CARTAS AL EDITOR

Peritonitis primaria por Streptococcus pyogenes. Un cuadro clínico tan infrecuente como agresivo

Primary peritonitis by Streptococcus pyogenes. A condition as rare as it is aggressive

Palabras clave: Peritonitis primaria. Streptococcus pyogenes. Shock tóxico.

Key words: Primary peritonitis. Streptococcus pyogenes. Toxic shock.

Sr. Editor:

Presentamos el caso de una paciente de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial que acudió al servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal de intensidad creciente de 24 horas de evolución y deterioro del estado general con fiebre de hasta 38,7^oC y somnolencia. A su llegada a Urgencias la paciente presenta taquicardia (115 lpm), hipotensión (80/40 mmHg), distrés respiratorio agudo y fallo hepático y renal. A la exploración física la paciente estaba somnolienta y presentaba un abdomen doloroso a la palpación de forma difusa con signos de irritación peritoneal. En la analítica de sangre destacaba: 22.000 leucocitos (82% neutrofilos), PCR 32,4 mg/dl, bilirrubina total 3,2 mg/dl, GOT 300 U/l, GPT 160 U/l, LDH 200 U/l y fosfatasa alcalina 310 U/l, 91.000 plaquetas, creatinina 2,3 mg/dl y una actividad de protrombina del 64%. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal en la que se observaba mínima cantidad de líquido libre intraperitoneal sin otros hallazgos (Fig. 1). Ante la mala situación de la paciente, se realizó una laparoscopia exploradora, hallando exudado purulento difuso en moderada cantidad sobre todo interasas y en pelvis menor sin otros hallazgos patológicos, realizando lavado de la cavidad y colocación de drenajes. Durante la intervención la paciente precisó perfusión de drogas vasoactivas por inestabilidad hemodinámica. Tras la intervención quirúrgica pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos con antibioticoterapia de amplio espectro en espera de los cultivos. En el cultivo del exudado peritoneal de la intervención se aisló Streptococcus pyogenes, siendo el resto de cultivos realizados durante el ingreso negativos. La paciente presentó una evolución favorable, subiendo a planta al 5^o día postoperatorio y siendo alta hospitalaria al 10^o día tras la intervención.

Discusión

S. pyogenes es un estreptococo betahemolítico muy conocido como causante de infecciones faringoamigdalares, de piel y de tejidos blandos (1-3). La peritonitis primaria (PP) por S. pyogenes es una rara entidad de la que se han publicado casos aislados (3), la mayoría de ellos con una evolución desfavorable en el contexto de un shock séptico o un síndrome del shock tóxico estreptocócico (SSTE) (4,5). Los casos de PP por S. pyogenes afectan sobre todo a mujeres jóvenes previamente sanas. Algunos autores han descrito una posible colonización del peritoneo mediante una vía ascendente a través del tracto genital femenino (6). El diagnóstico de PP generalmente es retrospectivo, cuando el resto de causas han sido descartadas mediante intervención quirúrgica y el cultivo es positivo a posteriori. Es fundamental un adecuado diagnóstico diferencial con otras patologías como el shock por gram negativos, shock tóxico estafilocócico, meningococemias, infecciones virales, etc. La TAC abdominal puede ser de ayuda, aunque generalmente la única alteración consiste en líquido libre intraperitoneal en cuantía variable (7). La vía de abordaje de la cirugía suele ser la laparoscópica en centros con experiencia. Algunos autores defienden una actitud conservadora ante la sospecha de PP ante una TAC normal y cultivos positivos para S. pyogenes (8), aunque la mayoría aboga por la opción quirúrgica (9,10). Junto al tratamiento quirúrgico son fundamentales una estrecha vigilancia en una Unidad de Cuidados Intensivos y un adecuado tratamiento antibiótico. No hay un consenso claro sobre los antibióticos a utilizar en los casos de infección grave por S. pyogenes, utilizando inicialmente amoxicilina clavulánico 2 g i.v. cada 8 horas de forma empírica y tras la confirmación microbiológica, clindamicina 600 mg i.v. cada 8 horas y una cefalosporina de tercera generación (ceftazidima 2 g i.v. cada 12 horas) para cubrir cepas resistentes a clindamicina (5).

Israel Abellán¹, Antonio González¹,
Pilar Selva Cabañero² y Antonio Bernabé^1
1 Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor.
San Javier, Murcia.
² Ginecología y Obstetricia (Matrona).
Hospital General de Orihuela.
San Bartolomé, Alicante

Bibliografía

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