NOTA CLÍNICA

 

Tuberculosis ganglionar peripancreática primaria como diagnóstico diferencial de neoplasia pancreática

Primary peripancreatic lymph node tuberculosis as a differential diagnosis of pancreatic neoplasia

 

 

Nuria García del Olmo, Andrea Boscà Robledo, Rafael Penalba Palmí, Elena Añón Iranzo y Javier Aguiló Lucía

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva, Valencia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La tuberculosis ganglionar peripancreática primaria es una entidad excepcional especialmente en pacientes inmunocompetentes, pero su incidencia está incrementándose en nuestro medio durante los últimos años debido a la creciente inmigración. Suele presentarse como una masa pancreática y se diagnostica erróneamente como neoplasia de páncreas en la mayoría de los casos, realizándose el diagnóstico de tuberculosis tras la cirugía. Presentamos el caso de un varón de 38 años pakistaní con un cuadro de dolor abdominal de varios meses de evolución que inicialmente se diagnosticó de neoplasia pancreática tras detectar mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN) abdominal una masa en el istmo pancreático. No obstante, tras realizar una ecoendoscopia con toma de biopsias mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) se diagnosticó de tuberculosis ganglionar peripancreática. Tras recibir tratamiento antituberculoso el paciente presentó mejoría clínica, a pesar de una escasa reducción del tamaño de la lesión. En conclusión, la tuberculosis ganglionar peripancreática forma parte del diagnóstico diferencial de la neoplasia de páncreas. La toma de biopsias guiada por ecoendoscopia representa una herramienta diagnóstica de gran valor y utilidad en la detección de dicha patología, evitando realizar cirugías con elevada morbimortalidad.

Palabras clave: Tuberculosis ganglionar peripancreática. Ecoendoscopia. Neoplasia pancreática.

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ABSTRACT

Primary peripancreatic lymph node tuberculosis is an exceptional entity in immunocompetent patients, but its incidence is increasing in developed countries in recent years due to increasing immigration. It usually presents as a pancreatic mass and is misdiagnosed as pancreatic neoplasia in most cases, with the diagnosis of tuberculosis occurring after surgery. We report the case of a 38 year old Pakistani man with abdominal pain of several months duration, who was initially diagnosed with a pancreatic neoplasm after detecting a mass in the pancreatic isthmus by computed tomography (CT) and abdominal magnetic resonance imaging (MRI). However, after performing an endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (EUS-FNAB), the patient was diagnosed with peripancreatic lymph node tuberculosis. After receiving anti-tuberculous treatment, the patient presented clinical improvement, despite a small reduction in the lesion size. In conclusion, peripancreatic lymph node tuberculosis is part of the differential diagnosis of pancreatic neoplasia. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (EUS-FNAB) represents a valuable and useful diagnostic tool for detecting this pathology, avoiding surgeries with a high morbidity and mortality.

Key words: Peripancreatic lymph node tuberculosis. Endoscopic ultrasound. Pancreatic neoplasm.

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Introducción

La tuberculosis ganglionar peripancreática es una patología muy infrecuente que se asocia en la mayoría de los casos a estados de inmunodepresión. Es una lesión aislada peripancreática, confirmada microbiológicamente, en ausencia de tuberculosis (TBC) conocida y sin afectación en otros órganos o tejidos. En los estudios de imagen generalmente se presenta como una masa pancreática quística o sólida, un absceso o una pancreatitis. La mayoría de los casos son diagnosticados erróneamente de neoplasia pancreática, por lo que el diagnóstico correcto de TBC se realiza tras la cirugía.

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 38 años de origen pakistaní, que reside solo en una vivienda en España desde hace siete años, sin antecedentes médicos de interés ni hábitos tóxicos, y que había viajado recientemente a su país de origen. El paciente refería un cuadro de dolor abdominal intermitente refractario a analgesia de cuatro meses de evolución, asociado a episodios aislados de sensación distérmica y coluria, pero sin ictericia. No presentaba síndrome constitucional, tos, hemoptisis, ni otra clínica asociada. A la exploración física presentaba buen estado general, una auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad y ausencia de adenopatías inguinoaxilares y supraclaviculares. No presentaba muguet oral ni ictericia mucocutánea. El abdomen era blando y depresible, sin dolor en el momento de la exploración y sin masas ni megalias.

Se le realizó una analítica en la que únicamente destacaba una gamma glutamil transpeptidasa (GGT) de 70 UI/l, con valores de leucocitos, velocidad de sedimentación globular (VSG), glutamato-oxalacetato transaminasa (GOT), transaminasa glutámico-pirúvica (GPT), bilirrubina total, amilasa y fosfatasa alcalina dentro de la normalidad. Los marcadores tumorales antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno carbohidrato (Ca) 19,9 presentaban valores dentro de la normalidad, y se obtuvo un resultado negativo en la serología para VIH, hepatitits C (VHC) y hepatitis B (VHB).

La ecografía y tomografía computarizada abdominal diagnosticaron una masa heterogénea hipocaptante de bordes mal definidos, con 20 x 21,5 x 27 mm de diámetro, que afectaba a istmo pancreático y en contacto con arteria hepática con posible infiltración, sin dilatación del conducto de Wirsung ni afectación de la vía biliar (Fig. 1A). Ante estos hallazgos, se sospechó una neoplasia pancreática localmente avanzada. No obstante, ante las dudas existentes sobre la naturaleza de la lesión y con la finalidad de evaluar la sospecha de infiltración vascular, se decidió realizar una RMN abdominal, en la cual se confirmó, además de los hallazgos previamente descritos, una pérdida del plano graso de clivaje entre la arteria hepática y la masa pancreática (Fig. 1B). Con el objetivo de filiar el diagnóstico, se realizó inicialmente una ecoendoscopia radial que confirmó la presencia de una masa periduodenal heterogénea y de bordes mal definidos de 2,3 cm de diámetro a nivel del bulbo y segunda porción duodenal, sin infiltración de la pared y adyacente a la vena mesentérica superior y a la arteria hepática, pero con plano de separación y sin aparente infiltración de las mismas (Fig. 2.1). Finalmente, se realizó una ecoendoscopia lineal y una punción de la masa con una aguja de 25G con toma de tres biopsias. Se remitió la muestra a citología y se observó una linfadenitis granulomatosa necrotizante compatible con tuberculosis (Figs. 2.2A y 2.2B). Ante estos resultados se decidió realizar un estudio microbiológico, obteniendo una reacción en cadena de polimerasa (PCR) para Mycobacterium tuberculosis positiva, a pesar de una tinción Ziehl-Neelsen y cultivo de Lowenstein negativos. Se comprobó mediante radiografía simple de tórax y TC torácica la ausencia de afectación pulmonar y ganglionar torácica. Se confirmó, por tanto, el diagnóstico de TBC ganglionar periduodenal primaria. Tras seis meses de tratamiento médico antituberculoso (seis meses con cuádruple terapia: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol; y cinco meses con terapia doble: rifampicina e isoniazida), el paciente presentó resolución casi completa de los síntomas a pesar de que el tamaño tumoral se mantuvo similar en la TC de control (19 x 20 x 24 mm).

 

 

 

Discusión

La TBC es una patología frecuente en países no desarrollados, con una incidencia anual de 9,7 millones (4). Sin embargo, debido a la creciente inmigración y a los casos de inmunosupresión por VIH, su presencia está incrementándose en países desarrollados en los últimos años (1-10).

La tuberculosis pulmonar es la forma de presentación más frecuente. Las formas extrapulmonares son poco comunes, presentándose especialmente en huéspedes inmunodeficientes. La TBC abdominal afecta principalmente a la unión ileocecal, aunque puede afectar también al resto del tracto gastrointestinal, peritoneo, ganglios linfáticos y órganos sólidos como hígado, bazo y, excepcionalmente, páncreas (1-10). En este artículo presentamos el caso de una tuberculosis ganglionar peripancreática.

Las TBC ganglionares peripancreática y pancreática son entidades muy infrecuentes, especialmente esta última, con una incidencia reportada desde 1944 de menos del 4,7% (1-3). La tuberculosis ganglionar peripancreática primaria ha de reunir los siguientes criterios diagnósticos: lesión aislada con confirmación microbiológica, en ausencia de TBC previa conocida y sin afección a otros niveles (8). Su diagnóstico inicial es complejo debido a la inespecificidad de sus síntomas (dolor abdominal, síndrome constitucional, ictericia, pancreatitis o masa abdominal) y de los hallazgos radiológicos. Por todo ello, y dada la elevada sospecha clínica requerida, frecuentemente se diagnostica erróneamente de neoplasia pancreática, cuyas manifestaciones clínicas-radiológicas son muy similares (4-6,8).

No obstante, puesto que la actitud terapéutica es muy diferente, un diagnóstico correcto es de gran relevancia con el fin de evitar cirugías innecesarias de elevada morbimortalidad. Para ello, es fundamental la obtención de biopsias de la lesión mediante punción guiada por ecoendoscopia para efectuar un estudio microbiológico y citológico (1-10). La presencia de granulomas caseosos en la citología es altamente sospechosa de TBC, en cuyo caso para la confirmación microbiológica se requieren una tinción Ziehl-Neelsen y/o cultivo positivos. No obstante, dado que las formas extrapulmonares de TBC son paucibacilares, la rentabilidad diagnóstica de estas técnicas puede ser baja y dependen de la calidad de la muestra obtenida. Por ello, ante la sospecha de TBC y resultados negativos de las técnicas microbiológicas anteriores, podemos diagnosticar la TBC frente a resultados positivos de otros métodos más rápidos, como el adenosina deaminasa (ADA), interferón gamma (INF-γ) y reacción en cadena de polimerasa (PCR) del bacilo tuberculoso, como en nuestro caso. Sin embargo, a pesar de la variedad disponible de técnicas diagnósticas, en caso de resultados no concluyentes de biopsias por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) puede ser necesario recurrir a la cirugía para alcanzar un diagnóstico de certeza (1-3,4,8).

En conclusión, se debe tener presente la TBC ganglionar peripancreática en el diagnóstico diferencial de una masa pancreática, especialmente en jóvenes residentes en zonas endémicas. La toma de biopsias mediante punción guiada por ecoendoscopia es una técnica necesaria y de gran utilidad para poder establecer un diagnóstico preoperatorio correcto y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias con considerable morbimortalidad asociada (1-10).

 

 

Dirección para correspondencia:
Nuria García del Olmo.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Lluís Alcanyís.
Ctra. Xátiva-Silla, km. 2.
46800 Xàtiva, Valencia
e-mail: nuriagarciadelolmo@gmail.com

Recibido: 12-01-2017
Aceptado: 04-03-2017

 

 

Bibliografía

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