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Revista Española de Enfermedades Digestivas
versión impresa ISSN 1130-0108
Rev. esp. enferm. dig. vol.109 no.8 Madrid ago. 2017
https://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.4708/2016
Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal en Málaga: incidencia y seguimiento a la cohorte diagnosticada en 2007-2008
Epidemiology of inflammatory bowel disease in Málaga: incidence rate and follow-up of a cohort diagnosed between 2007-2008
Ignacio Cueto-Torreblanca, Raquel Camargo-Camero, Raúl Andrade-Bellido, Eduardo Romero-Pérez y Guillermo Alcaín-Martínez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción y objetivos: la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en España ha sido clásicamente inferior a la incidencia de los países del norte de Europa. Estudios epidemiológicos recientes muestran que la brecha está disminuyendo. Este estudio estima la incidencia de EII en Málaga, una ciudad en el sur de España, y relaciona dichas cifras con los datos de nuestro entorno.
Material y métodos: este es un estudio prospectivo que fue diseñado para recoger los nuevos casos diagnosticados durante los años 2007-2008, y para realizar el seguimiento de estos pacientes. La incidencia se expresa como el número de pacientes por cada 100.000 habitantes por año. La distribución de la población del estudio colaborativo europeo se utilizó para normalizar la tasa de incidencia.
Resultados: la incidencia bruta de la EII en Málaga es 9/105, la incidencia estandarizada es de 12,3/105 (9,7-15,6).
Conclusiones: estos datos son similares a los de nuestro medio ambiente, aunque se observa una mayor incidencia para la enfermedad de Crohn (EC) que para la colitis ulcerosa (CU). Las características clínicas y evolución de nuestro paciente no presentan grandes diferencias con respecto a lo descrito en otras poblaciones.
Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Epidemiología.
ABSTRACT
Background and objectives: The incidence of inflammatory bowel disease (IBD) in Spain has been traditionally lower than in Northern European countries. Recent epidemiological studies have found that these differences are diminishing. This study estimates the incidence of IBD in Málaga (Spain), a city in Southern Spain and relates its results to those found in our neighboring countries.
Material and methods: This was a prospective study designed to collect new cases diagnosed during the period from 2007-2008 and follow up these patients. Incidence is expressed as number of patients per 100,000 population per year. The population distribution found in the European Collaborative Study was used to standardize incidence rates.
Results: The gross incidence rate of IBD in Málaga is 9/105, the standardized incidence rate is 12.3/105 (9.7-15.6).
Conclusions: These data are similar to those found in our surroundings, although a higher incidence rate for Crohn's disease (CD) as compared to ulcerative colitis (UC) was found. The clinical characteristics and outcomes of our patients do not differ significantly from those described for other populations.
Key words: Inflammatory bowel disease. Epidemiology.
Introducción
La incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es cada vez mayor en España de acuerdo con los estudios publicados en los últimos años (1). Las tasas de incidencia han variado desde los estudios iniciales, y el concepto de gradiente norte-sur descrito por Estudio Europeo de Colaboración (2) no es evidente hoy en día. Un estudio europeo prospectivo multicéntrico publicado en 2014 ayudó a desechar esta idea, la cual fue sustituida por la existencia de un gradiente este-oeste (3), donde situaba a España en la franja alta, igualando nuestra incidencia con áreas tradicionalmente de alta incidencia.
En España, los datos de incidencia de los estudios epidemiológicos se han ido acercando a la incidencia de EII en el norte de Europa (4-19,24) (Tabla 1). Las razones postuladas que explican esta convergencia son la mejora del diseño de los estudios españoles, un mejor diagnóstico en la actividad clínica diaria y un incremento real en el número de pacientes. No existen estudios epidemiológicos anteriores en Málaga, aunque podemos encontrar otros estudios realizados en diferentes ciudades del sur de España.
Los primeros estudios epidemiológicos descritos señalan un predominio masculino de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en España (5). El ligero predominio del sexo masculino de la colitis ulcerosa (CU) coincidió con lo descrito por los países europeos, aunque tal predominio no se describió en enfermedad de Crohn (EC). Estudios más recientes han suavizado esta diferencia (18). No se han descrito diferencias en la distribución de la edad entre los estudios españoles en comparación con los países europeos, salvo en el último estudio, que refleja cómo la incidencia no sigue la clásica distribución bimodal y presenta una incidencia estable durante la segunda, tercera y cuarta década de la vida (19).
Se han publicados datos de seguimiento de varias cohortes europeas y americanas. Sin embargo, pocos son los estudios españoles que describen un seguimiento prolongado de una cohorte de pacientes con EII.
Este estudio tuvo como objetivo determinar la incidencia bruta y estandarizada de la EII en una población del sur de España, además de los fenotipos y las necesidades terapéuticas, registrando el seguimiento de dicha cohorte a largo plazo.
Material y méodo
Diseñamos un estudio prospectivo para determinar la incidencia de la EII en nuestro medio. Los pacientes con EII recién diagnosticados fueron recogidos durante el periodo comprendido entre el 1 de enero 2007 hasta el 31 de diciembre de 2008, en el área sanitaria del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Esta área sanitaria tenía 424.101 pacientes al inicio del periodo de estudio y 457.258 pacientes al final. El porcentaje de mujeres en la población corresponde a un 50,9%. La asistencia sanitaria en nuestra área es predominantemente pública, pero con el fin de reducir al mínimo la falta de detección de casos reales también se contactó con los centros sanitarios privados en nuestra zona. El Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria no atiende a la población pediátrica, lo que representa el 15,9% de toda la población.
Se diseñó una red para la detección de pacientes con nuevo diagnóstico en los diferentes niveles de atención sanitaria (unidades gastroenterología, cirugía, radiología y anatomía patológica). Todos los pacientes incluidos en el estudio cumplían los criterios diagnósticos de Lennard-Jonnes (20). Los fenotipos clínicos se clasificaron según la clasificación de Montreal. Además, se registraron datos sobre la gravedad de la enfermedad, el tratamiento con inmunomoduladores o fármacos anti-TNF, y complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas. El seguimiento medio fue de 70,6 meses, hasta diciembre de 2013; lo completaron 62 pacientes: un 78,48% del total.
La información fue registrada en la base de datos de Microsoft Excel, el paquete de Microsoft Office Professional 2010. Los cálculos estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS y Epidat 4.0. La incidencia se expresa como el número de pacientes por cada 100.000 habitantes por año. La distribución de la población del estudio colaborativo europeo se utilizó para normalizar la tasa de incidencia. La χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher fueron las pruebas de significación estadísticas usadas para el manejo de los datos epidemiológicos, las características clínicas de la clasificación de Montreal y la información sobre la evolución clínica.
Resultados
Durante el periodo 2007-2008, un total de 79 pacientes fueron diagnosticados con EII, 34 pacientes fueron diagnosticados con CU y 45 pacientes fueron diagnosticados con EC; no se detectaron pacientes con diagnóstico de colitis indeterminada (Tabla 2).
La relación M/H para la EII fue de 0,8; cuarenta y cuatro pacientes eran hombres y 35 pacientes eran mujeres. La edad media de los pacientes diagnosticados de EII fue del 35,7 años (32,1-39,2); para la CU, 44 años (38-49,9); y 29,4 años (26-32,9) para la EC.
La incidencia bruta anual para la EII en nuestra cohorte corresponde a 9/105, para los hombres esta incidencia correspondió a 10,2/105, y para las mujeres 7,8/105. La incidencia bruta para la cohorte de pacientes diagnosticados de CU correspondió a 3,9/105, para los hombres esta incidencia es de 5/105, y 2,7 /105 para las mujeres. La incidencia bruta de EC correspondió a 5,1/105, para los hombres es de 5/105, y 5,1/105 para las mujeres (Tabla 3 y Fig. 1).
La incidencia excluyendo menores de 14 años fue de 10,5/105, 12,1/105 para los hombres y 9/105 para las mujeres. Para los pacientes con CU, esta incidencia fue de 4,6/105; para los pacientes con EC, esta incidencia fue de 5,9/105.
La incidencia estandarizada para la EII en el rango 15-64 años de edad fue de 12,3/105 (9,7-15,6): en los hombres, corresponde a 14,3/105 (10,2-19,5), y para las mujeres 10,5/105 (7,1-15). La incidencia estandarizada para los pacientes diagnosticados de CU en el rango de 15-64 fue de 4,8/105 (3,2- 6,9). Para la EC, en este rango, la incidencia estandarizada fue de 7,6/105 (5,5-10,2) (Fig. 2).
La presentación más frecuente en nuestros pacientes con CU correspondió a afectación distal al ángulo esplénico (E2 44,1%) y una gravedad leve (S1 50%). Atendiendo al fenotipo de los pacientes con EC en el momento del diagnóstico, la mayoría se concentró en la categoría A2 con un 77,8%, referente a la edad; en la categoría L1 con un 48,9%, referente a la localización; y al patrón B1 (75,6%), si nos referimos al patrón. Referente al cambio de fenotipo a lo largo de la evolución no se apreciaron cambios reseñables, como muestra de dicha estabilidad, solo el 2,94% de los patrones B1 se modificó a B2 y el 5,88% se modificó a B3.
El tiempo medio entre el inicio de los síntomas para los pacientes con CU fue de 4,73 meses, y para los pacientes con EC de 5,03 meses. El tiempo mediano entre el inicio de los síntomas para los pacientes con CU fue de 3 meses y para los pacientes de EC de 2 meses. No se detectó diferencia significativa atendiendo a los diferentes fenotipos.
Durante el primer año, solo 3 (8,8%) pacientes con CU, y 15 (33,3%) pacientes con EC requirieron inmunomoduladores. Al final del seguimiento, 7 (20,6%) de los pacientes con CU y 25 (55,6%) de los pacientes con EC habían sido tratados con inmunomoduladores. En cuanto a la terapia biológica, solo 1 (2,9%) de los pacientes con CU requirió este tratamiento, mientras que 8 (17,8%) de los pacientes con EC la necesitaron durante el todo el seguimiento. El uso de los inmunomoduladores o terapia biológica se inició durante el primer año en el 50% de los pacientes cuando se necesitó alguna de ellas (Tablas 4 y 5).
Solo un paciente (2,9%) con CU precisó tratamiento quirúrgico durante el seguimiento. Durante el primer año, 5 (11,1%) pacientes con EC necesitaron tratamiento quirúrgico; al final del seguimiento, 11 (24,4%) pacientes habían sido intervenidos. Tres (8,8%) de los pacientes con CU y 19 (42,2%) de los pacientes con EC necesitaron hospitalización durante el seguimiento. Las cifras correspondientes para el primer año fueron de 2 (5,9%) en los pacientes con CU y 13 (28,9%) en los pacientes con EC (Tablas 4 y 5).
Cuando se realizó el análisis estadístico, se encontró que los pacientes con EC tuvieron una peor evolución en comparación con los pacientes con CU según lo señalado por un mayor consumo de inmunomoduladores (p = 0,036), una mayor frecuencia de hospitalización (p = 0,015), y una mayor tasa de cirugía (p = 0,021). Presentar patrón B2 o B3 en el momento del diagnóstico se asoció con una mayor necesidad de inmunomoduladores (p = 0,009), los ingresos hospitalarios (p = 0,049) y los procedimientos quirúrgicos (p = 0,018), durante los tres primeros años. Esta asociación no se mantiene en el tiempo, ya que ninguno de estos factores se relacionó con el patrón de la enfermedad al final del periodo de seguimiento. Además, se estableció una relación estadísticamente significativa entre la edad más joven en el diagnóstico de EC y el uso de la terapia biológica (p = 0,022). No se detectaron asociaciones estadísticamente significativas para los pacientes con CU, probablemente, debido a la poca frecuencia de eventos estudiados.
Discusión
El presente estudio proporciona los primeros datos de una cohorte de EII en nuestro medio respecto a incidencia cruda y estandarizada, tratando de poner a nuestra población en el contexto de la incidencia de EII en España y Europa. Al desarrollar el estudio se intentó minimizar la pérdida de pacientes de nuevo diagnóstico extendiendo los puntos de captación en múltiples centros de nuestra área sanitaria, tanto públicos como privados. La incidencia bruta informa acerca de las cifras específicas de una población. Las diferencias epidemiológicas impiden la comparación de incidencia bruta de diferentes poblaciones. La incidencia estandarizada permite la comparación de la incidencia de las diferentes poblaciones mediante la ponderación de la incidencia bruta con respecto a una población de referencia.
El estudio colaborativo europeo (2) señaló un gradiente norte-sur para la EII, y situando a España en el rango de menor incidencia: 8,7/105 para la CU y 3,9/105 para la EC. Un estudio epidemiológico multicéntrico en España (11), con un diseño similar, confirmó estos datos. Conforme pasa el tiempo nuevos estudios se han publicado en Oviedo (16), Madrid (17) y Navarra (18), que muestran una mayor incidencia de EII en España, acercándose a la incidencia de los países del norte de Europa. Los datos publicados más recientes proceden de una cohorte de Vigo (19) e informan de las cifras de incidencias más altas que tenemos en nuestro país.
La incidencia global en nuestra cohorte (Tabla 3) es mayor que la incidencia de los primeros estudios realizados en España en ámbito hospitalario. En Madrid, en 1989, las incidencias fueron calculadas en 2,4/105 para la CU y 1,3/105 para la EC (6). Nuestra incidencia es similar a estudios recientes; en Oviedo en 2009, las incidencias fueron calculadas 7,1/105 para la CU y 7,3/105 para la EC (16). La incidencia de nuestra cohorte, excluyendo la población pediátrica, es levemente inferior a lo descrito para la cohorte de Vigo: 10,8/105 para EC y 9,4/105 para CU (19).
El estudio multicéntrico español (13) fue el primer estudio que calculó la incidencia estandarizada, con una mayor incidencia para la CU (8/105 para CU y 5,5/105 para EC). Sin embargo, nuestros datos crudos y estandarizados registraron mayor incidencia de EC que para CU (Tabla 3). Esta mayor incidencia de EC con respecto a la CU ha sido publicada en otras cohortes en el sur de España, tanto en cohortes brutas como en estandarizadas (13,15) (Tabla 1).
Algunos de los estudios europeos proporcionan datos similares a nuestras cifras. Durante 2004-06, en Oberpfalz (Alemania), la incidencia registrada fue 3,9/105 para la CU y 6,6/105 para EC (21); y durante el periodo 2000-2004, en la región croata de Kvarner Bay, la incidencia registrada fue 4,3/105 para la CU y 7/105 para la EC (22).
La relación M/H para nuestros pacientes con EII es de 0,8. Para la CU, hay un ligero predominio de los varones, una ratio de 0,55, mientras que esta proporción para la EC es de 1,05. Una revisión de la incidencia en todo el mundo (23) descartó la idea de que el sexo influye en la incidencia de la EII. Nuestros datos están dentro del rango descrito en las publicaciones recientes. En nuestra cohorte, la edad media de diagnóstico de CU se retrasa más de 5 años en comparación con la edad media de diagnóstico de EC. La incidencia de EC tiene un pico en el rango de 15-24 años, 17,6/105; mientras que la incidencia de CU tiene un pico mayor en el rango de 25-34 años, 7,1/105. Estos datos son coherentes con lo descrito en series publicadas.
Los fenotipos clínicos y la evolución de los pacientes en nuestra cohorte son similares a lo que se describen en cohorte de otros países europeos (25-27), aunque tanto el estudio Epicom a nivel europeo como la cohorte de Vigo reciente publicada (19) presentan un porcentaje algo menor, del 66-68%, para el patrón no estenosante no fistulizante. Nuestro porcentaje de pacientes con afectación L4 (2,2%) es inferior en comparación con el 10-15% registrado en otros estudios, lo que se explica porque el estudio del tubo digestivo superior no se practica de forma rutinaria en nuestros pacientes recién diagnosticados.
El uso de inmunomoduladores y terapia biológica alcanzó su punto máximo durante el primer año en nuestra cohorte, probablemente debido a la tendencia de alcanzar un rápido control del proceso inflamatorio. Al comparar nuestras cifras para el primer año con datos de la subpoblación de Europa occidental la ECCO-Epicom Inception cohorte (28), los pacientes con EC presentan una tendencia similar. Nuestra cohorte presenta diferencias significativas referentes a los pacientes con CU, que tenían menor consumo de inmunomoduladores y terapia biológica, con menores tasas de hospitalización y tratamiento quirúrgico.
En resumen, nuestra cohorte presenta características clínicas y epidemiológicas similares a las descritas en otros estudios. El curso clínico no difiere de otras cohortes observadas con peor evolución para la EC. Con respecto a la incidencia de la EII, se ahonda en la idea de que el gradiente norte-sur es menos evidente. Por último, señalamos la mayor incidencia de EC respecto a la CU en nuestra población, un hecho que se ha descrito en otros estudios recientes y pudiera señalar una tendencia.
Dirección para correspondencia:
Ignacio Cueto Torreblanca.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.
Campus de Teatinos, s/n.
29010 Málaga
e-mail: nachoct@gmail.com
Recibido: 18-11-2016
Aceptado: 21-01-2017
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