NOTA CLÍNICA

 

Fístula hepatocólica tratada con el nuevo dispositivo de cierre endoscópico Padlock^®

Hepatocolic fistula managed with a novel Padlock^® device for endoscopic closure

 

 

Benito Velayos Jiménez¹, Lourdes del Olmo Martínez¹, Carmen Alonso Martín¹, Javier Trueba Arguiñarena² y José Manuel González Hernández¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Radiología. Hospital Clínico de Valladolid. Valladolid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El avance de la terapéutica endoscópica está permitiendo abordar patologías que hasta hace poco quedaban reservadas al tratamiento quirúrgico, como las fístulas digestivas.
El sistema Padlock^® consiste en un clip de nitinol introducido recientemente para terapéutica endoscópica. Hasta el momento, son pocas las comunicaciones sobre su utilización en la práctica diaria. Presentamos un caso de fístula colónica tratada mediante este nuevo sistema de clip endoscópico de nitinol.

Palabras clave: Endoscopia terapéutica. Clip endoscópico. Cierre de fístula.

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ABSTRACT

Recent advances in endoscopic therapeutics allow conditions such as fistulas of the digestive system to be treated endoscopically. These cases were recently managed with surgery. The Padlock^® system includes a nitinol clip that was recently introduced for endoscopic therapy. There are few reports with regard to its use in the daily clinical practice. We report a case of a colonic fistula that was endoscopically managed with this novel over-the-scope nitinol clip system.

Key words: Therapeutic endoscopy. Over-the-scope clip. Fistula closure.

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Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 92 años con antecedentes de hipertensión arterial y arteritis de la temporal, en tratamiento con lisinopril y prednisona, que acudió a Urgencias por fiebre y dolor en hipocondrio derecho de siete días de evolución. Presentaba dolor leve a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Se realizó tomografía computarizada abdominal, donde se apreció un quiste hidatídico calcificado y una lesión focal de 6 cm en segmento V hepático con nivel hidroaéreo, compatible con absceso hepático. Esta lesión se encontraba en íntimo contacto con el ángulo hepático del colon (Fig. 1A). El Servicio de Radiología Intervencionista colocó un drenaje percutáneo, aspirando contenido purulento e introduciendo contraste en la cavidad. No se apreció comunicación con la vía biliar aunque sí paso del contraste a la flexura hepática del colon (Fig. 1B). Tras la punción radiológica persistió la clínica inicial, con crecimiento en los cultivos del líquido extraído de la colección de Eschericia coli y Streptococcus constellatus.

 

 

El trayecto fistuloso visto en los estudios radiológicos se comprobó mediante colonoscopia, objetivándose un orificio de unos 7-8 mm situado en el ángulo hepático, a unos 60 cm del margen anal, por el que se apreció la salida de detritus (Fig. 2A). La bolsa del drenaje se llenó inmediatamente de aire al insuflar en la zona. No se vieron divertículos. Una vez recabado el consentimiento expreso, se preparó un clip endoscópico Padlock Clip™ (Aponos Medical, Kingston, NH, Estados Unidos) modelo Pro-Select™ (11 mm de diámetro) en la punta de un videogastroscopio Olympus GIF 1TQ160. Tras localizar la lesión (Fig. 2B), se procedió a introducir la mucosa circundante en el capuchón de plástico mediante aspiración. Posteriormente, se liberó el endoclip metálico aplicando una suave presión en el mango diseñado para ello. El anillo metálico cerró el defecto colónico, dejando en la zona un pseudopólipo formado por la mucosa atrapada en su seno (Fig. 2C). Abrimos el drenaje externo sin que pasara ya gas a la bolsa que estaba conectada al drenaje radiológico. El cierre completo del trayecto fistuloso se comprobó en un TAC posterior (Fig. 2D). La enferma quedó asintomática, sin débito por el drenaje, y recibió el alta tras completar un ciclo de antibioterapia a los siete días del procedimiento.

 

 

Discusión

La aparición de nuevos sistemas mecánicos de cierre endoscópico está permitiendo tratar algunos tipos de fístulas gastrointestinales de una manera efectiva, sencilla y segura (1). Recientemente se ha introducido un nuevo dispositivo que presenta características que podrían hacerlo especialmente atractivo (2,3). Aunque conceptualmente es similar al clip Ovesco^®, se diferencia de él en que no requiere el empleo del canal de trabajo para su colocación, permitiendo un mejor lavado-aspiración. Se comercializa también sin fórceps, utilizando únicamente la succión para introducir el tejido en el capuchón antes de su liberación (4). El nuevo clip consiste en un anillo de nitinol hexagonal de 11 mm, con seis agujas dirigidas al centro, que viene ensamblado en un capuchón de plástico que se fija a la punta del endoscopio. Una vez localizada la lesión, se introduce el tejido de la zona a tratar en dicho capuchón mediante aspiración y se libera el clip aplicando presión en un mecanismo plástico Lock-it™ colocado al final de un cable que va en paralelo y por el exterior del endoscopio. Existen dos modelos de capuchón: estándar, para endoscopios con un diámetro de entre 9,5 y 11 mm, y Pro-Select™, para endoscopios de 11,5-14 mm de diámetro. La profundidad de la muestra aspirada puede variar entre 8 mm y 20 mm.

La alta elasticidad del nitinol del endoclip hace que las seis prolongaciones internas del hexágono penetren en lo succionado y cierren los defectos existentes o puntos de sangrado. Al liberarse el clip se origina un pseudopólipo por encima de él. Se ha descrito una alta resistencia a la presión del aire en modelos porcinos, de hasta 68 mmHg (5). El clip es opaco radiológicamente y su colocación previa no contraindica la realización de una resonancia magnética posterior.

Son muy escasas las comunicaciones sobre su uso en la práctica habitual, quedando reducidas a series heterogéneas en cuanto a localización e indicaciones (2,4,6,7). Se ha utilizado principalmente para el control de sangrados recidivantes y cierre de perforaciones o fístulas a distintos niveles. Sin embargo, no hemos localizado hasta la fecha ningún caso en el que se haya empleado para el abordaje de una fístula en el colon proximal.

Las fístulas hepatocólicas son un tipo muy infrecuente de fístulas originadas generalmente por colecciones comunicadas con la vía biliar (8). Pueden aparecer de manera secundaria a abscesos piogénicos primarios (9). No existe un protocolo bien definido para su manejo, probablemente debido a lo excepcional de su presentación. Algunos autores propugnan un manejo conservador con o sin intervención radiológica mediante drenajes. Cuando el cuadro clínico no se resuelve hay que valorar otras opciones.

El abordaje de cada fístula o defecto de la pared digestiva debe individualizarse en función de la situación clínica y comorbilidad del enfermo. También de acuerdo con la etiología, características y localización del mismo. El desarrollo de nuevos mecanismos endoscópicos de cierre está cambiando el paradigma clásico sobre la necesidad de cirugía como último escalón de tratamiento (10). La principal ventaja consiste en cerrar el orificio digestivo de una manera mínimamente invasiva con menor morbilidad. La sencillez del procedimiento es un elemento especialmente valorado por los endoscopistas, algo que el sistema Padlock^® que empleamos en nuestro caso parece ofrecer. Es de fácil colocación en el endoscopio y permitió llegar hasta el ángulo hepático del colon con visión adecuada a través de su capuchón y mantener libre el canal de trabajo para conseguir lavados y aspiraciones eficientes.

Aunque no se realizaron más endoscopias para comprobar el estado de la mucosa incluida en el pseudopólipo formado al cerrar la fístula, no parece que el clip produzca problemas isquémicos.

Son necesarios más estudios que confirmen la eficacia y seguridad del nuevo sistema de cierre endoscópico Padlock^®. La sencillez en su colocación sobre el endoscopio y en su liberación son dos factores que deben considerarse a la hora de utilizarlo.

 

 

Dirección para correspondencia:
Benito Velayos Jiménez.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico de Valladolid.
Av. Ramón y Cajal, 3.
47003 Valladolid
e-mail: benitovelayos@hotmail.com

Recibido: 03-07-2017
Aceptado: 27-07-2017

 

 

Bibliografía

1. Takeshita N, Ho KY. Endoscopic closure for full-thickness gastrointestinal defects: Available applications and emerging innovations. Clin Endosc 2016;49(5):438-43. DOI: 10.5946/ce.2016.104.         [ Links ]

2. Dinelli M, Omazzi B, Andreozzi P, et al. First clinical experiences with a novel endoscopic over-the-scope clip system. Endoscopy International Open 2017;05:E151-6. DOI: 10.1055/s-0043-101692.         [ Links ]

3. Guarner-Argente C, Córdoba H, Martínez-Palli G, et al. Yes, we can: Reliable colonic closure with the Padlock-G clip in a survival porcine study. Gastrointest Endosc 2010;72:841-4. DOI: 10.1016/j.gie.2010.06.054.         [ Links ]

4. Armellini E, Crino SF, Orsello M, et al. Novel endoscopic over-the scope clip system. World J Gastroenterol 2015;21:13587-92. DOI: 10.3748/wjg.v21.i48.13587.         [ Links ]

5. Desilets DJ, Romanelli JR, Earle DB, et al. Gastrotomy closure with the lock-it system and the Padlock-G clip: A survival study in a porcine model. J Laparoendosc Adv Surg Tech Part A 2010;20:671-6. DOI: 10.1089/lap.2010.0076.         [ Links ]

6. Schmidt A, Bauerfeind P, Gubler C, et al. Endoscopic full-thickness resection in the colorectum with a novel over-the scope devide: First experience. Endoscopy 2015;47:76-9.         [ Links ]

7. Brindley JH, Yip B, Vlachou E, et al. Successful endoscopic closure of a gastrocutaneous fistula using a Padlock Clip. Endoscopy 2016;48:E115-6. DOI: 10.1055/s-0042-103422.         [ Links ]

8. Velayos B, Prieto JM, Fernández L, et al. M. Fístula colecistocolónica diagnosticada por colonoscopia en una paciente asintomática. Med Clin 2013;140(9):432. DOI: 10.1016/j.medcli.2013.01.017.         [ Links ]

9. Timbol AB, Mondragón KA, Banez VP. Hepatocolic fistula: A rare presentation of pyogenic liver abscess. BMJ Case Reports 2017. DOI: 10.1136/bcr-2016-219141.         [ Links ]

10. Winder JS, Pauli EM. Comprehensive management of full-thickness luminal defects: The next frontier of gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2015;7(8):758-68.         [ Links ]