IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Síndrome de Bouveret

A rare presentation of gallstones: Bouveret's syndrome, a case report

Lander Gallego Otaegui, Aitor Sainz Lete, Rodrigo Gutiérrez Ríos, Maialen Alkorta Zuloaga, Xabier Arteaga Martín, Raúl Jiménez Agüero, Miguel Ángel Medrano Gómez, Inmaculada Ruiz Montesinos y Adolfo Beguiristain Gómez

Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, Guipúzcoa

Caso Clínico

Mujer de 84 años que consulta por dolor abdominal en epigastrio. Como antecedentes destacan hipertensión arterial y colelitiasis, con un ingreso previo de colecistitis aguda que se trató médicamente y que en consultas la paciente optó por seguimiento. Además del dolor durante las últimas 24 horas refiere intolerancia a alimentos sólidos, tolerando bien los líquidos. En la exploración física llama la atención la distensión abdominal con timpanismo generalizado.

Se realiza radiografía abdominal, donde se observan calcificaciones proyectadas sobre hipocondrio derecho en relación a colelitiasis ya conocidas y aerobilia (Fig. 1) y se decide el ingreso para estudio. Se realiza una gastroscopia, donde se objetiva un estómago de retención y la impactación de un gran cálculo biliar, sugestivo de un síndrome de Bouveret (Fig. 2). Se intenta extraer el cálculo endoscópicamente, siendo imposible su extracción y fragmentación, por lo que se realiza TAC abdómino-pélvico (Fig. 3) para completar el estudio.

Ante los hallazgos se decide intervenir quirúrgicamente, observándose una gran piedra impactada en segunda porción duodenal que provoca una úlcera de decúbito, con la región vesicular fibrótica y con el duodeno firmemente adherido. Se realiza una gastrotomía longitudinal de unos 6 cm en cuerpo gástrico para extracción manual del cálculo impactado (Fig. 4) y cierre de la gastrotomía. Tras el procedimiento la paciente evoluciona favorablemente, siendo dada de alta el 7^o día postoperatorio para controles en consultas.

Discusión

El síndrome de Bouveret es una forma poco frecuente de íleo biliar causada por el paso y la impactación de un cálculo biliar grande a través de una fístula colecistoduodenal en el duodeno, lo que resulta en la obstrucción de la salida gástrica. Fue descrito por primera vez en 1896 por Léon Bouveret (Lyon, Francia). El íleo biliar es responsable del 1-4% de todos los casos con obstrucción del intestino delgado; de estos, la localización en duodeno sólo se da en el 1-3% de los casos (1,2). Suele darse en mujeres de edad avanzada, con una edad media de 70-75 años, y debido a un cálculo biliar grande (una sola piedra en > 90%) dentro del canal pilórico o duodeno (3).

El cuadro clínico es inespecífico, siendo los síntomas más comunes descritos como una tríada de dolor epigástrico, náuseas y vómitos (3).

La sospecha clínica es fundamental para llegar al diagnóstico. La radiografía simple de abdomen es diagnóstica sólo en el 21% de los casos (tríada de Rigler: obstrucción del intestino delgado, neumobilia y un cálculo biliar ectópico). La ecografía es útil para descartar una colecistitis acompañante. El TAC es el método diagnóstico del 60% de los casos, que puede ser complementado por una colangio-RM, ya que el 15-25% de litiasis son isodensas (1,4). La litiasis es visible endoscópicamente sólo en el 70% de los casos, probablemente debido a la mucosa que recubre la piedra incrustada y en el 20-40% de los casos se establece el diagnóstico final durante la cirugía.

En cuanto al tratamiento, se han descrito varios métodos endoscópicos o percutáneos (litotricia mecánica, láser, electrohidráulica intra o extracorpórea, etc.) (5-7), aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento principal ya que el 91% de los pacientes necesitará una intervención quirúrgica. Históricamente, la cirugía se ha reducido a una enterolitotomía o extracción del cálculo por gastrotomía. La colecistectomía y reparación de la fístula de manera simultánea está descrita, aunque se reserva para los pacientes de bajo riesgo cuando la anatomía no es hostil y para los pacientes con colecistitis aguda concomitante o empiema de la vesícula biliar (3). Debido a la edad y comorbilidad de los pacientes, el síndrome de Bouveret presenta una morbilidad del 60% y una mortalidad del 12-30% (3).

Bibliografía

1. Puri V, Lee RW, Amirlak BA, et al. Bouveret syndrome and gallstone ileus. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:328-30. DOI: 10.1097/SLE.0b013e31806c7dc2.         [ Links ]

2. Englert ZP, Love K, Marilley MD, et al. Bouveret syndrome: Gallstone ileus of the duodenum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22:e301-3. DOI: 10.1097/SLE.0b013e318262ec13.         [ Links ]

3. Felix Nickel, Matthias M Müller-Eschner, Jackson Chu, et al. Bouveret's syndrome: Presentation of two cases with review of the literature and development of a surgical treatment strategy. BMC Surgery 2013;13:33. DOI: 10.1186/1471-2482-13-33.         [ Links ]

4. Gijón-de-la-Santa L, Camarero-Miguel A, Pérez-Retortillo JA, et al. Bouveret's syndrome: Evaluation with multidetector CT. Rev Esp Enferm Dig 2014;106:283-4.         [ Links ]

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6. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, et al. Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstruction due to a gallstone with intracorporeal laser lithotripsy: A case of Bouveret's syndrome. Gastrointest Endosc 2000; 51:209. DOI: 10.1016/S0016-5107(00)70421-4.         [ Links ]

7. Gemmel C, Weickert U, Eickhoff A, et al. Successful treatment of gallstone ileus (Bouveret's syndrome) by using extracorporal shock wave lithotripsy and argon plasma coagulation. Gastrointest Endosc 2007;65:173. DOI: 10.1016/j.gie.2006.05.025.         [ Links ]