EDITORIAL

 

¿Participarán las sociedades de anestesia en el desarrollo de la sedación con propofol por profesionales que no son anestesiólogos?

Will societies of anesthesiologists partake in the take-off of non-anesthesiologist administration of propofol?

 

 

Jean-Marc Dumonceau

Gedyt Endoscopy Center. Buenos Aires, Argentina

 

 

Introducción

En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Álvarez y cols. (1) manifiestan su preocupación por la administración de propofol en la endoscopia digestiva por personal que no es anestesiólogo (conocido por sus siglas en inglés NAAP de non-anesthesiologist administration of propofol) (1). En Europa, el conflicto entre endoscopistas y anestesiólogos alcanzó su apogeo en 2010, cuando tres sociedades europeas, la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva (ESGE), la Sociedad Europea de Gastroenterología de Enfermeras y Ayudantes de Endoscopia (ESGENA) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA), respaldaron una guía sobre la NAAP (2). La ESA retiró su respaldo a estas directrices dos años más tarde, reconociendo que "Tras la evaluación de las pruebas científicas por parte del Comité de Guías de la ESA, la Junta Directiva de la ESA decidió unánimemente aprobar el informe. Sin embargo, después de su publicación, la mayoría de las sociedades nacionales de la ESA se sintieron incapaces de apoyar esta guía." (3). Nos sorprendió a la ESGE y ESGENA que el respaldo de la ESA a esa guía se retirara por razones políticas y no sobre la base de nuevas pruebas que pudieran contradecir esas directrices. De hecho, la retirada del aval por motivos "altamente peligrosos para la seguridad y calidad de los procedimientos endoscópicos", como citan Álvarez y cols. (1) entrecomillándolas, estas palabras no se encuentran en las cartas escritas por las sociedades para retractarse (3,4).

Mientras que la intensidad del debate debería haber disminuido con el tiempo, la buena voluntad y la acumulación de pruebas que demuestran la seguridad de la sedación por personal que no es anestesiólogo (NAAP), la injusticia ha contribuido a hacer intransigente a la gente.

Morbilidad y mortalidad relacionadas con la sedación en endoscopia

Con respecto a la interpretación del estudio de Vargo, permitiría al Dr. González-Huix que se defienda personalmente de las críticas recibidas. Mencionaría, sin embargo, errores cometidos por Álvarez y cols. cuando aseveran "afirmar que solo uno de los diez pacientes murió por la sedación es una completa especulación. Tal vez Vargo ignora el hecho de que la mayoría de las complicaciones mencionadas pueden evitarse con una sedación administrada por un profesional adecuadamente capacitado". En realidad, solo para la gastroscopia, Vargo y cols. calcularon la tasa de mortalidad sobre 5 muertes, no en un solo fallecimiento -"Cinco muertes en el grupo de gastroscopia pudieron deberse a exceso de sedación (pacientes 5, 6, 8, 9 y 10), resultando una tasa de 5 entre 508.053 (aproximadamente 1/101.611)" (5). La arrogancia de Álvarez y cols. en insinuar que Vargo es un ignorante con respecto a la sedación es realmente sorprendente. De hecho, Vargo por sí solo ha publicado más artículos sobre sedación en revistas de revisión por pares que los tres autores que han firmado el artículo. Más delante, Álvarez y cols. vuelven a hacer citas incorrectas entrecomillándolas. Vargo y cols. no dijeron "un estudio prospectivo en este ámbito sería poco práctico por la infrecuencia de eventos adversos", sino "un estudio aleatorizado, prospectivo y controlado con suficiente potencia estadística, sería poco práctico debido a la rareza de eventos significativos" (5). Esto es completamente diferente.

Vargo y cols. habían comunicado que los eventos adversos con verdadera relevancia clínica ocurrieron en 0,2%-0,4% de 1,38 millones de procedimientos de sedación con propofol administrado por profesionales que no eran anestesiólogos. Esta incidencia es demasiado baja para permitir comparaciones en un ensayo clínico aleatorizado y controlado de tamaño normal con una potencia estadística suficiente para detectar diferencias significativas.

Esto explica por qué aparece reflejada en los artículos la incidencia de hipoxemia e hipotensión: estos eventos son relativamente frecuentes con propofol, pero afortunadamente no todas las hipoxemias o hipotensiones tienen consecuencias clínicas. Así, la hipoxemia e hipotensión sirven como marcadores sustitutivos de verdaderas complicaciones clínicas. Permiten comparaciones estadísticas en muestras pequeñas de pacientes. Por lo tanto, los eventos adversos no se minusvaloran en la literatura como sugieren Álvarez y cols., sino que se utilizan como sustitutos de complicaciones clínicas, lo que permite comparaciones en muestras relativamente pequeñas de pacientes.

Contrariamente a lo sugerido por Álvarez y cols., la incidencia de estos eventos menores, referidos en su artículo como una letanía de resúmenes de trabajos, son similares (o menores) cuando el propofol lo administra un endoscopista en comparación con un anestesiólogo. Este hecho lo puede observar cualquiera que trabaje al mismo tiempo en circunstancias de propofol administrado por personal que no es anestesiólogo (NAAP) y por anestesiólogos, y se ha reflejado en los tres ensayos controlados y aleatorizados que han comparado la sedación con propofol administrada por un anestesiólogo frente a personal no anestesiólogo:

- En un primer ensayo aleatorizado y controlado (n = 90) (6), la desaturación (SaO₂ < 95% durante más de 30 s) fue más frecuente cuando la sedación la administraba un anestesiólogo en vez de un endoscopista (36% frente 7%, respectivamente, p < 0,008). Hay que subrayar que, aunque la sedación fue más profunda en el grupo anestesiológico, la satisfacción del paciente y el deseo de someterse a nuevas endoscopias fue mayor en el grupo de sedación administrado por endoscopista.

- En el segundo ensayo aleatorizado y controlado (n = 277) (7), la incidencia de acontecimientos adversos fue del 39% en cada grupo. No hubo diferencias en la tasa de intubación cecal ni en detección de adenomas. Los tiempos de recuperación fueron más largos en el grupo de sedación administrado por el anestesiólogo (67 frente a 58 minutos, p = 0,03).

- En el tercer ensayo aleatorizado y controlado (n = 208) (8), los eventos adversos cardiorrespiratorios relacionados con propofol fueron un 2% en el grupo de anestesiólogos y un 3% en el grupo de gastroenterólogos que utilizaron un método automático para la administración de la sedación (SEDASYS).

Además, en un metaanálisis de 26 estudios prospectivos no aleatorizados (> 5.000 procedimientos endoscópicos avanzados incluyendo ultrasonografía endoscópica, CPRE y enteroscopia profunda) se encontró una seguridad similar para el paciente tanto en la sedación con propofol administrada por personal que no era anestesiólogo como por anestesista (9).

Profesional adecuado para administrar la sedación durante la endoscopia digestiva

En el segundo punto los autores dicen: "Nuestra opinión es clara, pero las opiniones científicas deben justificarse cuidadosamente". Este punto es confuso ya que los autores primero se refieren al "artículo de Adeyemo y cols. (14), que atribuye un incremento del 2,5% de perforaciones cuando se administra propofol por anestesiólogos. Hay algunos ejemplos más en esta línea, cuyo rigor científico no soporta la más mínima crítica". De hecho, el estudio de Adeyemo y cols. presenta tasas de perforación colónica de 2,7/10.000 con sedación tradicional frente a 6,9/10.000 con propofol, que corresponde a un aumento absoluto en la incidencia de 4,2/10.000. Una tasa de perforación del 2,5% habría sido indignante (10). No tengo claro lo que los autores pretenden explicar pero, para su información, otros tres estudios retrospectivos (2.536, 6.371 y 1.144.900 colonoscopias) no encontraron asociación alguna entre la sedación con propofol y la perforación (11-13).

A continuación, los autores afirman "las exploraciones complejas como la CPRE, deben ser sedadas o anestesiadas por un anestesiólogo, puesto que la sedación dirigida por anestesiólogos aumenta la eficacia de procedimientos endoscópicos avanzados". El estudio citado para apoyar esta afirmación presentaba una tasa de éxito menor en las CPRE de pacientes sedados por no anestesiólogos en comparación con los anestesiólogos (14). Sin embargo, los no anestesiólogos utilizaron fentanilo, midazolam y difenhidramina, no propofol, en comparación con los anestesiólogos. La diferencia fue efectivamente por el medicamento utilizado, no por la especialidad del profesional que lo administró. Hay gran cantidad de estudios en los que se encuentran buenos resultados con propofol administrado por personal que no es anestesiólogo (NAAP) en la CPRE. En una revisión Cochrane que analizó cuatro ensayos controlados y aleatorizados, se encontró que la sedación tipo NAAP era tan segura como la sedación tradicional (midazolam y meperidina) para la CPRE (15).

Con respecto a la falta de evidencia que respalde que un programa de aprendizaje permita el desempeño de sedación con propofol con seguridad por profesionales que no son anestesistas (NAAP), Álvarez y cols. deberían estudiar los múltiples estudios que demuestran que la NAAP es segura, pues los profesionales recibieron capacitación antes de realizar la sedación. Es también preciso avanzar en la normalización y validación de la capacitación para sedar con propofol. En la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva (ESGE) hemos desarrollado, junto con anestesiólogos y enfermeras, un curso para el aprendizaje de la sedación en endoscopia digestiva (16). Los participantes en la elaboración de ese curso (Curriculum for sedation training in gastrointestinal endoscopy) manifestaron que el aprendizaje les ha permitido realizar NAAP con seguridad (17). También han desarrollado y validado una prueba para evaluar las aptitudes de los profesionales que sedan con propofol (NAAP) en la endoscopia digestiva (18).

Con respecto a la crítica al estudio de Pambianco y cols. que utilizaron el sistema automático para administrar medicación (SEDASYS) no podemos sorprendernos de que Álvarez y cols. inventen una vez más una cita: "Lo más destacable fue una incidencia de complicaciones graves como la hipoxemia en un 5,8% en el grupo SEDASYS, que aumenta hasta el 8,7% en el grupo control. Con estos resultados no se puede afirmar, como hace el autor que 'no hay ninguna evidencia científica que demuestre menor número de efectos adversos en la sedación endoscópica dirigida por el anestesiólogo respecto del endoscopista o de otros sistemas de administración de los sedantes'. Esta afirmación no es correcta porque no hay estudios que hayan comparado la sedación por anestesiólogos frente a la sedación por no anestesiólogos empleando los mismos fármacos, a las mismas dosis, en los mismos pacientes y para los mismos procedimientos. No tiene sentido realizar afirmaciones tan categóricas cuando no hay evidencia científica que las respalde".

Irónicamente, la última frase se aplica a Álvarez y cols. ya que los tres ensayos aleatorizados y controlados detallados anteriormente compararon el propofol administrado por un anestesiólogo frente un no anestesiólogo (6-8). El argumento de una dosis idéntica es irrelevante ya que el objetivo de la sedación es realizar un procedimiento seguro, de alta calidad, en el que queden satisfechos todos los que participan. La satisfacción puede ser mayor con dosis más bajas de fármaco como señalan Poincloux y cols. en su ensayo aleatorizado y controlado, por ejemplo, si la sedación se administra en momentos distintos durante el procedimiento. Este hecho solo puede conocerse si se tiene alguna práctica en la endoscopia.

Aspectos económicos

Todos estarán de acuerdo con los autores en que la preocupación por el coste no debe prevalecer sobre la seguridad del paciente. Pero como actualmente está bien demostrada la seguridad de la administración de propofol por profesionales no anestesiólogos (NAAP) el coste se ha convertido en un asunto relevante.

Nadie podría negar desde la perspectiva de la asistencia sanitaria que ahorrar el 40% del coste total sería verdaderamente importante. Esto es particularmente cierto en la colonoscopia de cribado que al utilizarse en la población general debe ser rentable. El coste adicional que conlleva la sedación de todas las colonoscopias por el anestesiólogo es un problema considerable (19,20).

Para ayudar a la reducción del coste, Álvarez y cols. mencionan que la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) apoya la realización de endoscopias por personal que no es médico con un nivel de evidencia de 1B, pero no afirman que este respaldo es solo para la sigmoidoscopia en el cribado del cáncer de colon y acompañado de la declaración "No hay datos suficientes que respalden a endoscopistas que no sean médicos para realizar colonoscopias y gastroscopias" (21). La sigmoidoscopia para el cribado del cáncer de colon y recto ha quedado obsoleta.

Finalmente, los autores destruyen sus propios argumentos al decir: "La sedación por parte de no anestesiólogos a pacientes ASA I-II, empleando midazolam y fentanilo, fármacos con antagonistas específicos, empleando una escala definida de sedación con valores registrados en gráfica cada 5 minutos, que evite sedación profunda y las complicaciones derivadas de la misma, podría ser aceptable, puesto que en nuestra opinión garantiza la seguridad de los enfermos". Como se ha señalado previamente, ha quedado demostrado en múltiples estudios que la sedación con propofol por profesionales que no son anestesistas (NAAP) es tan segura como la sedación basada en midazolam y fentanilo, una opción que es "aceptable" para Álvarez y cols. (9).

 

Conclusión

La sedación con propofol está infrautilizada (22). Una distribución más adecuada de los recursos anestésicos beneficiaría a los pacientes y a toda la sociedad. La discusión honesta es un requisito previo para lograr una mejor colaboración en la que no debería tener cabida el corporativismo. Animo a los anestesiólogos, enfermeras y endoscopistas a participar en este debate a nivel local. Este puede ser más fácil que a nivel de las sociedades y puede inducir a cambios. La lectura del currículo europeo de formación, escrito por gastroenterólogos, enfermeras y anestesistas, podría servir de base. El proceso para lograr una mejor colaboración es difícil pero gratificante. Algunos anestesiólogos quizás tengan algo que perder en este proceso, pero deberían pensar que, por otro lado, los endoscopistas no tienen nada que ganar.

El camino hacia la administración de propofol por profesionales que no son anestesistas (NAAP) ha comenzado. Es una necesidad contar con la colaboración de los anestesiólogos para llevar a cabo esta sedación con propofol en condiciones adecuadas. Esperemos que las sociedades de anestesiología aprovechen esta oportunidad y entablen una discusión honesta con sus homólogos de la Endoscopia y la Enfermería para mejorar la sedación endoscópica.

 

 

Bibliografía

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