TRABAJOS ORIGINALES

 

Apendicopatía neurogénica. A propósito de 8 casos

Neurogenic appendicopathy. A report of 8 cases

 

 

José Ruiz^1-2, Antonio Ríos^1-3, María Isabel Oviedo⁴, José Manuel Rodríguez^1-3 y Pascual Parrilla^1-3

¹Departamento de Cirugía, Ginecología, Obstetricia y Pediatría. Facultad de Medicina. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar, Murcia.
²Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar, Murcia.
³Instituto Murciano de Investigación Bio-Sanitaria Virgen de la Arrixaca (IMIB-Arrixaca). Murcia.
⁴Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar, Murcia

Dirección para correspondencia

 

 

---

RESUMEN

Introducción: la apendicopatía neurogénica es una patología poco conocida.
Objetivo: analizar la experiencia en el manejo de la apendicopatía neurogénica en un hospital de tercer nivel, valorando su presentación clínica, su estadio histológico, el tratamiento realizado y su evolución clínica.
Método: la población a estudio estuvo formada por pacientes con criterios histopatológicos de apendicopatía neurogénica que no presentaran síndrome de MEN IIb, neurofibromatosis tipo I ni enfermedad de Cowden. Se realizó un análisis de las piezas de apendicectomía simple con el diagnóstico de apendicopatía neurogénica entre los años 2000 y 2013 inclusive. Los criterios histopatológicos fueron hiperplasia neurogénica con positividad en la inmunohistoquímica para la proteína S-100 y enolasa neuronal específica.
Resultados: de las 4.969 piezas de apendicectomía analizadas, el 0,16% (n = 8) tenía criterios histopatológicos de apendicopatía neurogénica. La edad de presentación fue de 27,8 ± 12 años. Cuatro pacientes fueron varones y otros cuatro fueron mujeres. Todos debutaron con dolor abdominal en fosa iliaca derecha (FID) y se intervinieron con el diagnóstico de apendicitis aguda, realizando una apendicectomía simple. En cuatro casos se asoció otra patología que justificaba el dolor en FID. Respecto al tipo histopatológico, la hiperplasia neurogénica submucosa tuvo lugar en cinco pacientes y la obliteración fibrosa en tres pacientes. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre los tipos histológicos. Tras la cirugía, durante un seguimiento medio de 73,2 ± 28 meses (15-105) todos los pacientes permanecen asintomáticos.
Conclusión: la apendicopatía neurogénica es una entidad infrecuente que puede cursar con dolor abdominal similar a una apendicitis aguda. La apendicectomía simple es curativa.

Palabras clave: Apendicopatía neurogénica. Tratamiento. Obliteración fibrosa. Hiperplasia neurogénica.

---

ABSTRACT

Introduction: Neurogenic appendicopathy is not a very well-known disease.
Objective: To analyze the experience in the management of neurogenic appendicopathy in a tertiary hospital, assessing its clinical presentation, histological staging, the treatment carried out and its clinical evolution.
Method: The study population included patients with histopathological criteria for neurogenic appendicopathy who did not present with MEN 2B syndrome, neurofibromatosis typeI or Cowden syndrome. An analysis was carried out of tissue samples taken from a simple appendectomy after a diagnosis of neurogenic appendicopathy between 2000 and 2013, inclusive. The histopathological criteria were neurogenic hyperplasia with S-100 protein positivity and neuron-specific enolase in the immunohistochemical analysis.
Results: Of the 4,969 samples from the appendectomies analyzed, 0.16% (n = 8) met histopathological criteria of neurogenic appendicopathy. The age at presentation was 27.8 ± 12 years. Four patients were male and four were female. All patients started with abdominal pain in the right iliac fossa (RIF), and were operated on due to a diagnosis of acute appendix, with a simple appendectomy being performed. In four cases, another associated disease accounted for the pain in the RIF. With regard to histopathological type, submucosal neurogenic hyperplasia was present in five patients and fibrous obliteration in three patients. No statistically significant differences were found between the histological types. After surgery, during a mean follow up of 73.2 ± 28 months (15-105), all the patients remained asymptomatic.
Conclusion: Neurogenic appendicopathy is an uncommon entity that can evolve as abdominal pain which is similar to acute appendix. Simple appendectomy is curative.

Key words: Neurogenic appendicopathy. Treatment. Fibrous obliteration. Neurogenic hyperplasia.

---

 

Introducción

La hiperplasia neurogénica apendicular fue descrita por Masson en 1928 (1). Se trata de una hiperplasia de células endocrinas enterocromafines y fibras nerviosas no mielinizadas (2). El espectro de esta lesión va desde una hiperplasia intramucosa con luz apendicular intacta, que con frecuencia coexiste con crecimiento nervioso a nivel de las capas submucosa y muscular, hasta una obliteración axial del apéndice formada por proporciones variables de tejido fibroso y fibras nerviosas. Los especímenes en los que predomina el tejido fibroso son considerados como estadios finales de esta enfermedad. Se piensa que episodios subclínicos repetidos de mínima inflamación pudieran causar esta lesión (3).

Existen pocas series que analicen esta patología apendicular, lo cual conlleva un desconocimiento sobre su presentación clínica y el tratamiento más adecuado (2-6).

El objetivo de este estudio es analizar la experiencia en el manejo de la apendicopatía neurogénica en un hospital de tercer nivel, valorando su presentación clínica, su estadio histológico, el tratamiento realizado y su evolución clínica.

 

Material y método

Población a estudio

La población a estudio la constituyen los pacientes con criterios histopatológicos de apendicopatía neurogénica.

El aspecto microscópico de la lesión consiste en una proliferación de células fusiformes organizadas en fascículos cortos con núcleos alargados y ondulados en la tinción de hematoxilina eosina, con inmunohistoquímica positiva para la proteína S-100 y enolasa neuronal específica.

Selección de la muestra

Se ha realizado un análisis de las piezas de apendicectomía simple en un hospital clínico universitario de tercer nivel entre los años 2000 y 2013, ambos inclusive.

Criterios de inclusión

Se incluyen los pacientes que cumplen los siguientes criterios:

1. Pacientes con diagnóstico histopatológico de apendicopatía neurogénica en las piezas de apendicectomía simple.

2. Historia clínica completa y seguimiento mínimo de un año.

3. Disponer de las placas de parafina de los apéndices analizados.

Criterios de exclusión

Se excluyen los pacientes que cumplen los siguientes criterios:

1. Presentar síndrome MEN IIb.

2. Presentar neurofibromatosis tipo I (enfermedad de Von Recklinghausen).

3. Presentar enfermedad de Cowden.

Metodología de trabajo

Se revisaron los informes histopatológicos de los apéndices resecados en las apendicectomías simples, seleccionando los casos con diagnóstico histopatológico ya establecido de hiperplasia neurogénica, o aquellos donde se describe la presencia de proliferación de células nerviosas. Posteriormente se revisaron las placas de parafina para hacer el diagnóstico definitivo y encuadrarlo dentro de los tres tipos histológicos: hiperplasia mucosa, hiperplasia submucosa y obliteración fibrosa de la luz (neuroma apendicular). Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico, se revisaron las historias clínicas para cumplimentar el protocolo de recogida de datos.

Variables analizadas

Las variables analizadas fueron recogidas de la historia clínica y base de datos del hospital. En los pacientes remitidos de otros centros se solicitaron los datos a los centros de referencia.

Se analizaron las siguientes variables:

1. Variante histológica de apendicopatía neurogénica:

a) Hiperplasia neurogénica mucosa: la proliferación de células nerviosas se produce a nivel de la mucosa únicamente.

b) Hiperplasia neurogénica submucosa: la proliferación de células nerviosas se produce a nivel de la submucosa e incluso de la capa muscular.

c) Obliteración fibrosa con transformación neural de la luz apendicular (neuroma apendicular): la luz apendicular se encuentra totalmente obliterada por cantidades variables de tejido fibroso y fibras nerviosas.

2. Frecuencia sobre el total de apendicectomías realizadas.

3. Sociopersonales: edad y sexo.

4. Clínicas:

a) Antecedentes personales.

b) Clínica.

c) Temperatura (^oC). Se define febrícula como la temperatura entre ≥ 37,5 ^oC y < 38 ^oC y fiebre como la temperatura ≥ de 38 ^oC.

d) Datos analíticos: leucocitos y % de neutrófilos. Se define leucocitosis como la cifra de leucocitos en sangre > 11.000.

e) Datos de la Ecografía abdominal.

5. Quirúrgicas:

a) Tipo de intervención quirúrgica.

b) Abordaje quirúrgico.

c) Hallazgos intraoperatorios.

d) Tiempo quirúrgico.

e) Complicaciones postquirúrgicas.

e) Anatomía patológica.

6. Seguimiento: porcentaje de remisión de la clínica.

 

Análisis estadístico

El análisis estadístico se hizo con el software SPSS 21.0 software (IBM Software Group, Attention: Licensing, 233 S. Wacker Dr., Chicago, IL 60606, USA). Para variables categóricas, los datos se han expresado mediante frecuencias. Para la comparación de los grupos con variables cualitativas se ha realizado un análisis de tablas de contingencia mediante el test de Chi cuadrado de Pearson, utilizando el test exacto de Fisher cuando fue apropiado. Las variables cuantitativas se han expresado como medias ± desviación estándar. Se ha comprobado la distribución normal de las variables mediante el test de Saphiro-Wilk. Para la comparación de variables cuantitativas entre los grupos a estudio cuando estas han seguido una distribución normal se ha realizado un contraste de igualdad de dos medias mediante el test de la t de Student para datos independientes, y en caso de que las variables no hayan seguido una distribución normal, se ha utilizado una prueba no paramétrica, el test de la U de Mann-Whitney. Un valor de p < de 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.

 

Resultados

Frecuencia

De los 4.969 apéndices analizados, ocho pacientes cumplieron los criterios de selección, siendo la frecuencia de hiperplasia neurogénica apendicular del 0,16% de todas las apendicectomías simples.

Forma de presentación

La edad media de presentación fue de 27,8 ± 12 años (7-43) y cuatro de los pacientes fueron varones. En cuanto a la clínica, todos los pacientes (n = 8) debutaron con dolor abdominal en FID con signos de irritación peritoneal a ese nivel. Siete pacientes tuvieron fiebre, con una temperatura media de 36,9 ± 0,7 ^oC (36,2-38,5). La media de horas con dolor fue de 36 ± 48 horas (12-144). En la analítica el valor medio de leucocitos fue de 10.896,5 ± 4.347,1 (5.980-17.900) y el porcentaje medio de neutrófilos fue de 73,3 ± 13,1% (49,1-90,1). Dos pacientes tuvieron leucocitosis (casos 4 y 8) debido a una enfermedad inflamatoria pélvica y una apendicitis aguda respectivamente. Se realizó una ecografía abdominal a cinco pacientes; los hallazgos fueron compatibles con apendicitis aguda en cuatro casos y no se visualizó el apéndice cecal en otro (Tabla I).

 

 

Tratamiento

El diagnóstico fue de apendicitis aguda en todos los pacientes (n = 8), por lo que se indicó la cirugía en todos los casos. Respecto al abordaje quirúrgico, siete pacientes fueron intervenidos mediante abordaje laparoscópico y uno mediante incisión de McBurney. En cuanto a los hallazgos intraoperatorios, en cuatro pacientes se evidenciaron hallazgos patológicos: folículo ovárico roto con mínima cantidad de líquido hemático intraabdominal (caso 2), ileítis (caso 3), enfermedad inflamatoria pélvica (caso 4) y apendicitis aguda (caso 8). El apéndice cecal fue macroscópicamente normal en siete pacientes, siendo patológico en el caso asociado a una apendicitis aguda (caso 8).

En todos los pacientes se realizó una apendicectomía simple, salvo en el caso 2, donde se aspiró además el contenido hemático a nivel del fondo de saco de Douglas y FID del folículo ovárico roto. El tiempo quirúrgico medio fue de 45,6 ± 18,2 minutos (20-75). Un paciente tuvo complicaciones, en este caso un sangrado de la arteria epigástrica inferior izquierda por lesión iatrogénica al introducir uno de los trócares.

Histología

En el análisis histopatológico la longitud media del apéndice cecal fue de 6,1 ± 1,1 cm (4-8) y el diámetro medio, de 0,5 ± 0,05 cm (0,5-0,6). En cuanto al tipo histopatológico, cinco pacientes tuvieron una hiperplasia neurogénica submucosa y tres presentaron una obliteración fibrosa de la luz del apéndice (Fig. 1). En el caso número 8 se evidenció una apendicitis aguda purulenta junto con fenómenos hiperplasia neural.

 

 

Seguimiento

Tras la apendicectomía, con un seguimiento medio de 73,2 ± 28 meses (15-105), todos los pacientes se encuentran asintomáticos, sin haber tenido dolor abdominal similar al descrito.

Comparación entre diferentes grupos de apendicopatía neurogénica

Valoración según el tipo histológico

No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con hiperplasia neurogénica apendicular submucosa y los pacientes con obliteración fibrosa de la luz apendicular en cuanto a edad (27,8 ± 15,5 vs. 28 ± 5,1 años; p = 0,881), sexo (relación hombres:mujeres) (1:4 vs. 3:0; p = 0,143), temperatura (36,7 ± 0,3 vs. 37,2 ± 1,1 ^oC; p = 0,505), leucocitos (11.162 ± 5.653,7 vs. 10.453 ± 1.320; p = 0,800), neutrófilos (70,4 ± 16,1 vs. 78,2 ± 4,9%; p = 0,457), longitud del apéndice cecal (6,3 ± 0,5 vs. 6 ± 2 cm; p = 0,753), y diámetro del apéndice cecal (0,54 ± 0,05 vs. 0,53 ± 0,05 cm; p = 0,860).

Valoración según la presencia de patología intraabdominal asociada a la apendicopatía neurogénica

Como se ha descrito en el apartado de tratamiento, cuatro pacientes presentaban patología intraabdominal asociada. No se objetivaron diferencias significativas entre los pacientes que tenían patología intraabdominal asociada a la apendicopatía neurogénica y los que no en cuanto a edad (27,5 ± 17,8 vs. 28,2 ± 4,2 años; p = 0,940), sexo (relación hombres:mujeres) (1:3 vs. 3:1; p = 0,486), temperatura (36,7 ± 0,3 vs. 37 ± 0,9 ^oC; p = 0,596), leucocitos (12.205 ± 5.947 vs. 9.587 ± 2.039,5; p = 0,455), neutrófilos (72,7 ± 17,6 vs. 73,9 ± 9,4%; p = 0,907), longitud del apéndice cecal (6,5 ± 0,4 vs. 5,8 ± 1,6 cm; p = 0,490), diámetro del apéndice cecal (0,55 ± 0,05 vs. 0,52 ± 0,05 cm; p = 0,495), y tipo histopatológico (hiperplasia submucosa:obliteración fibrosa) (4:0 vs. 1:3; p = 0,143).

 

Discusión

La apendicopatía neurogénica es una hiperplasia neuromatosa a nivel del apéndice vermiforme, no familiar, que no debe confundirse con otras lesiones nerviosas intestinales como los neuromas mucosos del síndrome MEN IIb, la ganglioneuromatosis y los neurofibromas de la neurofibromatosis tipo I (enfermedad de Von Recklinghausen), los schwannomas, los perineuromas y la ganglioneuromatosis de la enfermedad de Cowden (7,8). Por lo tanto, no se trata de una lesión tumoral, sino de una hiperplasia.

Existen tres patrones histológicos microscópicos de hiperplasia neurogénica apendicular: obliteración de la luz (neuroma apendicular), hiperplasia mucosa e hiperplasia submucosa. Los neuromas apendiculares están compuestos de una proliferación de células fusiformes en un fondo mixoide que contiene tejido graso, tejido conectivo y un infiltrado de eosinófilos. Las células fusiformes son positivas para la proteína S-100 y la enolasa neuronal específica (4-6).

La apendicopatía neurogénica es una patología infrecuente y poco conocida, por lo que es difícil establecer una frecuencia, siendo los datos aportados en la literatura muy diferentes entre sí (6,10-14) (Tabla II). Se ha descrito más frecuentemente en hombres (6) o en mujeres (9,10) según las series, y en adolescentes y adultos (10,11). En nuestra serie representa el 0,16% de todas las piezas de apendicectomía simple, sin predilección por ninguno de los sexos, destacando que la hiperplasia neurogénica submucosa es más frecuente en mujeres y la obliteración fibrosa de la luz apendicular, en varones, así como la ausencia del patrón histológico de hiperplasia neurogénica mucosa que se describe en la literatura.

 

 

La apendicopatía neurogénica es un hallazgo incidental en algunos casos (15) y clínicamente puede simular los síntomas de una apendicitis aguda (4,14), causando a veces dolor crónico y recurrente en fosa iliaca derecha (16,17). La historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias no bastan para diferenciar preoperatoriamente la apendicopatía neurogénica (10,11). Algunos autores indican que debe sospecharse en pacientes con dolor recurrente en FID (14), sin embargo, esta situación no se cumple en nuestra serie.

Esta dificultad diagnóstica impide saber la incidencia real de esta patología, ya que solamente se conocen los casos que han precisado cirugía y en los que posteriormente se obtiene el diagnóstico histopatológico. Así, en nuestra serie, el diagnóstico se obtiene en pacientes que han sido intervenidos por dolor abdominal en FID y a los cuales se les ha realizado una apendicectomía simple. Hay que destacar que en la mitad de los casos se evidenciaron hallazgos intraoperatorios patológicos que justificaran ese dolor, siendo la apendicopatía neurogénica un hallazgo incidental. Solamente en los cuatro casos restantes donde no se evidenciaron hallazgos intraoperatorios patológicos se pudo atribuir el dolor en FID a la hiperplasia neurogénica apendicular, grupo en el que el tipo histopatológico más frecuente fue la obliteración fibrosa. Por consiguiente, la obliteración fibrosa con transformación neural podría ser el tipo histopatológico más frecuentemente implicado en el dolor en FID de los pacientes sin hallazgos intraoperatorios patológicos.

Por todo lo expuesto, una vez intervenido un paciente con dolor abdominal, se debe realizar la apendicectomía aunque no se encuentren hallazgos patológicos (6,18). Como norma general, se observa que todos los pacientes mejoraron clínicamente tras la apendicectomía.

En conclusión, podemos decir que la apendicopatía neurogénica es una entidad infrecuente que puede debutar en gente joven con dolor en fosa iliaca derecha, simulando una apendicitis aguda. Su diagnóstico es incidental, basado en el análisis histopatológico del apéndice cecal después de la apendicectomía.

 

 

Dirección para correspondencia:
Antonio Ríos Zambudio.
Departamento de Cirugía, Ginecología, Obstetricia y Pediatría.
Facultad de Medicina.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Crta. Madrid-Cartagena, s/n.
30120 El Palmar, Murcia
e-mail: arzrios@um.es

Recibido: 26-08-2016
Aceptado: 10-10-2016

 

 

Bibliografía

1. Masson P. Carcinoids (argentaffin-cell tumors) and nerve hyperplasia of the appendicular mucosa. Am J Pathol 1928;4:181-212.         [ Links ]

2. Auböck L, Ratzenhofer M. "Extraepithelial enterochromaffin cell-nerve-fibre complexes" in the normal human appendix, and in neurogenic appendicopathy. J Pathol 1982;136:217-26. DOI: 10.1002/path.1711360305.         [ Links ]

3. Olsen BS, Holck S. Neurogenous hyperplasia leading to appendiceal obliteration: An immunohistochemical study of 237 cases. Histopathol 1987;11:843-9. DOI: 10.1111/j.1365-2559.1987.tb01887.x.         [ Links ]

4. Carranza A, Salinas V, Ávila R, et al. Diagnostic problems of peripheral nerve tumours (II). Rev Esp Patol 2011;44:151-72.         [ Links ]

5. Shekitka KM, Sobin LH. Ganglioneuromas of the gastrointestinal tract: Relation to Von Recklinghausen disease and other multiple tumor syndromes. Am J Surg Pathol 1994;18:250-7. DOI: 10.1097/00000478-199403000-00004.         [ Links ]

6. Rhoades T, Lohr J, Jennings M. Symptoms of acute appendicitis caused by primary neuroma of the appendix. Am Surg 2007;73:841.         [ Links ]

7. Stanley MW, Cherwitz D, Hagen K, et al. Neuromas of the appendix. A light-microscopic, immunohistochemical and electron-microscopic study of 20 cases. Am J Surg Pathol 1986;10:801-15.         [ Links ]

8. Güller U, Oertli D, Terracciano L, et al. Neurogenic appendicopathy: A frequent, almost unknown disease picture. Evaluation of 816 appendices and review of the literature. Chirurg 2001;72:684-9. DOI: 10.1007/s001040170124.         [ Links ]

9. Quell M, Horvath W. Neurogenic appendicopathy: Long-term results following appendectomy. Chirurg 1987;58:597-600.         [ Links ]

10. Franke C, Gerharz CD, Böhner H, et al. Neurogenic appendicopathy: A clinical disease entity? Int J Colorectal Dis 2002;17:185-91.         [ Links ]

11. Franke C, Gerharz CD, Böhner H, et al. Neurogenic appendicopathy in children. Eur J Pediatr Surg 2002;12:28-31. DOI: 10.1055/s-2002-25092.         [ Links ]

12. Akbulut S, Tas M, Sogutcu N, et al. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens: A retrospective analysis and literature review. World J Gastroenterol 2011;17:1961-70. DOI: 10.3748/wjg.v17.i15.1961.         [ Links ]

13. Yilmaz M, Akbulut S, Kutluturk K, et al. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens from patients with suspected acute appendicitis. World J Gastroenterol 2013;19:4015-22. DOI: 10.3748/wjg.v19.i25.4015.         [ Links ]

14. Sesia SB, Mayr J, Bruder E, et al. Neurogenic appendicopathy: Clinical, macroscopic, and histopathological presentation in pediatric patients. Eur J Pediatr Surg 2013;23:238-42. DOI: 10.1055/s-0032-1333119.         [ Links ]

15. Gupta K, Solanki A, Vasishta RK. Appendiceal neuroma: Report of an elusive neuroma. Trop Gastroenterol 2011;32:332-3.         [ Links ]

16. Patel AV, Friedman M, MacDermott RP. Crohn's disease patient with right lower quadrant abdominal pain for 20 years due to an appendiceal neuroma (Fibrous obliteration of the appendix). Inflamm Bowel Dis 2010;16:1093-4. DOI: 10.1002/ibd.21143.         [ Links ]

17. Van Rossem CC, Treskes K, Loeza DL, et al. Laparoscopic appendectomy for chronic right lower quadrant abdominal pain. Int J Colorectal Dis 2014;29:1199-202. DOI: 10.1007/s00384-014-1978-8.         [ Links ]

18. Partecke LI, Thiele A, Schmidt-Wankel F, et al. Appendicopathy: A clinical and diagnostic dilemma. Int J Colorectal Dis 2013;28:1081-9. DOI: 10.1007/s00384-013-1677-x.         [ Links ]