NOTAS CLÍNICAS

 

La endoscopia como técnica diagnóstica y terapéutica alternativa de la teniasis

Endoscopy as a diagnostic and therapeutic alternative technique of taeniasis

 

 

Héctor Julián Canaval-Zuleta¹, María M. Company-Campins² y Carlos Dolz-Abadía³

Servicios de ¹ Digestivo y de ² Anatomía Patológica. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

A pesar de su baja incidencia en países desarrollados, la teniasis gastrointestinal debería sospecharse ante todo paciente con clínica de dolor abdominal, diarrea, anemia y/o malabsorción de origen desconocido, más aún si ha estado en áreas endémicas o con malas condiciones alimentarias-higiénicas. El diagnóstico tradicional es la identificación del parásito en las heces, existiendo además métodos serológicos o inmunológicos más recientes. Se revisa a raíz de un caso diagnosticado por gastroscopia, los casos reportados en la literatura que han sido diagnosticados por endoscopia y finalmente discutiremos acerca de la endoscopia como método diagnóstico, así como la eficacia y seguridad que proporcionaría el tratamiento endoscópico dado el potencial riesgo de neurocisticercosis.

Palabras clave: Tenia saginata. Diarrea. Diagnóstico. Tratamiento. Endoscopia.

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ABSTRACT

Despite a low incidence in developed countries, gastrointestinal taeniasis should be suspected in patients with abdominal pain, diarrhea, anemia, and/or malabsorption of unknown origin, even more so if they come from endemic regions or areas with poor hygienic and alimentary habits. Diagnosis is traditionally reached by identifying the parasite in stools, but more recently both serological and immunological approaches are also available. Based on a patient diagnosed by gastroscopy, a literature review was undertaken of patients diagnosed by endoscopy. We discuss endoscopy as diagnostic modality, and the effectiveness and safety that endoscopic treatment may provide in view of the potential risk for neurocysticercosis.

Key words: Taenia saginata. Diarrhea. Diagnosis. Treatment. Endoscopy.

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Introducción

La teniasis intestinal es una zoonosis universal. Es causada por tres especies: Tenia saginata (bovina), Tenia solium (porcina) y Tenia asiática, siendo los principales factores de riesgo para la infección el consumo de carne de res contaminada cruda y los deficientes hábitos higiénicos. Puede presentar una gran diversidad de cuadros clínicos, desde una forma asintomática u oligosintomática con clínica de diarrea leve, dolor abdominal o malabsorción, hasta procesos graves con alta morbimortalidad como colangitis o perforación intestinal (1). El diagnóstico tradicionalmente es por la identificación del parásito en las heces, existiendo además métodos serológicos o inmunológicos más recientes, y en apenas algunos reportes de casos (2-20) se hace referencia a la endoscopia como método diagnóstico, existiendo poca o casi ninguna información acerca de la efectividad, aspectos técnicos y seguridad del tratamiento endoscópico en la literatura. A partir de un caso diagnosticado por gastroscopia, revisamos la serie de casos reportados en la literatura diagnosticados por endoscopia, enfatizando en el aspecto diagnóstico de la endoscopia, así como en la eficacia y seguridad del tratamiento endoscópico.

 

Caso Clínico

Varón de 43 años, sin alergias, con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, ex consumidor de cocaína, úlcera gástrica, infección por VHC sin controles. Presenta cuadro diarreico con exacerbaciones intermitentes durante últimos 10 años. Acude a urgencias por clínica de 10 días de evolución de mal estado general, astenia, epigastralgia tipo punzada de características intermitentes y una significativa pérdida de 18 kg de peso en los últimos 7 meses. No alteración en el hábito deposicional reciente; no clínica miccional, fiebre, tos, sudoración nocturna ni síntomas neurológicos. No viajes a países tropicales ni ambiente epidémico familiar. A la exploración estabilidad hemodinámica, normocoloreado, afebril, sin adenopatías, con una abdomen blando, depresible, sin ascitis. Peso de 52 kg. Datos analíticos sin leucocitosis ni anemia, con datos de una hepatopatía evolucionada. Estudio de heces negativo. Se realizó gastroscopia, en la cual se visualizó una estructura plana, nacarada, muy larga y móvil sugestivo de ser un parásito (Figs. 1 A-C). Se decidió su extracción con pinza de biopsia (Fig. 1D), no logrando su extracción completa pues se fragmentaba fácilmente sin lograr encontrar ni retirar su cabeza. El Servicio de Patología analizó muestras a través de técnica de H-E confirmando una Tenia saginata (Fig. 2). Se completó tratamiento con niclosamida 2 g en dosis única, siendo dado de alta para seguimiento ambulatorio. Control a los 6 meses con un peso de 68 kilos, estando completamente asintomático.

 

 

 

Método

Se realizaron búsquedas en PubMed, MEDLINE, Embase, Web of Science y Google Académico de todos los casos de Teniasis saginata que fueron claramente diagnosticados por endoscopia digestiva, investigando además en cuáles de estos casos se había realizado una intención terapéutica endoscópica. Los términos de búsqueda, incluidos fueron: "tenia", "tenia saginata" y "endoscopia" ("gastroscopia", "colonoscopia", "cápsula endoscópica", "enteroscopia"), tanto en inglés como en español. La estrategia de búsqueda en PubMed se muestra en tabla I. Tras la búsqueda encontramos 25 casos, descartando 7 por no ser diagnosticados por endoscopia. De los 17 casos seleccionados diagnosticados endoscópicamente, 7 fueron por gastroscopia, 6 por cápsula endoscópica, 2 en colonoscopia y 2 por enteroscopia de doble balón (Tabla II).

 

 

 

Discusión

Aunque muchos casos de teniasis suelen ser asintomáticos, esta parasitosis puede producir gran cantidad de variabilidad clínica a través de diferentes mecanismos como pueden ser la producción de metabolitos tóxicos del parásito que se absorben en la mucosa intestinal, la irritación/obstrucción mecánica gastrointestinal o por malabsorción intestinal. Los principales signos/síntomas descritos son eliminación de proglótides, dolores abdominales de predominio en epigastrio, náuseas, vómitos, sensación de hambre, diarreas, prurito anal, anemia, eosinofilia y con menor frecuencia puede aparecer incluso urticaria, signos de hipersensibilidad e incluso condiciones médicas o quirúrgicas agudas graves como un síndrome constitucional, apendicitis aguda, diverticulitis de Meckel, colangitis por obstrucción del Wirsung, pancreatitis aguda, colecistitis gangrenosa, obstrucción-perforación intestinal, dehiscencia de la anastomosis entérica (2) y sangrado digestivo en forma de hematemesis-melenas (7). Por todo lo anterior, un alto índice de sospecha clínica y la realización de pruebas diagnósticas y un tratamiento efectivo son muy importantes.

En nuestro caso la sintomatología cardinal fue un cuadro diarreico crónico intermitente asociado a epigastralgia y síndrome constitucional que tras las diferentes pruebas realizadas finalmente se diagnostica de Teniasis saginata, por el hallazgo del parásito en segunda porción duodenal, siendo este la causa de sus síntomas al mejorar la clínica tras el tratamiento específico.

Tradicionalmente en la literatura se describe extensamente el diagnóstico por medio del estudio de heces, sin ser nombrado el diagnóstico endoscópico, y es lógico que en una primera instancia no lo sea pues es un método invasivo, costoso, con requerimientos técnicos y que requiere disponibilidad de personal cualificado. Sin embargo la endoscopia es en realidad es una técnica muy eficiente y válida, que diagnostica la teniasis sin lugar a dudas al visualizar en algún punto del tracto gastrointestinal de forma macroscópica al parásito, siendo este una estructura muy alargada, de gran longitud, aplanado y segmentado, móvil y de color blanquecino-nacarado.

Ahora bien, aunque tengamos un diagnóstico sin dudas de teniasis por endoscopia, el principal inconveniente es que el diagnóstico macroscópico bien por heces o por endoscopia no logra diferenciar el tipo de especie (T. solium o T. saginata). Esta diferenciación que sólo se consigue con el estudio microscópico a partir de pruebas serológicas (ELISA-PCR) (1) es muy importante desde el punto de vista clínico, epidemiológico y terapéutico, pues con T. solium existe potencial riesgo de neurocisticercosis.

Tras una revisión minuciosa en la literatura hemos encontrado varios casos de diagnóstico endoscópico, siendo el primero de ellos reportado en 1981. Las técnicas endoscópicas que mayores casos reportan de mayor a menor son la gastroscopia, la cápsula endoscópica, la colonoscopia y finalmente la enteroscopia de doble balón. Es interesante destacar además cómo en algún caso se trató de hallazgo incidental, sin embargo en la mayoría de los casos, la etiología de los síntomas era aún desconocida pese a la batería diagnóstica que incluían estudio de heces, como lo fue también nuestro caso siendo finalmente la endoscopia quien aportó el diagnóstico (Tabla I).

Si bien se describe que el parásito se fija habitualmente en yeyuno, en los casos reportados diagnosticados por gastroscopia se evidencia que incluso se puede encontrar el parásito en segunda porción duodenal, bulbo duodenal o incluso en el estómago (6-8), sin embargo en ninguno de los casos se afirma que el escólex estuviera fijo en el estómago, con lo cual su presencia en el estómago podría ser por simple desplazamiento y/o regresión a través del píloro. De hecho Kalkan en su caso anota que probablemente en la edad avanzada asociada a la hipoclorhidria resultado de gastritis crónica atrófica fuese la causa de la migración del parásito al estómago (8).

La erradicación del parásito es el propósito del tratamiento, y sabemos por su ciclo vital que para la correcta eliminación de este hace falta eliminar el escólex anclado a la mucosa a través de sus ventosas. De hecho la única forma de asegurar que hubo efectividad del tratamiento es la identificación y recuperación de la porción cefálica de la tenia. Si esta no es desprendida del intestino, al cabo de unos tres meses habrá vuelto a crecer con su longitud original. Tradicionalmente se puede confirmar realizando un tamizaje de materia fecal recolectada durante las 24 horas posteriores al tratamiento. Lógicamente, esto no es práctico y sólo se realiza en casos excepcionales o bajo condiciones de investigación pero no puede ser aplicada a la población en general. Se recomienda volver a hacer análisis de muestras fecales para identificar huevos de T. saginata a los 1-3 meses del tratamiento para asegurarse de que la infestación ha desaparecido.

Respecto al abordaje endoscópico terapéutico, en nuestra revisión encontramos 5 casos de diagnóstico endoscópico con intención terapéutica en gastroscopia (2,3,5,8,9) en las se realiza extracción de fragmentos del parásito o su totalidad vía peroral, sin anotarse si se extrae el escólex, lo cual no deja de ser controvertido y en cierta medida puede llegar a ser peligroso pues al simple examen macroscópico no podremos diferenciar las especies y, de tratarse de una T. solium, existe el riesgo al menos teórico de autoinfestación con desarrollo de neurocisticercosis.

Por todo ello, antes de plantear la extracción endoscópica surgen dos importantes interrogantes: ¿es efectivo y es seguro el tratamiento endoscópico?

Teóricamente, la endoscopia podría ser el método terapéutico más eficaz y además con certeza de curación inmediata si se lograra retirar el escólex del parásito fijo a la mucosa. Si el escólex no se deprende de la mucosa del intestino, al cabo de unos tres meses habrá vuelto a crecer con su longitud original. De ahí que nuestra recomendación al realizar la endoscopia no será la de avanzar a través del duodeno para ver toda la longitud del parásito, sino que el objetivo terapéutico endoscópico será el de identificar su extremo más proximal y, una vez identificado el punto de fijación (cabeza o escólex), realizar su extracción. Podría plantearse para este fin el uso de pinzas o incluso asa de polipectomía intentando recuperar la muestra para su estudio y confirmación de erradicación. Si recordamos que la tenia se fija en duodeno principalmente, la mejor técnica será la gastroscopia, siendo de nada útil la resección y extracción de fragmentos o bien por gastroscopia o colonoscopia. En nuestro caso se intentó la extracción del escólex sin poder demostrarlo en el estudio anatomopatólogico por lo que se completó el tratamiento con niclosamida oral.

Ahora bien, respecto a la seguridad debemos recordar que, además de los riesgos ya inherentes a la técnica, con la terapéutica endoscopia existe el riesgo teórico de autoinfección con neurocisticercosis en el caso de que se tratara de una infestación por T. solium. En realidad, la evidencia de autoinfección de neurocisticercosis es escasa. Algunos estudios han evidenciado que en presencia de neurocisticercosis, la presencia de teniasis intestinal en general es del orden del 21-25%, variando desde el 16% para infecciones leves-moderadas y de hasta del 82% en infecciones masivas (21-24). Se plantea que la ruta principal de autoinfección sea externa a través de la ruta fecal-oral, siendo el principal riesgo las malas condiciones higiénico sanitarias. Sin embargo también existe la vía interna, esta última descrita teóricamente pero que no ha podido ser demostrada y que justificaría el riego de realizar tratamiento endoscópico. El riesgo de realizar una gastroscopia con extracción peroral del parásito sería el de fragmentar el parásito y dejar proglótides de T. solium fértiles en estómago, en donde sus huevos se liberarían por acción de enzimas o directamente romper las proglótides liberando los huevos en el intestino delgado, desde donde penetrarían extendiéndose a lo largo de todo el cuerpo por el torrente sanguíneo con riesgo de neurocisticercosis. El riesgo parece lógico, aunque no está demostrado y existe sólo un caso reportado de teniasis con cisticercosis diseminada con alta sospecha de autoinfección interna (25).

Así pues, nuestra recomendación para minimizar o incluso eliminar el riesgo de autoinfección interna consiste en realizar tratamiento endoscópico limitándonos a la extracción sólo de la cabeza y posteriormente para garantizar la expulsión del parásito, el uso de algún tipo de laxante, estando totalmente contraindicado realizar extracción del parásito peroral. Incluso tras el tratamiento médico de elección, con niclosamida existe también riesgo de autoinfección al destruir proglótides sin acción sobre los huevos (26), por lo que se recomienda casi de forma obligada la administración de un laxante una o dos horas después del tratamiento con la intención de expulsar las proglótides. En sospecha de teniasis con riesgo alto de Taenia solium (áreas endémicas, contacto con cerdos, malas condiciones higiénico-ambientales), asociado a síntomas neurológicos concomitantes sin causa clara, se debería descartar neurocisticercosis antes de intentar tratamiento endoscópico e incluso médico y en estos casos se prefiriere el uso de albendazol con esteroide pues el praziquantel puede destruir cisticercos y generar reacción inflamatoria pericisticercal con riesgo de afectación neurológica-convulsión. (27). Otros medicamentos que han mostrado ser seguros, eficaces y de bajo costo, siendo además recomendados en casos de resistencia a niclosamida y el praziquantel han sido la Nitazoxanide (28,29); así como la quinacrina (30).

Recomendamos:

- Sospecha diagnóstica de teniasis en casos de diarrea crónica, anemia, epigastralgia, pérdida de peso con estudio basal, aun con estudio de heces negativo y más aún si existe contacto con áreas endémicas, y malas condiciones higiénico-ambientales.

- La endoscopia, principalmente la gastroscopia/cápsula endoscópica serían las técnicas endoscópicas de elección para el diagnóstico de teniasis si el estudio de heces es negativo y continúa existiendo sospecha clínica de teniasis.

- El tratamiento endoscópico recomendado es la gastroscopia limitándonos solamente a la búsqueda y extracción del escólex (pinza, asas), siendo contraindicada la extracción del parásito por vía oral, con el fin de minimizar el riesgo de autoinfección interna.

- En caso de sospecha de teniasis con riesgo alto de Tenia solium asociado a síntomas neurológicos concomitantes sin causa clara, se debería descartar neurocisticercosis, antes de intentar tratamiento endoscópico e incluso médico.

- Sugerimos administrar una vez realizado el procedimiento endoscópico una preparación catártica anterógrada para disminuir riesgo de autoinfección interna.

 

Agradecimientos

A todo el personal del Servicio de Endoscopia Digestiva del Hospital Son Llàtzer.

 

 

Dirección para correspondencia:
Héctor Julián Canaval Zuleta.
Servicio de Digestivo.
Hospital Son Llàtzer.
Ctra. Manacor, km. 4. 07198
Palma de Mallorca
e-mail: jcanaval@yahoo.com

Recibido: 28/10/2014
Aceptado: 13/05/2015

 

 

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