REVISIÓN

 

Tratamiento endoscópico de las estenosis malignas de la vía biliar. Puesta al día y puntos más relevantes para la práctica clínica habitual

Endoscopic management of malignant biliary stenosis. Update and highlights for standard clinical practice

 

 

María José Domper Arnal y Miguel Ángel Simón Marco

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En la presente revisión se describen las diferentes indicaciones para la colocación de prótesis biliares en pacientes con neoplasias malignas de la vía biliar. Se profundiza en los accesos a la vía biliar y en la efectividad de los mismos, así como en el uso de las diferentes prótesis en función del tipo de lesión y de la expectativa de sobrevida del paciente. En las lesiones de hilio hepático, algo más complejas, se valoran la utilidad y necesidad de un drenaje uni- o bilateral y el método más apropiado. En conjunto, se trata de una revisión actual de la literatura que puede ayudar al clínico a la toma de decisiones en su práctica diaria y a mejorar y optimizar los resultados en los pacientes.

Palabras clave: Cáncer de vías biliares. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Prótesis. Procedimientos quirúrgicos de la vía biliar. Tratamientos paliativos.

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ABSTRACT

The present review describes the various indications of biliary stent placement in patients with biliary malignancies. It deals in depth with biliary accesses and their effectiveness, as well as with the use of different stents according to lesion type and expected patient survival. For liver hilum lesions, which are somewhat more complex, the usefulness of and need for unilateral or bilateral drainage is assessed, as it is the most appropriate method. All in all, this is an up-to-date literature review that may help clinicians in their daily decision-making, as well as to improve and optimize patient outcomes.

Key words: Biliary tract cancer. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Stents. Biliary tract surgical procedures. Palliative therapy.

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Introducción

La etiología de las estenosis malignas de la vía biliar es variable en función de su localización. En las lesiones del hilio hepático, la lesión maligna más frecuente es el colangiocarcinoma primario, y en la vía biliar distal, el adenocarcinoma de páncreas (1) (Tabla I). La presencia de ictericia traduce un estado de enfermedad avanzado y es un indicador de mal pronóstico, con pocas posibilidades curativas. En esta situación, la intención fundamental de la colocación de una prótesis biliar tiene un carácter paliativo, pero cada vez es más frecuente su indicación como tratamiento previo a una intervención quirúrgica con intención curativa o para conseguir la permeabilidad de la vía biliar en pacientes que van a recibir tratamiento oncológico para ser reevaluados con posterioridad y poder ser candidatos a un tratamiento quirúrgico. Las prótesis biliares juegan un papel fundamental para mejorar la sintomatología del paciente y lograr una mejor calidad de vida, aunque no han conseguido demostrar una mejoría en las tasas de supervivencia (2).

 

 

Antes de realizar una endoscopia para colocar una prótesis biliar, debemos evaluar otros factores además de la propia neoplasia: la situación clínica del paciente, su esperanza de vida y la indicación para su colocación, teniendo en cuenta la relación coste-efectividad.

 

Material y Métodos

Método de acceso para el drenaje de la vía biliar

El acceso a la vía biliar puede realizarse mediante varias estrategias: endoscópica, percutánea (radiología intervencionista) o quirúrgica. La opción endoscópica es la más útil y se considera la primera opción para el drenaje de la vía biliar (3).

La primera descripción del drenaje biliar de la ictericia obstructiva tumoral por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) fue realizado por Soehendra en 1979. Spear y Cotton, en sendos trabajos publicados en la revista The Lancet en los años 1987 y 1994, demostraron una mayor eficacia del drenaje y un menor número de complicaciones si este se realizaba por vía endoscópica comparado con un drenaje percutáneo. Comparado con el drenaje quirúrgico, el endoscópico no era capaz de mantener la permeabilidad con la misma eficacia, pero tenía una menor tasa de complicaciones. No hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre los 3 accesos a la vía biliar (3-6).

El drenaje de la vía biliar por radiología intervencionista suele utilizarse en la práctica habitual como una segunda opción tras un fracaso previo de un acceso endoscópico o de forma complementaria ("rendez-vous"). Speer y cols. demostraron una mayor tasa de éxito del drenaje endoscópico comparado con el acceso percutáneo (81% vs. 61%, p = 0,017) y una menor mortalidad a los 30 días de seguimiento en el grupo de drenaje endoscópico (15% vs. 33%, p = 0,016). La mortalidad del procedimiento percutáneo estaba relacionada con complicaciones asociadas a la punción, tales como hemorragia, laceración hepática y fuga biliar (3,5).

En el caso de las lesiones localizadas en el hilio hepático, el manejo por CPRE es más complejo, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones es preciso colocar más de una prótesis en una zona de difícil acceso y con una maniobrabilidad muy limitada (3). Las lesiones neoplásicas del hilio hepático tipos III (lesión que alcanza la confluencia de los conductos hepáticos y una rama principal) y IV de Bismuth-Corlette (lesión que alcanza la confluencia de los conductos hepáticos y las dos ramas principales) (Fig. 1) son las lesiones que se presentan con más frecuencia, alcanzando tasas del 60 al 70% o incluso mayores, y son más complejas de manejar desde el punto de vista endoscópico. Algunos autores recomiendan el acceso percutáneo en este tipo de lesiones, sobre todo en centros con menos experiencia endoscópica o cuando el acceso endoscópico sea dificultoso (7).

 

 

Recientemente se está utilizando como segunda opción el drenaje de la vía biliar guiado por ecoendoscopia. Aunque existen otros abordajes, el drenaje de la vía biliar se realiza principalmente de forma transgástrica, accediendo a la vía biliar intra-hepática izquierda. Se trata de un método extremadamente útil en pacientes con la anatomía de la zona alterada como gastrectomizados o sometidos a duodenopancreatectomía. Otra forma de facilitar el drenaje, por medio de la ecoendoscopia, es la realización de un rendez-vous en combinación con la CPRE en los casos de fracaso en el acceso a través de papila de Vater. Estas formas de drenaje son muy complejas y deben realizarse en centros hospitalarios de tercer nivel donde se disponga de endoscopistas avanzados que sean capaces de manejar CPRE y ecoendoscopia (7-9).

Prótesis plásticas frente a prótesis metálicas

El tipo de material de la prótesis biliar condiciona su aplicabilidad, su efectividad y sus posibles limitaciones. Las características fundamentales que diferencian una prótesis plástica de una metálica se resumen en la tabla II (10-12).

 

 

Diferentes estudios clásicos han demostrado que las prótesis metálicas son superiores en términos de permeabilidad (13), supervivencia libre de síntomas, menor estancia hospitalaria y menor coste económico (14) tanto para lesiones distales como para las localizadas en hilio hepático (15,16).

Recientemente, se ha llevado a cabo un metaanálisis que comparaba la utilización de prótesis biliares plásticas y metálicas en pacientes con obstrucciones malignas de la vía biliar irresecable (2). Todos los estudios eran ensayos clínicos controlados. Incluyeron un total de 24 estudios, 13 de ellos en pacientes con neoplasias de vía biliar distal y 6 de ellos de neoplasias de hilio hepático. En las neoplasias de vía biliar distal incluyeron pacientes tratados con prótesis metálicas tanto cubiertas como parcialmente cubiertas, aunque la mayoría (8 estudios) utilizaba prótesis no cubiertas. En las lesiones hiliares todas las prótesis metálicas fueron no cubiertas y en un porcentaje muy elevado de estudios (5/6 estudios) había un mayor número de pacientes incluidos con lesiones complejas (Bismuth III y IV) en el grupo de prótesis metálicas frente al grupo de prótesis plásticas. Los resultados finales mostraron que las prótesis metálicas, en comparación con las prótesis plásticas, disminuyen la probabilidad de oclusión de la misma (RR: 0,27; IC 95% 0,13-0,60), pero no existían diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días entre ambos tipos de prótesis (RR: 0,74; IC 95% 0,47-1,17) para cualquier tipo de estenosis en la vía biliar. En términos globales, las prótesis metálicas son más efectivas y tienen menos complicaciones independientemente del tipo de lesión. En el subgrupo de estenosis malignas de vía biliar distal, las tasas de éxito en la inserción de la prótesis (RR: 1,15; IC 95% 0,56-2,37) y de colangitis aguda (RR: 0,52; IC 95% 0,25-1,09) no mostraron diferencias entre ambas prótesis. Posiblemente, en esta localización anatómica la ventaja de una mayor adaptabilidad y flexibilidad de las prótesis metálicas no es tan evidente debido a la anatomía favorable de la vía biliar distal (2).

Por todo ello podemos concluir que en la obstrucción maligna de la vía biliar, las prótesis metálicas son el tratamiento de elección porque tienen una tasa de éxito en la colocación similar a las prótesis plásticas, pero con más durabilidad y menos complicaciones, disminuyen el número de ingresos, la estancia media y el número de procedimientos endoscópicos y, por tanto, disminuyen el coste por todas las causas (1,2,10,17,18).

De todas las variables analizadas en los estudios previos, solo la esperanza de vida demostró tener algún tipo de relación en términos de coste-efectividad con el uso de las prótesis metálicas. Colocar una prótesis metálica en pacientes con una esperanza de vida inferior a 3 meses resultó ser menos coste-eficaz en prácticamente todos los estudios. Sin embargo, recientemente se ha publicado un ensayo clínico que incluyó 219 pacientes a lo largo de 5 años en 18 hospitales holandeses y belgas que puede hacer cambiar este planteamiento. En dicho estudio, prospectivo y randomizado, se evaluaron pacientes con estenosis malignas irresecables de la vía biliar extrahepática, a los que se implantó como tratamiento paliativo de su ictericia una prótesis plástica, una metálica no cubierta o una metálica parcialmente cubierta. El seguimiento fue en torno a 1 año. El 52% de los pacientes tenía metástasis en el momento del diagnóstico y la supervivencia media fue de 109 días. Se analizaron los costes por paciente del material endoscópico, gastos en personal y la estancia hospitalaria. En los pacientes con esperanza de vida igual o inferior a 3 meses no hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de coste-eficacia entre el uso de prótesis plásticas o metálicas (6.555 vs. 5.719 euros, p = 0,4) y de igual modo ocurrió en los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico (6.593 vs. 6.179 euros, p = 0,69). Por ello, los autores concluyen que las prótesis metálicas deberían usarse de forma rutinaria en todos los pacientes (2,10,17-19).

Prótesis metálicas cubiertas frente a prótesis metálicas no cubiertas

Las prótesis metálicas no cubiertas se adhieren a la pared de la vía biliar y, dado que la tendencia natural de la lesión neoplásica sobre la que se implantan es a crecer hacia el interior de la prótesis a través de la malla, obstruyen el drenaje biliar y hacen imposible su retirada una vez colocadas. Este tipo de prótesis metálicas son las únicas que se deben utilizar en lesiones del hilio hepático. Sin embargo, en la vía biliar distal son una opción más a elegir dentro de los distintos tipos de prótesis metálicas (1,2,11,12,17).

Las prótesis metálicas cubiertas no se adhieren a la pared de la vía biliar, por lo que el espacio virtual que queda entre el material que envuelve a la prótesis metálica en su cara externa y la pared de la vía biliar puede convertirse en real con el paso del tiempo, debido al depósito de lodo biliar y a la reacción epitelial que se produce por el rozamiento de la prótesis, principalmente en sus extremos. Este hecho justifica que sean potencialmente retirables y que puedan migrar tras su colocación. En lesiones hiliares no se deben utilizar porque podrían ocluir ramas colaterales o intrahepáticas y desencadenar procesos de colangitis aguda. Por otro lado, a nivel distal se han descrito cuadros de colecistitis y pancreatitis aguda que pueden limitar su uso (1,2,17).

Dentro de las prótesis metálicas cubiertas podemos diferenciar entre las totalmente cubiertas, en las que la cubierta externa de la prótesis la tapiza totalmente hasta sus extremos, y las parcialmente cubiertas, en las que los últimos 5 mm proximales y distales de la prótesis tienen la malla metálica en contacto directo con la vía biliar. Las prótesis metálicas parcialmente cubiertas se han ido rediseñando con el paso del tiempo para intentar mejorar sus tasas de migración con sistemas "anti-migración" que consisten en un ensanchamiento progresivo de sus extremos no cubiertos y en una disminución de su fuerza axial, consiguiendo una menor tendencia al desplazamiento en el interior de la vía biliar (20).

Saleem y cols. compararon, en un metaanálisis, la eficacia de las prótesis metálicas cubiertas frente a las no cubiertas en las estenosis malignas de la vía biliar distal como tratamiento paliativo. El metaanálisis constaba de 5 ensayos clínicos randomizados (2 ensayos clínicos utilizaban prótesis metálicas totalmente cubiertas y 3 ensayos clínicos usaban prótesis metálicas parcialmente cubiertas) con un total de 781 pacientes. La etiología más frecuente de obstrucción de la vía biliar distal fue el adenocarcinoma de páncreas en el 69% de los casos. La media de seguimiento fue de 7 meses y en 2 estudios colocaron las prótesis biliares mediante un acceso percutáneo. En el análisis de la supervivencia del paciente únicamente se evaluaron 2 estudios. Los pacientes tratados con prótesis cubiertas tuvieron una mayor supervivencia respecto a las no cubiertas, de 51,18 días (IC 95%: 15,22-87,14; p = 0,01), resultados que no habían sido demostrados en estudios previos. La permeabilidad de las prótesis cubiertas fue superior a las no cubiertas con una diferencia media a su favor de 60,56 días (IC 95%: 25,96-95,17; p = 0,00). Las causas de disfunción de las prótesis cubiertas fueron la reacción epitelial entre la prótesis y la pared coledociana con el consecuente sobrecrecimiento celular, el lodo biliar y la migración, y en el caso de las no cubiertas fue el crecimiento tumoral a través de la malla. Ambos hallazgos fueron similares a los encontrados en otros estudios. Finalmente, no encontraron diferencias significativas en las tasas de colecistitis aguda (RR: 1,27; IC 95%: 0,41-3,92; p = 0,67) y pancreatitis aguda (RR: 1,27; IC 95%: 0,25-6,39; p = 0,77) objetivadas entre ambas prótesis, algo que parecía no coincidir con la idea preconcebida que se tenía respecto a este tema. Por último, en el subanálisis que comparó el uso de prótesis metálicas totalmente cubiertas con las parcialmente cubiertas no hubo diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables del estudio (21).

Dos años más tarde, se publicaron 2 metaanálisis comparando las prótesis metálicas cubiertas y no cubiertas con similares resultados (22,23). Yang y cols. realizaron el estudio comparativo entre ambas prótesis utilizando 11 estudios (8 ensayos clínicos controlados randomizados y 3 estudios prospectivos de cohortes) con un total de 684 pacientes con prótesis cubiertas y 692 con prótesis no cubiertas como tratamiento de obstrucciones malignas del tracto gastrointestinal. No existían diferencias significativas entre las prótesis cubiertas y no cubiertas en relación a la permeabilidad de la vía biliar (HR 0,73; IC 95%: 0,41-1,32) ni en la supervivencia del paciente (HR 0,99; IC 95%: 0,77-1,28). Este metaanálisis evaluó exactamente los mismos estudios que el metaanálisis de Saleem y cols., pero incluyó en los resultados todos los estudios de los que se disponía de datos respecto a las variables del análisis, aunque los datos no fuesen de la totalidad de los participantes del mismo, siendo en este metaanálisis las diferencias no significativas entre colocar prótesis cubiertas y no cubiertas (22).

En nuestro medio, se llevó a cabo un estudio prospectivo multicéntrico no randomizado de 32 hospitales españoles, donde se evaluaron la eficacia y la seguridad de las prótesis metálicas parcialmente cubiertas como tratamiento de estenosis biliares malignas e irresecables de la vía biliar extrahepática. Se incluyeron 199 pacientes y el seguimiento medio fue de 18 meses. La causa principal de obstrucción de la vía biliar fue el cáncer de páncreas (122 pacientes) y el 84,6% de los pacientes tenía vesícula in situ. El 74% de las prótesis eran permeables a los

6 meses, y solo fue necesario un procedimiento para resolver la ictericia en la mayoría de los casos. Respecto a los resultados, ninguno de los pacientes tuvo crecimiento tumoral a través de la malla; en un 5% de los pacientes las prótesis migraron, cifras inferiores a estudios previos (4,9-13%), y en el análisis multivariante únicamente el haber sido portador de una prótesis previa fue un factor relacionado con mayores tasas de migración de la prótesis nueva (OR 4,5; IC 95%: 1,1-17,8; p = 0,006). El 5,5% de los pacientes tuvieron un sobrecrecimiento epitelial que causó obstrucción de la misma, tasas muy inferiores respecto a estudios previos. La incidencia de pancreatitis fue muy baja, de tan solo el 2,5%. Se desarrolló una colecistitis aguda en el 2% de los casos, habiéndose descrito previamente en otros estudios tasas de hasta el 10%. La mortalidad fue del 2%, similar a otros estudios. Este trabajo desmitifica algunas complicaciones que en la práctica clínica pueden hacer dudar al facultativo sobre la utilidad de las prótesis metálicas cubiertas y demuestra que su eficacia y seguridad son muy elevadas (24).

Respecto al uso del sistema anti-migratorio en las prótesis metálicas parcialmente cubiertas, se comparó este mecanismo entre dichas prótesis y las prótesis no cubiertas, con el mismo diseño anti-migratorio. En un estudio prospectivo randomizado de 120 pacientes con carcinoma de páncreas irresecable en 22 centros terciarios no se encontraron diferencias en el tiempo medio de sobrevida del paciente entre ambos grupos (media: 285 y 223 días respectivamente; p = 0,68). Sin embargo, en el grupo de prótesis parcialmente cubiertas la permeabilidad de la prótesis fue significativamente mayor (media: 187 frente a 132 días respectivamente; p = 0,043). En ninguno de los pacientes del estudio la causa de disfunción de la prótesis fue la migración de la misma, independientemente del tipo de prótesis utilizada (20). Estudios recientes también abogan por este tipo de sistema "anti-migratorio" para minimizar las tasas de disfunción protésica secundaria a la movilidad de las prótesis metálicas (1,25).

A modo de resumen, se muestran las ventajas y desventajas de las prótesis metálicas cubiertas y no cubiertas en la tabla III.

 

 

Drenaje prequirúrgico de la vía biliar

El tratamiento de elección en lesiones malignas de la vía biliar potencialmente curables es el quirúrgico. Generalmente, la intervención quirúrgica es de una complejidad y morbimortalidad elevadas. Se ha sugerido que la hiperbilirrubinemia que presentan estos pacientes podría favorecer la aparición de sepsis, endotoxinemia y coagulación intravascular, que, a su vez, desencadenaría una situación de hipercatabolismo y desnutrición aumentando las tasas de complicaciones postquirúrgicas y ensombreciendo aún más el pronóstico (3). Por ello se ha sugerido la utilidad del drenaje de la vía biliar previo a la cirugía de resección.

Drenaje prequirúrgico. Estudios preliminares

Siddiqui y cols., en un estudio retrospectivo de 5 años de duración, evaluaron 241 pacientes con cáncer de páncreas resecable o que iban a recibir tratamiento neoadyuvante, demostrando que las prótesis metálicas eran seguras y eficaces como método de drenaje prequirúrgico de la vía biliar. El tiempo medio entre la colocación de la prótesis y la cirugía para mejorar la hiperbilirrubinemia y lograr en el paciente una situación óptima desde el punto de vista nutricional fue de 4 semanas (3,26). Con un diseño retrospectivo y también sin grupo control, Singal y cols. demostraron que la colocación de una prótesis metálica no añadía dificultades técnicas durante la cirugía y que era segura y eficaz en el contexto de lesiones neoplásicas resecables o potencialmente resecables tras tratamiento oncológico previo (3,27). Otros estudios de similar diseño demuestran que el uso de una prótesis metálica tiene tasas menores de reobstrucción en comparación con las prótesis plásticas tanto en lesiones hiliares (0% frente a 41%, Grunhagen y cols., 2013) como en lesiones distales (0% frente a 39%, Decker y cols., 2011) (3,28,29).

Drenaje prequirúrgico Estudios randomizados

En 2010, un estudio multicéntrico desarrollado en los Países Bajos quiso profundizar en este tema (30). Este grupo de investigadores llevaron a cabo un estudio prospectivo en pacientes con obstrucción biliar distal de origen neoplásico candidatos a cirugía (90% neoplasias de la cabeza de páncreas), con una bilirrubina total inferior a 15 mg/dl y con una tomografía axial computarizada (TAC) que demostraba la ausencia de metástasis y de invasión local. Fueron randomizados en dos grupos: cirugía con intención curativa en menos de 7 días sin drenaje biliar previo o realización de drenaje biliar mediante CPRE con la colocación de una prótesis biliar plástica durante 4-6 semanas, seguido de cirugía. La tasa de complicaciones graves que requirieron prolongar el ingreso, el reingreso posterior o causaron el fallecimiento del paciente a los

4 meses del seguimiento fue del 39% en el grupo de cirugía precoz (37/94 pacientes) y del 74% en el grupo de drenaje endoscópico (75/102 pacientes) (RR en el grupo de cirugía precoz de 0,54; IC 95% 0,41-0,71; p < 0,001). Respecto a las tasas de mortalidad, no hubo diferencia entre los grupos. Las principales limitaciones de este estudio fueron una tasa desproporcionada de complicaciones post-CPRE, principalmente debido a un aumento en las tasas de colangitis agudas, del 26% de los pacientes que recibieron drenaje preoperatorio, así como el hecho de que se utilizasen prótesis biliares plásticas, ya que es conocida la superioridad en la eficacia del drenaje y en el menor número de complicaciones de las prótesis metálicas autoexpandibles, teniendo en cuenta que, además, no dificultan una cirugía posterior (17,30). Otros estudios han comunicado que un drenaje biliar prequirúrgico es más caro (coste medio por paciente de 15.616 dólares frente a 11.914 dólares) y la ganancia relativa de años ajustados por calidad (quality-adjusted life years, QALY) es muy escasa (0,337 frente a 0,343) (17). En conclusión, la cirugía con intención curativa sin drenaje biliar previo está indicada en pacientes con bilirrubina inferior a 15 mg/dl, ausencia de colangitis aguda y si la intervención puede realizarse en menos de 7 días. En caso contrario estaría indicado un drenaje biliar previo (3) (Tabla IV).

 

 

Tratamiento neoadyuvante y cirugía posterior

Por otro lado, cada vez se diagnostican más cánceres pancreáticos que pueden recibir un tratamiento neoadyuvante, valorando una posible cirugía con intención curativa en función de la respuesta tumoral. En este tipo de pacientes, está indicado asegurar la permeabilidad de la vía biliar antes de recibir el tratamiento oncológico debido a que una infección intercurrente o niveles de bilirrubina total elevados implicarían suspender el tratamiento y como consecuencia, retrasar una cirugía posterior. Se aconseja utilizar una prótesis metálica para evitar una obstrucción precoz durante el intervalo entre el inicio del tratamiento oncológico y el reestadiaje y cirugía posterior, teniendo en cuenta que el tiempo medio de tratamiento neoadyuvante es de unos 104 días en los estudios publicados. Dado que una prótesis plástica tiene una vida media útil de unos 90 días, la obstrucción de la prótesis previa a la intervención quirúrgica sería muy frecuente (17,31,32). Las prótesis metálicas en este contexto son seguras, eficaces y coste-efectivas y, además, no tienen por qué ser retiradas previamente a la cirugía siempre y cuando se deje libre un segmento de colédoco proximal que permita una anastomosis quirúrgica posterior (32).

Drenaje unilateral o bilateral en las lesiones malignas hiliares

Las lesiones hiliares malignas tienen morfologías serpiginosas y abigarradas y la obstrucción suele producirse en varios puntos del árbol biliar, lo que les confiere un manejo diferente (2).

Las lesiones hiliares se dividen, según la clasificación de Bismuth-Corlette, en 4 tipos (I-IV) de menor a mayor complejidad (33) (Fig. 1). Las lesiones tipo I normalmente se solucionan con un drenaje unilateral y las tipo IV tienen un pésimo pronóstico y en la práctica clínica se tiende a drenar el lóbulo predominantemente obstruido mediante un drenaje unilateral (2,34,35).

Para comparar el drenaje unilateral con el bilateral en las lesiones hiliares no resecables se realizó un metaanálisis incluyendo 634 pacientes de 7 estudios distintos y concluyeron que no había diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días (OR 0,73; IC 95%: 0,29-1,79) ni en la tasa de obstrucción de las prótesis entre el drenaje unilateral o bilateral, independientemente del tipo de prótesis que se utilizase (metálicas: OR: 1,09; IC 95%: 0,34-3,54; plásticas: OR 1,86; IC 95%: 0,81-4,28), aunque es cierto que al analizar la obstrucción de la prótesis la heterogeneidad de los estudios era muy importante (I² = 62%). A su vez, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre el drenaje uni- o bilateral en relación al fracaso terapéutico (OR: 0,63; IC 95%: 0,31-1,28) ni a las tasas de colangitis aguda (OR 0,61; IC 95%: 0,27-1,38) (2).

En otros estudios, el drenaje unilateral es menos efectivo, consiguiendo peores tasas de éxito terapéutico con respecto al drenaje bilateral (Liberato y cols., 11,9% éxito drenaje unilateral frente a 31,4% del drenaje bilateral) (36). Mucho se ha discutido sobre este tema, pero la clave está en una buena planificación previa a la realización de la CPRE con técnicas de imagen (TAC y/o resonancia magnética [RM]), con una imagen tridimensional, que guíen las decisiones y puedan ayudar a configurar el "plan de actuación" que facilite la terapéutica posterior. Los estudios en los que el drenaje bilateral es más efectivo suelen estar guiados por técnicas de imagen previas al procedimiento, principalmente una TAC/RM, y los pacientes han sido seleccionados con unos criterios más objetivos y por ello tienen mejores resultados. Estudios más recientes fijan su interés no tanto en si el método de drenaje es uni- o bilateral sino más bien en si se deben colocar una o dos prótesis, o incluso tres, para conseguir drenar más del 50% del volumen del hígado. Se basa en un estudio en el que los autores evaluaron cuáles serían los factores predictores de la efectividad del drenaje en los pacientes con lesiones hiliares malignas del tipo Bismuth II-IV. De forma retrospectiva se incluyeron 107 pacientes de 2 centros de París. La actuación endoscópica se guió por una TAC ± RM previa a la CPRE en el que se dividió el hígado en 3 sectores principales (derecho anterior, derecho posterior e izquierdo, según las ramas biliares principales que van paralelas a las ramas de la vena porta) y teniendo en cuenta qué volumen del total del hígado drenaba cada sector. En sus resultados observaron que la efectividad del drenaje, medida como la disminución de los niveles de bilirrubina de al menos la mitad respecto a los basales en el día 30 de seguimiento, era mejor si se drenaba > 50% del volumen del hígado (OR: 4,5; IC 95% 1,07-6,46; p = 0,001) especialmente en las estenosis hiliares tipo Bismuth III, y que en este grupo de pacientes donde se drenó más del 50% del volumen del hígado la supervivencia era superior (119 días frente a 59 días; p = 0,005). La mayoría de las veces, drenar > 50% del volumen del hígado supuso colocar un drenaje en al menos 2 de los 3 sectores. También se demostró que drenar un lóbulo atrófico, aquel que drenaba bilis en menos del 30% del volumen del hígado, no suponía ninguna ventaja y aumentaba las tasas de colangitis aguda tras el procedimiento (OR 3,04; IC 95%: 1,24-7,48; p = 0,01) (2,34).

Por todo ello, la mejor actuación de drenaje biliar es evitar actuar sobre sectores atróficos y colocar el número de prótesis necesario para drenar al menos el 50% del volumen total del hígado, principalmente en lesiones tipo Bismuth II y III. Se deben utilizar prótesis metálicas, salvo en pacientes con una supervivencia inferior a 3-6 meses, y el acceso será de primera línea mediante endoscopia, aunque en lesiones hiliares complejas tipo Bismuth III-IV se deberá valorar un acceso percutáneo (2,10,17,34,35).

El drenaje bilateral con prótesis metálicas se puede llevar a cabo principalmente mediante dos técnicas: "prótesis dentro de otra prótesis" ("stent-in-stent") o "prótesis paralela a otra prótesis" ("side-by-side"). Existen muy pocos estudios que evalúen qué método es más eficaz o tiene menos complicaciones. En general, las tasas de éxito de la colocación de las prótesis metálicas por ambos métodos son del 73,3% al 100% según los estudios. La colocación de las prótesis mediante la técnica de "side by side" presenta más complicaciones y dificultades técnicas, pero las tasas de permeabilidad de la prótesis a lo largo del tiempo son mayores (35).

 

Conclusión

- El mejor acceso a la vía biliar es el abordaje endoscópico en todos los casos, salvo en lesiones complejas del hilio hepático, generalmente Bismuth III-IV, en las que se puede valorar un acceso percutáneo como primera opción en centros con menor experiencia.

- Las prótesis metálicas son mejores que las plásticas prácticamente para cualquier lesión de la vía biliar y en cualquier contexto, con la limitante de su precio. Se considera que podrían no ser coste-efectivas en pacientes con una supervivencia estimada inferior a 3 meses, pero ya existen trabajos recientes que lo ponen en duda.

- Los diferentes modelos de prótesis metálicas tienen pocas diferencias en cuanto a la duración de la permeabilidad y sobrevida del paciente, y lo que las limita en cada caso son sus posibles complicaciones. En la vía biliar intrahepática se deben usar prótesis no cubiertas y en la extrahepática, el futuro más prometedor son las prótesis parcialmente cubiertas con mecanismo anti-migratorio, que parecen tener los mejores resultados.

- El drenaje prequirúrgico de la vía biliar no se realizará de forma sistemática y principalmente se evitará si no existe ninguna indicación urgente, si la bilirrubina total es inferior a 15 mg/dl y si se puede realizar la cirugía programada en menos de 7 días. La cirugía posterior no debe condicionar el tipo de prótesis. En caso necesario, se deben utilizar prótesis metálicas. Si el paciente va a recibir tratamiento neoadyuvante se debe colocar siempre una prótesis metálica para asegurar la permeabilidad de la vía biliar.

- El drenaje endoscópico de las lesiones hiliares debe hacerse en función del tipo de lesión Bismuth y guiado por una técnica de imagen previa, a poder ser una RM. Se considera que el número de prótesis y su localización deben ser aquellos que consigan un drenaje biliar de > 50% del volumen del hígado. No deben colocarse prótesis en sectores hepáticos atróficos. Existe muy poca evidencia acerca de cuál es la mejor técnica para el drenaje bilateral.

 

 

Dirección para correspondencia:
M^a José Domper Arnal.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario.
Avda. San Juan Bosco, 15.
50009 Zaragoza
e-mail: mariajoseda_7@hotmail.com

Recibido: 07-07-2015
Aceptado: 14-09-2015

 

 

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