EDITORIAL

 

Cuestionarios para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: ¿son verdaderamente útiles?

Questionnaires for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease: are they really useful for a diagnostic goal?

 

 

Constanza Ciriza de los Ríos

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

 

 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en Atención Primaria como en las consultas de Gastroenterología. Ello se debe, en parte, a la alta prevalencia de esta entidad, que en países desarrollados se estima entre el 10-20% (1). Sin embargo, su diagnóstico inicial sigue siendo motivo de controversia.

La definición de Montreal para la ERGE está ampliamente aceptada, y en ella, la pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos del síndrome de ERGE típico (2). Sin embargo, resulta sorprendente que en el estudio DIAMOND sólo el 49% de los pacientes con ERGE señalara estos síntomas como los más incapacitantes (40% pirosis y 9% regurgitación) (3). Por otra parte, estos síntomas no tienen una buena sensibilidad y especificidad para predecir o no la presencia de lesión en la endoscopia y, además, se pueden presentar en otras entidades diferentes de la ERGE, como la acalasia o la esofagitis eosinofílica (4). Estas limitaciones hacen que se requieran pruebas diagnósticas como la endoscopia y la pH-metría en sus diferentes modalidades. Esta última (con o sin impedanciometría, pH-metría sin cables) sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de esta entidad cuando no hay lesión endoscópica (5). Debido a la gran prevalencia de la ERGE, la utilización de técnicas diagnósticas, además de otros factores como los tratamientos requeridos y su repercusión en la calidad de vida, hace que el impacto económico de esta entidad sea elevado (6).

Por todo ello, se ha intentado realizar el diagnóstico inicial de la ERGE por otros medios, como son el test con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la utilización de cuestionarios específicos.

En cuanto al primero, no está bien definido en la literatura actual, de forma que en algunos estudios se propone la utilización de doble dosis de IBP durante 14-28 días, mientras que en otros se utiliza una dosis única o doble de IBP durante 7, 14 o 28 días (7). Tampoco está bien determinado lo que se considera respuesta terapéutica (8). Se ha señalado una aceptable sensibilidad pero una baja especificidad con este test y no ha demostrado la capacidad de discriminar entre pacientes con y sin ERGE, de forma que puede clasificar a algunos pacientes de forma errónea como ERGE positivo sin que se demuestre reflujo patológico en la pH-metría, como ocurre en los pacientes con pirosis funcional (9,10).

En cuanto a los cuestionarios específicos, existe una gran variedad de ellos con diferencias significativas en sus características, diseño y objetivos dependiendo del aspecto de la ERGE que se quiera analizar (11). En aquellos diseñados con una finalidad diagnóstica, algunos no se han comparado con otras pruebas diagnósticas como la endoscopia o la pH-metría (12,13) o han demostrado limitada sensibilidad y especificidad (14,15).

Uno de los cuestionarios validados más utilizados para el diagnóstico de la ERGE es el Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ), que se desarrolló como parte del estudio DIAMOND, en el cual síntomas digestivos altos se correlacionaron con algunos marcadores de la ERGE (3). Este cuestionario evalúa seis factores para calcular una puntuación final, con una sensibilidad del 65% y especificidad del 71% (16).

Este cuestionario se ha comparado en distintos estudios con pruebas diagnósticas objetivas como la pH-metría y/o la endoscopia (Tabla I). Lacy, et al. (17) también realizaron esta comparación con estudios prolongados de pH-metría sin cables de hasta 48 horas, observando que una puntuación alta aumentaba la probabilidad de que un paciente padezca ERGE. Sin embargo, el GerdQ con el punto de corte del estudio DIAMOND (puntuación ≥ 8) tuvo una modesta sensibilidad y especificidad (66% y 48%, respectivamente). La sensibilidad mejoraba si se incluía el análisis sintomático además de la exposición ácida anormal (77%) y cuando los pacientes no estaban tomando IBP (71%) (17). No obstante, este cuestionario ha demostrado su utilidad como una primera aproximación diagnóstica en Atención Primaria y, además, esta estrategia disminuye los costes sanitarios (18,19).

 

 

Así mismo, este punto de corte ≥ 8 se ha confirmado en otros estudios como el que mejor sensibilidad y especificidad tiene para detectar esofagitis (20) y para excluir pirosis funcional (21). Por otra parte, hay que tener en cuenta que una baja puntuación no excluye la posibilidad de que exista esofagitis y tampoco discrimina completamente la posibilidad de otras patologías, como tumores sin síntomas de alarma acompañantes (22).

Otro cuestionario utilizado es el Gastrointestinal Short Form Questionnaire (GSFQ) (23), que es sencillo de cumplimentar y está validado al español (24). Se trata de un cuestionario específico desarrollado para valorar la frecuencia de los síntomas de la ERGE y su influencia en la calidad de vida. Está constituido por seis preguntas, cuatro de las cuales se contestan mediante una escala ordinal. Las cuatro primeras exploran la frecuencia de síntomas de la ERGE en los últimos siete días y una de ellas hace referencia a las limitaciones de la ERGE sobre la comida. Las dos últimas preguntas determinan el número de días de la semana anterior en los que los síntomas de la ERGE interfirieron en las actividades de la vida diaria y en el sueño el paciente.

Este cuestionario posee adecuadas características psicométricas, es sensible a los cambios inducidos por el tratamiento y se correlaciona significativamente con la calidad de vida medida mediante cuestionarios genéricos (24). Hasta el momento, no se disponía de estudios que lo hubieran comparado con otras pruebas diagnósticas específicas como la pH-metría ambulatoria.

En el estudio de Teruel, et al. (25) se evalúan la sensibilidad y especificidad de este cuestionario con la pH-metría ambulatoria. Encuentran que el punto de corte óptimo es ≥ 13, con una sensibilidad del 40,0% (95% CI: 30,3-50,3%) y una especificidad del 71,2% (95% CI: 56,9-82,9%). Por lo tanto, el cuestionario presenta una baja sensibilidad y modesta especificidad comparado con la pH-metría. La importancia de los resultados obtenidos estriba en que, al compararse con la que sigue siendo la prueba patrón oro para el estudio de la ERGE, el cuestionario no parece válido como prueba diagnóstica en atención especializada.

Indudablemente, los cuestionarios constituyen una herramienta útil como primera aproximación diagnóstica en ausencia de síntomas de alarma e inicialmente se pueden utilizar, acompañados o no de otra prueba complementaria, según se considere, de forma individualizada en cada paciente.

También podrían tener utilidad en la monitorización de la respuesta terapéutica, sobre todo en Atención Primaria (18).

Por otra parte, hasta el 50% de los fracasos terapéuticos en la ERGE no erosiva guardan relación con un trastorno motor detectable en la manometría de alta resolución. Por lo tanto, aunque los cuestionarios puedan tener utilidad en la evaluación del tratamiento, se debe tener en cuenta que, si la respuesta al mismo es ineficaz o incompleta, lo más apropiado es confirmar el diagnóstico con otro tipo de pruebas como la endoscopia y/o la pH-metría, según se considere.

En resumen, hay una gran variedad de cuestionarios para el estudio de la ERGE y la elección del más apropiado dependerá del aspecto que se quiera evaluar: diagnóstico, respuesta terapéutica o calidad de vida. Aunque son una herramienta útil para una primera aproximación diagnóstica, no parece que ninguno de los cuestionarios disponibles pueda ser utilizado como único test diagnóstico en la ERGE.

 

 

Bibliografía

1. Dent J, El-Serag H, Wallander MA, et al. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005;54:710-7. DOI: 10.1136/gut.2004.051821.         [ Links ]

2. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20;quiz 43. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.         [ Links ]

3. Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: The Diamond Study. Gut 2010;59:714-21. DOI: 10.1136/gut.2009.200063.         [ Links ]

4. Tsuboi K, Hoshino M, Srinivasan A, et al. Insights gained from symptom evaluation of esophageal motility disorders: A review of 4,215 patients. Digestion 2012;85:236-42. DOI: 10.1159/000336072.         [ Links ]

5. Vakil N. The initial diagnosis of GERD. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27:365-71. DOI: 10.1016/j.bpg.2013.06.007.         [ Links ]

6. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology 2012;143:1179-87e1-3. DOI: 10.1053/j.gastro.2012.08.002.         [ Links ]

7. Numans ME, Lau J, De Wit NJ, et al. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;140:518-27. DOI: 10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00011.         [ Links ]

8. Numans ME. The use of proton pump inhibitors as a diagnostic test for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 2006;166:247-8. DOI: 10.1001/archinte.166.2.247-b.         [ Links ]

9. Ciriza-de-los-Ríos C, García-Menéndez L, Díez-Hernández A, et al. Motility abnormalities in esophageal body in GERD: Are they truly related to reflux? J Clin Gastroenterol 2005;39:220-3.         [ Links ]

10. Bytzer P, Jones R, Vakil N, et al. Limited ability of the proton-pump inhibitor test to identify patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1360-6. DOI: 10.1016/j.cgh.2012.06.030.         [ Links ]

11. Bolier EA, Kessing BF, Smout AJ, et al. Systematic review: Questionnaires for assessment of gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus 2015;28:105-20. DOI: 10.1111/dote.12163.         [ Links ]

12. Locke GR, Talley NJ, Weaver AL, et al. A new questionnaire for gastroesophageal reflux disease. Mayo Clin Proc 1994;69:539-47. DOI: 10.1016/S0025-6196(12)62245-9.         [ Links ]

13. Moreno Elola-Olaso C, Rey E, Rodríguez-Artalejo F, et al. Adaptation and validation of a gastroesophageal reflux questionnaire for use on a Spanish population. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:745-58.         [ Links ]

14. Horowitz N, Moshkowitz M, Halpern Z, et al. Applying data mining techniques in the development of a diagnostics questionnaire for GERD. Dig Dis Sci 2007;52:1871-8. DOI: 10.1007/s10620-006-9202-5.         [ Links ]

15. Ho KY, Gwee KA, Khor JL, et al. Validation of a graded response questionnaire for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in an Asian primary care population. J Clin Gastroenterol 2008;42:680-6. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3180653613.         [ Links ]

16. Jones R, Junghard O, Dent J, et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:1030-8. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2009.04142.x.         [ Links ]

17. Lacy BE, Chehade R, Crowell MD. A prospective study to compare a symptom-based reflux disease questionnaire to 48-h wireless pH monitoring for the identification of gastroesophageal reflux (revised 2-26-11). Am J Gastroenterol 2011;106:1604-11. DOI: 10.1038/ajg.2011.180.         [ Links ]

18. Jonasson C, Moum B, Bang C, et al. Randomized clinical trial: A comparison between a GerdQ-based algorithm and an endoscopy-based approach for the diagnosis and initial treatment of GERD. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1290-300. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2012.05092.x.         [ Links ]

19. Jonasson C, Wernersson B, Hoff DA, et al. Validation of the GerdQ questionnaire for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:564-72. DOI: 10.1111/apt.12204.         [ Links ]

20. Suzuki H, Matsuzaki J, Okada S, et al. Validation of the GerdQ questionnaire for the management of gastro-esophageal reflux disease in Japan. United European Gastroenterol J 2013;1:175-83. DOI: 10.1177/2050640613485238.         [ Links ]

21. Zavala-Gonzales MA, Azamar-Jacome AA, Meixueiro-Daza A, et al. Validation and diagnostic usefulness of gastroesophageal reflux disease questionnaire in a primary care level in Mexico. J Neurogastroenterol Motil 2014;20:475-82. DOI: 10.5056/jnm14014.         [ Links ]

22. Bai Y, Du Y, Zou D, et al. Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ) in real-world practice: A national multicenter survey on 8,065 patients. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:626-31. DOI: 10.1111/jgh.12125.         [ Links ]

23. Pare P, Meyer F, Armstrong D, et al. Validation of the GSFQ, a self-administered symptom frequency questionnaire for patients with gastroesophageal reflux disease. Can J Gastroenterol 2003;17:307-12.         [ Links ]

24. Ruiz-Díaz MA, Suárez-Parga JM, Pardo-Merino A, et al. Cultural adaptation to Spanish and validation of the Gastrointestinal Short Form Questionnaire. Gastroenterol Hepatol 2009;32:9-21.         [ Links ]

25. Teruel-Sánchez-Vegazo C, Faro-Leal V, Muriel-García A, et al. Sensitivity and specificity of the Gastrointestinal Short Form Questionnaire in diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:174-80. DOI: 10.17235/reed.2016.4082/2015.         [ Links ]