones clínicas del paciente empeoren y requiera una reintervención.

En nuestra opinión, la indicación acerca de un tipo u otro de tratamiento ha sido previamente descrita. Si el paciente se encuentra sin signos de sepsis y la colección identificada en el TAC es pequeña, localizada y accesible a drenaje percutáneo, optaremos por un tratamiento conservador; y si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente o con signos de respuesta inflamatoria sistémica acompañados de un aumento de líquido libre intraabdominal o múltiples colecciones no contenidas en el TAC abdominopélvico, optaremos por la cirugía. En este caso, la técnica más frecuentemente empleada será la realización de una tutorización del duodeno a través de la piel (duodenostomía) con una sonda de Foley, y se añadirá la colocación de un drenaje ambiente alrededor del muñón duodenal.

Recientemente, Aurello y cols. (8) han publicado una revisión sistemática de la literatura acerca del manejo de la FMD tras gastrectomía por neoplasia gástrica. En su estudio, sobre un total de 145 casos de FMD recogidos entre 1988 y 2014, se describe una tasa de mortalidad global del 11,7%. En nuestra serie, observamos una mortalidad global del 46,2%, bastante superior a la descrita en la literatura. Llama poderosamente la atención la elevada mortalidad en relación con el tratamiento quirúrgico. Así, de los 8 pacientes intervenidos fallecieron 6 (75%), y 3 de ellos en las primeras 24 horas. Sin embargo, no creemos que esto sea debido a que la cirugía no tenga papel en el tratamiento de la FMD tras gastrectomía, sino que probablemente estos pacientes se encontraban con una mayor gravedad, más inestables y, en consecuencia, no parecía que pudieran haberse beneficiado de un tratamiento conservador. En este punto, creemos que es de crucial importancia tener una sospecha diagnóstica clara con el fin de iniciar el tratamiento o intervenir con la mayor celeridad posible para, de esta forma, disminuir la morbimortalidad asociada a esta complicación potencialmente letal.

Por otra parte, la tasa de morbilidad (53,8%) va a ser inferior a las descritas por Orsenigo (4) y Cozzaglio y cols. (6) (84% y 75%, respectivamente).

En cualquiera de los casos (abordaje quirúrgico vs. conservador), la FMD fue devastadora para todos los pacientes, ya que, aunque el 69,2% de los mismos presentaba un estadio tumoral I-II A, y en consecuencia de no mal pronóstico, 10 de los 13 pacientes (76,92%) van a fallecer, bien en el postoperatorio inmediato, bien a los pocos meses tras la intervención por recidiva de su enfermedad al no poder administrarles tratamiento adyuvante postcirugía.

En nuestra serie, la tasa de curación tras FMD será del 53,8%, aumentando al 100% en el caso de los pacientes a los que efectuamos un tratamiento conservador. Cifra esta última que concuerda con lo publicado por Aurello y cols. (8) (92,3%).

Para finalizar, y a pesar de que algunos autores (30-33) han demostrado una disminución del débito de la fístula y acortamiento de los tiempos en el cierre de la misma mediante la aplicación de somatostatina y/o análogos tipo octreótido, no somos muy optimistas en relación al uso de los mismos.

 

Conclusión

La FMD constituye una complicación poco frecuente pero asociada a una elevada morbimortalidad. En nuestra experiencia, el manejo conservador ha demostrado mejores resultados en cuanto a morbimortalidad en comparación con el tratamiento quirúrgico. Sería interesante realizar más estudios prospectivos con el objeto de estudiar los posibles factores de riesgo asociados a esta complicación para, de esta manera, poder influir en la disminución de su incidencia.

 

 

Dirección para correspondencia:
Pablo Priego Jiménez.
Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Bariátrica y
Mínimamente Invasiva.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Ctra. Colmenar, km. 9,100.
28034 Madrid
e-mail: papriego@hotmail.com

Recibido: 15-07-2015
Aceptado: 02-09-2015

 

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