NOTAS CLÍNICAS

 

Afectación ovárica en la enfermedad de Crohn: una complicación rara

Ovarian involvement in Crohn's disease: A rare complication

 

 

Rosa Saborit, Amparo Roig, Rafael Penalba, Julián García del Caño, Vicente Viciano y Javier Aguiló

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva, Valencia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la naturaleza transmural de la enfermedad de Crohn predispone a fístulas o abscesos. La incidencia de las fístulas internas está alrededor del 15%. Entre ellas, las fístulas enteroováricas son raramente descritas en la literatura. Se presentan tres casos de fístulas enteroováricas.
Casos clínicos: dos mujeres diagnosticadas de enfermedad de Crohn ileal presentaron un absceso pélvico que fue diagnosticado mediante ecografía y TC. En la cirugía se halló una masa inflamatoria que afectaba al íleon y al ovario. La tercera mujer fue operada por un absceso tuboovárico y diagnosticada posteriormente de enfermedad de Crohn ileal. En los tres casos, el análisis anatomopatológico del ovario demostró la existencia de granulomas con abscesos compatible con la enfermedad de Crohn. En uno de los casos se hallaron células gigantes multinucleadas como reacción a cuerpo extraño, tratándose de material vegetal. En los tres casos se realizó una ileocolectomía derecha y una anexectomía. En el seguimiento no se ha observado afectación alguna del ovario contralateral, ni otras complicaciones ginecológicas.
Discusión: el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Crohn debe ser individualizado. En caso de afectación ovárica, el tratamiento quirúrgico debe incluir la anexectomía.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Fístula enteroovárica. Fístula.

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ABSTRACT

Background: The transmural condition of Crohn's disease predisposes to fistulae or abscesses. The internal fistula incidence is about 15%. Among them, enteroovarian fistula is rarely described on the literature. Herein, the authors present three cases of enteroovarian fistulas.
Case reports: Two women are diagnosed with ileal Crohn's disease that presented a pelvic abscess diagnosed by ultrasound and CT. On surgery, an inflammatory mass involving the ileum and the ovary was found. The third woman was operated because of a tuboovarian abscess and was diagnosed with ileal Crohn's disease afterwards. In the three cases, the histopathological analysis of the ovary showed granulomas with abscess compatible with Crohn's disease. In one of the cases, multinucleated giant cells were found in the foreign body reaction to vegetable matter. A right ileocolectomy and an adnexectomy were performed in all three cases. No further involvement of the contralateral ovary or other gynaecological complications was observed.
Discussion: The treatment of Crohn's disease complications should be individualized. In the case of ovarian involvement, surgical treatment should include adnexectomy.

Key words: Crohn's disease. Enterovarian fistula. Fistula.

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Introducción

La enfermedad de Crohn se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico con diversos patrones evolutivos: inflamatorio, estenosante o penetrante (1). Por su condición transmural puede dar lugar a lesiones penetrantes como fístulas, flemones o abscesos.

La tasa de incidencia de fístulas varía entre el 17 y 50% de los casos, siendo la mayor parte de ellas perianales (2). Sin embargo, las fístulas internas están alrededor del 15% de los casos. Los principales tipos son enteroentéricas, enterocutáneas, enteroabdominales, enterovaginales y enterovesicales (2,3). No obstante, las fístulas enteroováricas son raras, habiéndose descrito muy pocos casos en la literatura (4). Presentamos tres casos haciendo hincapié en el diagnóstico y tratamiento.

 

Casos clínicos

Caso clínico 1

Mujer de 31 años diagnosticada de enfermedad de Crohn y tratada inicialmente con corticoides y 5-ASA. Ingresó cinco semanas después por dolor abdominal, fiebre y una masa dolorosa en la fosa iliaca derecha; leucocitosis y PCR elevada en los análisis. En la ecografía se observó un plastrón inflamatorio con un absceso y engrosamiento del íleon terminal.

En la intervención electiva, se objetivó un plastrón inflamatorio formado por el íleon terminal, parametrio y ovario derechos con una gran formación quística de 7 cm llena de pus; se realizó una ileocolectomía y anexectomía derechas. Fue dada de alta con azatioprina.

La anatomía patológica informó de un segmento de íleon terminal de 14 cm con engrosamiento de la pared, inflamación crónica activa transmural con ulceración, edema y fibrosis y ganglios con hiperplasia linfoide inespecífica. Ovario derecho con inflamación xantogranulomatosa con abscesificación y reacción giganto celular a cuerpo extraño, material vegetal, probablemente por fistulización del intestino; la trompa estaba íntimamente adherida al ovario.

A los 3 años presentó una recidiva del asa ileal preanastomótica por lo que continuó en tratamiento con azatioprina y adalimumab.

Al reiniciar síntomas suboclusivos a los 12 años de la primera intervención fue intervenida realizando una nueva resección ileocólica. Tuvo un postoperatorio complicado por una fístula anastomótica y una fístula intestinal teniendo que realizar una nueva resección intestinal.

Actualmente la paciente se encuentra bien y asintomática en tratamiento médico con azatioprina.

Caso clínico 2

Mujer de 31 años, diagnosticada de enfermedad de Cr hn con afectación ileal y tratada inicialmente con budesonida y 5-ASA. Durante los siguientes cuatro años presentó varios brotes controlados con antibióticos y corticoides. Así, se asoció azatioprina como tratamiento de mantenimiento.

Posteriormente comenzó con crisis de dolor abdominal cólico postprandial, fiebre ocasional y dolor a la palpación en FID. La colonoscopia demostró la existencia de una estenosis ileal. Al tacto rectal se apreció una masa dolorosa en el Douglas. La ecografía mostró un plastrón inflamatorio pélvico que afectaba al ovario derecho con aire en su interior (Fig. 1). Se realizó TAC en la que se observó en fondo de saco de Douglas una masa inflamatoria de unos 4 cm con aire en su interior, sin poder delimitar el anexo derecho y adyacente a asas de íleon (Fig. 2).

 

 

 

En la intervención electiva se halló un plastrón inflamatorio formado por ciego, íleon terminal, ovario y trompa derechos; al desbridarlo se obtuvo una pequeña cantidad de pus y se objetivó una fístula ileal al anexo derecho. Se practicó una ileocolectomía y anexectomía derechas.

Anatomía patológica: enfermedad de Crohn de íleon terminal con afectación transmural, presencia de fisuras y abscesos. Algunos ganglios presentaban granulomas. Importante afectación de ovario y trompa con presencia de abscesos y granulomas por contigüidad de enfermedad de Crohn.

Desde la intervención la paciente está siendo tratada con azatioprina y permanece asintomática siete años después.

Caso clínico 3

Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés, ingresó en otro hospital por dolor pélvico, fiebre, leucocitosis y PCR elevada; en la ecografía se observó una imagen sugestiva de absceso tuboovárico derecho. Fue intervenida de urgencia hallando un absceso ovárico derecho que afectaba un asa ileal edematizada, que se liberó fácilmente por digitoclasia; se realizó una anexectomía derecha.

Anatomía patológica: anexo derecho en el que se observó un ovario con una formación quística de 2 cm, de paredes algo rugosas. Trompa de Falopio edematizada de 7x1,5 cm. Ovario derecho y trompa de Falopio con granulomas abscesificados, negativos con técnicas de Pas y Ziehl-Neelsen, compatibles con afectación por enfermedad de Crohn.

Tras el alta, a los 7 días de la intervención, ingresó en nuestro hospital con una masa dolorosa en fosa iliaca derecha, leucocitosis y una PCR de 100; se realizaron una ecografía y una TAC que pusieron en evidencia la existencia de un engrosamiento de la pared del íleon distal y ciego, compatible con enfermedad de Crohn, sin colecciones intraabdominales. Se instauró tratamiento con antibioterapia, corticoides, 5-ASA y nutrición parenteral, siendo dada de alta bien a los 10 días.

A los 3 meses reingresó de urgencia en el servicio de cirugía por presentar fiebre y una masa dolorosa en fosa iliaca derecha. Leucocitosis con neutrofilia. La ecografía mostró una colección en FID adyacente al recto anterior del abdomen y en contigüidad con una asa ileal engrosada y con afectación del meso. Intervenida de forma electiva, se halló un plastrón inflamatorio constituido por íleon terminal fistulizado a pared y a un asa ileal, sin existir absceso intraabdominal. Se realizó una ileocolectomía derecha y se resecó la fístula de pared abdominal. Postoperatorio satisfactorio.

Anatomía patológica: segmento de íleon terminal de 60 cm, estando las asas adheridas entre sí, con zonas de mucosa ulcerada y pared engrosada; inflamación granulomatosa con abscesificación y fisuras, compatible con enfermedad de Crohn. La fístula resecada de pared abdominal presentaba zonas de absceso y reacción granulomatosa compatible con enfermedad de Crohn.

Tras la intervención permaneció asintomática durante 4 años, presentando después una recurrencia en el íleon preanastomótico. Se inició tratamiento con azatioprina y continua asintomática.

En los tres casos la ileocolectomía derecha junto con la anexectomía han resuelto el cuadro, sin haber tenido posteriormente afectación del ovario contralateral, ni otras alteraciones ginecológicas.

 

Discusión

Las alteraciones ginecológicas son frecuentes en las pacientes con enfermedad de Crohn. Así, el dolor abdominopélvico en una mujer puede atribuirse a patología ginecológica, como trastornos menstruales, enfermedad inflamatoria pélvica, como ocurrió en el 3.^er caso, endometriosis o patología ovárica, si no se ha diagnosticado previamente una enfermedad inflamatoria intestinal, ya que los síntomas pueden ser similares (5-7). La evolución fistulizante de la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier órgano abdominal y la proximidad del íleon, colon y recto al aparato genital femenino implica que cualquier parte de este puede ser afectada por las complicaciones de la enfermedad. Se han descrito fístulas a útero, anexos, vulva y periné (6,8,9). La afectación granulomatosa de los ovarios es rara si no es por extensión directa del proceso inflamatorio desde el intestino a causa de una fístula (4,10) como los 2 primeros casos o por extensión del proceso por contigüidad (11), como ocurrió en el tercer caso.

Los métodos diagnósticos van a depender de los disponibles y de la situación clínica de las pacientes. La TAC y la RM son los métodos estándar para evaluar la extensión y gravedad de la enfermedad, siendo también de gran exactitud para diagnosticar la existencia de fístulas internas (1,12). La ultrasonografía (1), aun teniendo una menor precisión, también es un método útil con una sensibilidad del 87% para detectar fístulas y del 100% en abscesos.

El diagnóstico preoperatorio de estas fístulas es raro (3), siendo el diagnóstico más probable el de un plastrón o absceso, como ocurrió con la ecografía del primer caso en que no se sospechó la afectación ovárica. En el segundo caso la TAC constató un plastrón con absceso pélvico; sin embargo, la ecografía objetivó la afectación ovárica. En el tercer caso, la complicación sólo fue demostrada quirúrgicamente y tras el análisis histopatológico.

El tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico tanto para fístulas internas como externas de la enfermedad de Crohn, continúa siendo motivo de debate (2) porque no existen métodos diagnósticos que puedan evaluar con fiabilidad la curación, y existe una gran variabilidad en la tasa de curación de las fístulas debido a la heterogeneidad de los pacientes tratados, los diversos medicamentos y técnicas quirúrgicas empleadas, y las diferentes definiciones de los criterios de curación.

El manejo de las fístulas internas hasta hace 2 décadas había sido quirúrgico, pero con la introducción de nuevos medicamentos, inmunoterapia y terapia biológica, cada vez se opta más por un tratamiento conservador (2,3), sobre todo si la fístula es asintomática o sólo produce síntomas leves y temporales.

La cirugía es efectiva para fístulas enteroentéricas y enterovesicales, con un alto porcentaje de curación, aunque gravada por una alta morbilidad (2); pero su eficacia es menor para las fístulas anovaginales o rectovaginales (3,13).

El hecho de producirse un absceso consecuencia de una fístula intestinal implica que el tratamiento médico tenga una eficacia relativa y de corta duración, reactivándose frecuentemente la fístula cuando se suspende el tratamiento. Así, ante la existencia de un absceso, el tratamiento debería ser quirúrgico (2,3,13).

En los dos primeros casos presentados existía un absceso pélvico a consecuencia de una fístula de un asa ileal afectada por la enfermedad de Crohn, englobando el ovario derecho que presentaba abscesos y los granulomas típicos, incluso con fibras vegetales en uno de ellos como demostró el examen anatomopatológico, motivo por lo que la opción terapéutica más adecuada era el tratamiento quirúrgico, que resolvía tanto el absceso abdominal, como la fístula al resecar el tramo intestinal afectado, y debiendo asociar una anexectomía por la afectación del ovario, como se describe en los escasos casos encontrados en la literatura (4,10,11). Sólo se podía considerar evitar la ooforectomía si este no hubiera estado afectado por la masa inflamatoria (4).

En el tercer caso la anexectomía está justificada por el absceso tuboovárico, aunque en el momento de la exéresis no se sospechó la enfermedad de Crohn. No obstante, aunque existan estas lesiones típicas, como son los abscesos y granulomas no caseificantes, hay que realizar el diagnóstico diferencial con la afectación ovárica por tuberculosis, actinomicosis o por hongos (14), y posteriormente confirmar la sospecha de enfermedad de Crohn con los métodos habituales.

En conclusión, el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Crohn debe ser individualizado en función del tipo de complicación, la extensión de la enfermedad y las estructuras afectadas. Así, ante la afectación del ovario por la enfermedad de Crohn el tratamiento quirúrgico implica la anexectomía.

 

 

Dirección para correspondencia:
Vicente Viciano Pascual.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Lluís Alcanyís.
Carretera Xátiva-Silla, km. 2.
46800 Xàtiva, Valencia.
e-mail: v.viciano@comv.es

Recibido: 12-03-2015
Aceptado: 31-03-2015

 

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