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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.109 no.11 Madrid nov. 2017

https://dx.doi.org/10.17235/reed.2017.4638/2016 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Ultrasonografía endoscópica versus tomografía computarizada en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico

Endoscopic ultrasound versus multidetector computed tomography in preoperative gastric cancer staging

 

 

Marta Cimavilla Román1, Carlos de la Serna Higuera1, Andrea Loza Vargas1, César Benito Fernández2, Jesús Barrio Andrés1, Beatriz Madrigal Rubiales3, Gabriel Fernández Pérez4 y Manuel Pérez-Miranda1

Servicios de 1Aparato Digestivo, 2Cirugía General y Aparato Digestivo, 3Anatomía Patológica y
4Radiología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: la ultrasonografía endoscópica (USE) es la técnica de elección para la estadificación loco-regional del adenocarcinoma gástrico (ACG). Sin embargo, la introducción de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) permite obtener estudios de muy alta calidad diagnóstica.
Objetivo: nuestro objetivo fue comparar la rentabilidad diagnóstica de la USE frente a la TCMD en la estadificación loco-regional preoperatoria de los pacientes con ACG.
Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo y comparativo entre pacientes intervenidos de ACG con estadificación preoperatoria mediante USE y TCMD de 64 filas, comparando en cada caso los resultados con el informe anatomopatológico final.
Resultados: se analizaron 77 pacientes intervenidos de ACG, incluyéndose finalmente 42 que disponían de estadificación completa. Para la estadificación "T", la precisión diagnóstica (PD) global de USE fue superior a la de TCMD (62% vs. 50%). En un subanálisis entre estadios precoces (T1-2) y avanzados (T3-T4), la PD y sensibilidad (S) de la USE resultaron ser superiores a las de la TCMD (83,3% vs. 64,29% y 84,4% vs. 59,5% respectivamente), aunque sin alcanzarse niveles de significación estadística. Respecto al estadio N, la PD y S de la USE resultaron inferiores a las de la TCMD, aunque tampoco se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas (57% vs. 64% y 29% vs. 55%).
Conclusiones: en nuestra experiencia, la rentabilidad diagnóstica de la ecoendoscopia es similar a la de los nuevos TCMD en la estadificación preoperatoria T y N en pacientes con ACG. Sin embargo, ambas técnicas deberían considerarse complementarias hasta que estudios más extensos y aleatorizados puedan confirmar estos resultados.

Palabras clave: Cáncer gástrico. Estadificación. Ecoendoscopia. Tomografía computarizada.


ABSTRACT

Introduction: Endoscopic ultrasonography (EUS) is the gold standard technique in loco-regional staging of gastric adenocarcinoma (GAC). Nevertheless, the introduction of multidetector-row computed tomography (MDCT) allows accurate studies to be performed.
Objective: To compare the diagnostic yield of EUS and MDCT in loco-regional preoperative staging of gastric adenocarcinoma.
Material and methods: This was a retrospective and comparative study of all surgical patients with GAC and preoperative staging by EUS and 64-row MDCT. The results for each case were compared with the histological data.
Results: Seventy seven surgical patients with GAC were identified and forty two had a complete preoperative staging and were finally included in the study. With regard to overall accuracy of T staging, EUS was superior to MDCT (62% vs 50%). In a subanalysis of early stages (T1-T2) and advanced stages (T3-T4), accuracy and sensitivity (S) were higher for EUS than for MDTC (83.3% vs 64.29% and 84.4% vs 59.5% respectively), although this did not reach statistical significance. The overall accuracy and sensitivity of EUS for N staging was lower than that for MDCT, although neither comparison reached statistical significance (57% vs 64% and 29% vs 55%).
Conclusions: EUS diagnostic yield is similar to new MDCT with regard to T and N preoperative staging of GAC. Nevertheless, both techniques should be considered as complementary until more extensive and randomized studies can confirm these results.

Key words: Gastric cancer. Staging. Endoscopic ultrasonography. Multidetector computed tomography.


 

Introducción

El cáncer gástrico es el cuarto tumor más frecuente en el mundo y la segunda causa de muerte por cáncer (1). El tratamiento quirúrgico se considera la única opción curativa; no obstante, en los últimos años, se han propuesto nuevos tratamientos de cara a mejorar la supervivencia y disminuir la morbimortalidad. La resección mucosa endoscópica se presenta como una alternativa a la cirugía en estadios precoces de la enfermedad (T1a). Por otro lado, en tumores localmente avanzados, se ha demostrado el beneficio de la quimioterapia neoadyuvante de cara a conseguir una resección completa del tumor (1). Resulta imprescindible hacer un adecuada estadificación prequirúrgica con el objetivo de realizar un tratamiento individualizado en función de la extensión local y a distancia de la enfermedad. Entre las técnicas utilizadas para establecer la extensión tumoral del cáncer gástrico se encuentra la tomografía computarizada (TC), tradicionalmente utilizada para evaluar la existencia de metástasis a distancia. Sin embargo, con los recientes avances tecnológicos, el TC multidetector (TCMD) también permite valorar la extensión loco-regional (2,3). En los últimos años, la ultrasonografía endoscópica (USE) ha sido utilizada con un alto rendimiento diagnóstico para la estadificación loco-regional del adenocarcinoma gástrico por su capacidad para diferenciar las distintas capas de la pared gástrica y evaluar las estructuras anatómicas perigástricas (4-8). Son múltiples los estudios que demuestran la utilidad de la ecoendoscopia en la estadificación loco-regional del cáncer gástrico, aunque algunos autores presentan dudas acerca de su superioridad sobre el TC derivadas de estudios escasos y con resultados heterogéneos (9-13). El objetivo de nuestro estudio fue comparar la rentabilidad diagnóstica de la ecoendoscopia y del TCMD en la estadificación local del adenocarcinoma gástrico.

 

Material y Métodos

Población a estudio

Estudio retrospectivo comparativo realizado entre enero de 2012 y enero de 2016. Incluimos en el estudio a todos los pacientes intervenidos de adenocarcinoma gástrico mediante cirugía con intención curativa (gastrectomía total o parcial y linfadenectomía) con estadificación prequirúrgica mediante TCMD toracoabdominal y ecoendoscopia. Los pacientes que recibieron neoadyuvancia fueron excluidos del análisis y los pacientes con enfermedad metastásica (M1) quedan inicialmente fuera de nuestro grupo de estudio por no recibir cirugía con intención curativa. Se compararon los resultados del TCMD y la ecoendoscopia con el resultado de la pieza quirúrgica. Tanto radiólogos como endoscopistas podían acceder en algunos casos a los resultados de las pruebas de imagen previas.

Estudio histológico

La estadificación histológica fue llevada a cabo por un anatomopatólogo experto en patología digestiva, y para ello se utilizó la clasificación TNM de acuerdo con la séptima edición (ed. 2010) del American Joint Commitee on Cancer (AJCC) (14). El estadio T1 se define por la invasión de la lámina propia o submucosa; el estadio T2, por la invasión de la muscular propia; el estadio T3, por la afectación del tejido conectivo subseroso; y el estadio T4, por la infiltración de la serosa o estructuras adyacentes.

Estudio ecoendoscópico

El equipo ecoendoscópico utilizado fue un ecoendoscopio radial Olympus GF-UMQ 130 (Olympus, Hamburgo) con frecuencias entre 7,5 y 12 MHz y el paciente en decúbito izquierdo sedado con midazolam y propofol. Se exploró retrógradamente desde píloro hasta cardias, tras aspiración completa del contenido aéreo de la cavidad gástrica, manteniendo cortes ecográficos perpendiculares a la pared gástrica e instilando entre 200 y 300 ml de agua para evaluar el patrón mural normal distribuido en las cinco capas convencionales (primera capa hiperecoica: interfaz con agua y mucosa superficial; segunda capa hipoecoica: mucosa profunda-muscularis mucosae; tercera capa hiperecoica: submucosa; cuarta hipoecoica: muscularis propia; y quinta hiperecoica: adventicia). La estadificación por ecoendoscopia se realizó también conforme a los criterios de la séptima edición de la AJCC (14). La estadificación T se realizó como se describe en el apartado anterior y la estadificación N, de la siguiente manera: N0, ausencia de ganglios linfáticos regionales patológicos; N1, afectación de 1-2 ganglios; N2, afectación de 3-6 ganglios; y N3, afectación de siete o más.

Se consideraron ganglios probablemente malignos aquellos que reunían al menos dos de los siguientes criterios ecoendoscópicos: patrón hipoecoico-homogéneo, forma ovalada-redondeada, con bordes netos y bien delimitados y diámetro mayor superior a 10 mm. En los casos en los que se identificaron adenopatías patológicas en territorios ganglionares alejados, se realizó PAAF cuando se consideró que un resultado positivo podría cambiar el futuro manejo del paciente. Se evaluó la posible presencia de cantidades mínimas de ascitis (microascitis) o signos de engrosamiento peritoneal como signos de potencial afectación a distancia/irresecabilidad (M1).

Los pacientes firmaron previamente un documento específico de consentimiento informado. Todas las ecoendoscopias fueron realizadas por el mismo explorador (CSH), con más de cinco años de experiencia en el momento de iniciarse el estudio en la misma unidad y bajo idénticos protocolo y criterios de inclusión. Finalmente, se comparó el resultado de la ecoendoscopia con el de la TCMD y el informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica o, en su defecto, de la descripción quirúrgica (laparotomía o laparoscopia diagnóstica).

Estudio mediante TC

El equipo utilizado fue un TCMD de 64 filas (Siemens SOMATOM Definition, Siemens Medical Solutions, Forchheim, Alemania). Se administraron 500 ml de contraste oral diluido y 80-100 ml de contraste intravenoso (Ultravist 300, Bayer Schering Pharma, Berlín, Alemania) con un inyector automático a ritmo de 2 ml/s.

Se examinaron el tórax y el abdomen en dirección cráneo-caudal con un tiempo de retardo de 35 y 70 segundos respectivamente. Los parámetros de imagen utilizados fueron los siguientes: voltaje de tubo 120 kVp; corriente de tubo 180 mAs, con técnica de modulación automática; espesor de corte 1,25 (para una configuración del detector de 64 x 0,6 mm); tiempo de rotación 0,6 s; pitch 1,2. Para la reconstrucción de la imagen se utilizaron un kernel de convolución (B30) y una matriz de píxeles 512 x 512.

Se reconstruyeron imágenes axiales con un espesor de corte de 3 mm y un incremento de 1,5 mm, e imágenes sagitales y coronales con un espesor de corte de 1,5 mm. Las imágenes fueron revisadas por dos radiólogos con más de diez años de experiencia en la interpretación de imágenes de TC gastrointestinal utilizando un sistema de archivado y transmisión de imágenes (PACS). La revisión se realizó de forma ciega en cuanto a localización, tamaño, hallazgos quirúrgicos y resultado histológico. De acuerdo con la séptima edición de la AJCC, la estadificación TNM mediante TCMD se realizó como se expone a continuación:

- T1 (mucosa/submucosa): el tumor muestra realce y/o engrosamiento de la capa mucosa en comparación con la mucosa sana adyacente o disrupción de la capa de baja densidad (menos del 50% de su espesor)

- T2 (muscularis propia): se visualiza disrupción de la capa de baja densidad (más del 50% de su espesor) sin llegar a afectar a la capa más externa, de alta densidad de atenuación.

- T3 (subserosa): la discriminación entre la lesión gástrica y la capa gástrica más externa es visualmente imposible, pero con presencia de un borde homogéneo y bien delimitado, o se observa la capa grasa perigástrica con un aspecto ligeramente festoneado.

- T4 (serosa/estructuras adyacentes): el borde de la capa externa es irregular o nodular y/o se encuentra un aumento de la densidad de la grasa perigástrica, o se observa obliteración de la capa grasa entre la lesión gástrica y los órganos adyacentes o infiltración directa de los mismos.

Análisis estadístico

La normalidad de las variables cuantitativas fue establecida con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas son descritas como media ± desviación estándar (DE) y las variables cualitativas, mediante la tabla de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de sus categorías.

Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas a partir de una tabla de contingencia del resultado de la prueba en estudio frente al resultado de la prueba de referencia, calculándose los siguientes parámetros con sus IC 95%: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de verosimilitud positiva (RV+) y razón de verosimilitud negativa (RV-). La precisión diagnóstica (PD) se definió como el porcentaje de pacientes correctamente identificados del total de pacientes valorados mediante las pruebas diagnósticas a estudio. Para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de comparación de dos proporciones. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p menores de 0,05. Además, se valoraron el grado de concordancia entre las pruebas diagnósticas a estudio y el "patrón oro" mediante el índice de concordancia Kappa.

Todos los cálculos se hicieron utilizando el software estadístico SPSS v. 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, 1989-2006).

 

Resultados

A lo largo del periodo del estudio, 77 pacientes diagnosticados de adenocarcinoma gástrico recibieron tratamiento quirúrgico con intención curativa. En 48 pacientes se disponía de estadificación prequirúrgica mediante TCMD toracoabdominal y ecoendoscopia. Fueron excluidos seis pacientes que recibieron tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente fueron intervenidos quirúrgicamente. En el análisis estadístico final se incluyeron 42 pacientes que disponían de las pruebas diagnósticas de referencia y de la pieza quirúrgica y de los cuales 26 eran varones (61,9%) y 16 eran mujeres (38,1%). La edad media de la muestra fue de 70,04 (DE 12,36) años.

En el estadio T valorado de forma global, la precisión diagnóstica de la USE fue superior a la de la TCMD (62% frente a un 50%) (IC 95%, 47-75% y 36-64%, respectivamente), aunque la diferencia no alcanzó valores estadísticamente significativos (p 0,38) (Tabla 1).

 

 

Al realizar un subanálisis comparativo entre los pacientes con estadios precoces (T1-T2) y con estadio avanzado (T3-T4), la precisión diagnóstica resultó superior para la USE respecto a la TCMD (83,3% frente a 64,29%) (IC 95%: 70,87-95,79% y 48,60-79,97%), aunque de nuevo no se alcanzaron niveles de significación estadística (p 0,082). El índice de concordancia Kappa (relación con el resultado histológico final) entre ambos también resultó superior para la USE (0,76 vs. 0,43). Valorando de forma específica la exactitud diagnóstica de la USE en estadios precoces, esta resulta ser mucho mayor para T1 (los cinco casos estadiados como tal se confirman en la pieza quirúrgica) que para T2 (de los ocho casos, ninguno se confirma histológicamente), con una clara tendencia a la infraestadificación, correspondiendo con T3-T4 histológico en 5/8 (62,5%) (Tabla 1).

La sensibilidad de la USE en este caso también fue superior a la de la TCMD (84,4% vs. 59,5%) (IC 95%: 70,23-98,52% y 40,80-77,95%, respectivamente) con valor de "p" en el límite de la significación estadística (p = 0,05). La especificidad resultó igual en ambos grupos: 80%, p = 1. El VPP de la USE vs. TCMD fue 93,10% vs. 90,48%, con VPN 61,54% vs. 38,10% (Tabla 2).

 

 

Finalmente, analizamos selectivamente a los pacientes en estadio T1 (infiltración tumoral hasta submucosa que incluye el subestadio T1a: afectación limitada a capa mucosa y por tanto, candidatos a resección curativa por técnica endoscópica) frente a estadios más avanzados (T2-T4), sin identificarse tampoco diferencias estadísticamente significativas entre USE y TCMD en cuanto a precisión diagnóstica (92,9% vs. 90,5%; p: 1.00) y sensibilidad (100% vs. 91,2%; p: 0,56). Solo en este caso la especificidad de la ecoendoscopia fue inferior a la de la TCMD (62,5% vs. 87,5%) aunque de nuevo sin alcanzar significación estadística (p: 0,24). Finalmente, el VPP y el VPN de la USE para identificar el adenocarcinoma gástrico avanzado fue del 70% y 96,9%, IC 95% (Tabla 2). No se encontraron diferencias de rentabilidad entre ambas técnicas dependiendo de tipo histológico (solo en cuatro casos se trataba de tumores de células en anillo de sello), localización o presencia de ulceración, no recogida esta última de forma sistemática en los informes.

Respecto a la estadificación N (N0: no afectación ganglionar vs. N+: N1-N3), la precisión diagnóstica resultó inferior para USE en N0 respecto a la TCMD y superior para N+, aunque sin diferencias significativas en ninguna de ellas, con una precisión diagnóstica para N0 de 8/11 pacientes (72,72%) y para N+ de 9/31 (29,03%) (p = 0,19 y p = 0,53) (Tabla 3); los valores de sensibilidad fueron 29% para USE vs. 55% para TCMD (p = 0,07). La especificidad fue discretamente mayor para la USE, aunque también con valor de "p" no significativa (73% vs. 63%; p = 1) (Tabla 2).

 

 

Discusión

Los tumores gástricos localmente avanzados presentan una alta tasa de recurrencia posquirúrgica y mal pronóstico, por lo que es importante identificar a este grupo de pacientes que podrían beneficiarse de tratamiento neoadyuvante.

En los últimos diez años, se han introducido nuevas pautas de quimioterapia adyuvante o neoadyuvante que han demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con signos de infiltración tumoral de la capa muscular propia (T2 o superiores) o con alta sospecha de infiltración ganglionar (1,19-22). Hasta entonces, el tratamiento estándar del cáncer gástrico estaba basado casi de forma exclusiva en la resección quirúrgica, que a su vez quedaba condicionada únicamente por la extensión a distancia de la enfermedad (M), y no por la estadificación T y N (22). En la actualidad, sin embargo, la planificación de una estrategia terapéutica individualizada exige disponer de técnicas de estadificación tumoral precisas y reproducibles que definan la resecabilidad de la lesión o la necesidad de tratamiento oncológico adyuvante o neoadyuvante.

La USE y la TC son las dos herramientas diagnósticas más comúnmente utilizadas en la evaluación de la extensión del cáncer gástrico: la primera para la valoración loco-regional y la segunda para la evaluación preferente de posibles metástasis a distancia. Los primeros estudios comparativos de USE-TC en la estadificación loco-regional se realizaron en la década de los 90 del pasado siglo, y en todos ellos quedaba de manifiesto la mayor precisión diagnóstica de la ecoendoscopia en la estadificación T respecto al TC convencional (16-18). Sin embargo, en los últimos años, la incorporación del TC helicoidal y multidetector ha supuesto un importante avance en esta técnica, aportando imágenes mucho más precisas de la pared gástrica y de las estructuras anatómicas adyacentes. En el reciente metaanálisis de Seevaratnam y cols. (15), la TC obtuvo una precisión global del 75% para el estadio T, que ascendía al 80% cuando se utilizaba un TCMD con cuatro o más detectores, con una precisión global para el estadio N del 66%. Por este motivo, en la actualidad algunos autores cuestionan la superioridad de la ecoendoscopia sobre el TCMD en la estadificación loco-regional del adenocarcinoma gástrico localmente avanzado (13). En el único estudio publicado que compara ecoendoscopia y TCMD de 64 detectores en estos pacientes, se obtienen ya resultados casi idénticos entre ambas técnicas en la evaluación de los estadios T y N (precisión diagnóstica global para T: 74,7% vs. 76,9 y para N 66% vs. 62,8%) (9).

Por otro lado, se desconoce el impacto que pueden tener los cambios asociados a las distintas ediciones de la clasificación TNM de la AJCC publicadas en los últimos años de cara a la comparación con los resultados en los estudios de estadificación USE/TC. La última edición (séptima, año 2010), en la cual se basa nuestro estudio, introduce cambios significativos respecto a la previa (sexta, año 2002), asignando T4 a la afectación de la serosa (previamente T3) y reduciendo el recuento ganglionar para los distintos estadios N: N1, 1-2 ganglios patológicos (previa 1-6); y N2, 3-6 ganglios (previa 7-15) (14). Además, desde la quinta edición de la clasificación TNM se había modificado el criterio "distancia" por "número total de ganglios afectados", como hacen notar Polkowski y cols. (22), lo que puede alterar la rentabilidad diagnóstica de la ecoendoscopia dadas sus particularidades técnicas.

Los numerosos estudios realizados en las últimas décadas sobre la rentabilidad de la USE en el estudio de extensión del adenocarcinoma gástrico destacan por su gran heterogeneidad: en algunos de ellos se describe una acusada tendencia a la supraestadificación mediante USE de los tumores localmente avanzados, que lleva a la asignación incorrecta de tratamiento neoadyuvante a más de la mitad de los pacientes (23); en otros (24,25), la tendencia es hacia la infraestadificación en T y N. Esta diferencia de resultados aun en la revisión sistemática más reciente, que incluye 66 publicaciones con un total de 7.747 pacientes, no tiene aún una clara atribución (26), aunque puede depender de varios factores, como la diferente metodología, cambios ya citados en la clasificación TNM, tipo de sondas ecográficas empleadas o experiencia del explorador o exploradores. En todo caso, parece claro que el rendimiento de la USE es bajo para la discriminación entre tumores superficiales (T1a vs. T1b) y en la valoración del estadio N (N0 vs. N+) (26). Igualmente, las cifras de precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad son muy variables y oscilan entre el 50% y el 100% en todas las series de casos publicadas y analizadas de forma sistemática hasta el año 2016 (5,26). En todo caso, se aprecia una tendencia mantenida hacia el aumento de los valores de sensibilidad en la detección de estadios T avanzados (T3-4), manteniéndose unos valores de especificidad para T muy altos (por encima del 90%) (15). Por tanto, la comparación entre los resultados de la USE y otras técnicas de imagen (TC y resonancia magnética nuclear [RMN]) resulta difícil debido al escaso número y la heterogeneidad de los estudios comparativos publicados hasta el momento (9,22,28-32).

En nuestra serie nos propusimos comparar la rentabilidad de la USE con sonda convencional (las minisondas de alta frecuencia no parecen aumentar el rendimiento diagnóstico en los estadios avanzados) y el TCMD de última generación bajo los criterios de la última edición (séptima, año 2010) de la clasificación TNM de la AJCC teniendo como "patrón oro" el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.

Nuestros datos muestran una mayor precisión diagnóstica global en la estadificación T de la USE vs. TCMD, diferencia que es más marcada cuando realizamos un subanálisis específico de los estadios T avanzados (T3 y T4) frente a los más precoces. En los casos avanzados, se obtienen cifras superiores de precisión diagnóstica y sensibilidad de la USE respecto a la TCMD (PD: 84% vs. 55%; S: 84% vs. 59,5%) con idéntica especificidad de ambas pruebas (80%). En todo caso, y aunque las cifras absolutas siempre resultaron superiores para la USE, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Únicamente en el caso de la sensibilidad se apreció una tendencia hacia la significación estadística (p = 0,05) aunque no se llegó a alcanzar un valor < 0,05, probablemente condicionado por el escaso tamaño muestral. La concordancia con el resultado histológico fue mejor en el caso de la ecoendoscopia que en el TCMD, con un índice Kappa obtenido de 0,76 vs. 0,43.

Valorando de forma selectiva a los pacientes con criterios de cáncer gástrico precoz ("T1, cualquier estadio N", según criterios AJCC), que son aquellos susceptibles de tratamiento curativo endoscópico o quirúrgico de primera intención, en nuestra serie se identifican 8/42 casos (19,04%), obteniéndose una mayor rentabilidad diagnóstica para la TCMD vs. USE (sensibilidad TC 87,5% vs. sensibilidad USE 62,5%) aunque con cifras de 100% de especificidad y VPP para los pacientes diagnosticados por ecoendoscopia. De forma conjunta, en nuestra serie, la USE supraestadió a tres pacientes con adenocarcinoma gástrico precoz, aunque se identificó adecuadamente a todos los pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado.

Nuestros resultados indican que la USE con sondas convencionales de 7,5-12 MHz proporciona una muy elevada sensibilidad y precisión diagnóstica global en la estadificación T del adenocarcinoma gástrico (precisión diagnóstica global USE 62% vs. TC 50%), comparable con la que proporciona la TCMD de última generación y que alcanza su mayor relevancia en los estadios T avanzados (T3-T4) (sensibilidad USE 84% vs. TCMD 59,5%). De este modo se podría discriminar de forma eficaz aquellos pacientes que precisan de pautas de quimioterapia neoadyuvante que han demostrado lograr un incremento significativo de la supervivencia (15-21). Nuestros resultados de precisión diagnóstica en estadificación T por USE son similares a los reportados en metaanálisis recientes y en otros estudios previos (Polkowski [22]: 63%; Hwang [9]: 61,7%) y discretamente inferiores a los del estudio español de Repiso y cols. (70%) (4) y a los de Tsendsuren (68,3%) (32). A pesar de ello, y al igual que en el único estudio previo comparativo con TC multidetector (9), no se han podido documentar diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas, lo que puede estar en relación en nuestro caso con el reducido tamaño muestral. No se conoce la influencia que podría tener en estos resultados el empleo de sondas de USE de mayor frecuencia o un diseño prospectivo y aleatorizado que incluyera un mayor número de pacientes con una distribución homogénea entre los distintos estadios T. En todo caso, las diferencias detectadas con estudios previos en la estadificación T no parecen atribuibles a los nuevos criterios T de la séptima edición de la AJCC, dado que estos solo afectan a la discriminación entre grados T3 y T4 del cáncer gástrico avanzado (afectación de serosa considerada T3 hasta la sexta edición, siendo T4 desde la séptima), que no se han analizado de forma específica en este estudio.

En los pacientes con cáncer gástrico precoz (T1) la sensibilidad de la USE se reduce de forma significativa respecto a la TCMD (62,5% vs. 87,5%), aunque a expensas de una especificidad del 100%. Esta escasa rentabilidad diagnóstica de la USE en T1 es difícilmente valorable debido al reducido tamaño muestral de este subgrupo, aunque en todo caso resulta similar a la reportada en la literatura (6-9) y tampoco parece mejorar de forma significativa con el empleo de minisondas de alta frecuencia (5,6,15). De hecho, la presencia de ulceración, depresión central o extensión mayor de 20 mm son factores asociados a sobreestadificación por USE (6). En estos casos se aconseja incluso valorar la resección/disección endoscópica directa sin estadificación USE previa en el caso de que la semiología endoscópica sea sugerente de estadio precoz (30), puesto que en algunos estudios la precisión diagnóstica de las minisondas ha resultado casi idéntica a la de la endoscopia convencional (79,5% vs. 79%) (31). Nuestros resultados en pacientes con adenocarcinoma gástrico en estadio precoz pueden estar condicionados por el escaso número de pacientes T1 (19,04%), que contrasta con lo reportado en series de países del sudeste asiático, donde se realiza cribado de cáncer gástrico (65% de T1 en el estudio surcoreano de Hwang y cols. [9]).

Por lo que se refiere a la estadificación N, los resultados corroboran los de estudios comparativos previos con TC convencional, en los que se describe una precisión diagnóstica y sensibilidad superior del TC para N+, sin relación con los criterios de imagen elegidos para considerar un ganglio como patológico (22). La precisión diagnóstica y la sensibilidad resultantes para TCMD resultaron netamente superiores (sensibilidad TC vs. USE 55% vs. 29%), aun sin alcanzar niveles de significación estadística a pesar de la aparente reducción del nivel de exigencia para N de la última clasificación TNM (séptima edición).

Nuestro estudio presenta limitaciones derivadas de su carácter retrospectivo, su reducido tamaño muestral, especialmente en cuanto a pacientes en estadios precoces, y el hecho de que cada uno de los exploradores podía conocer en algunos casos los resultados de las otras técnicas realizadas hasta ese momento. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico final no estuvo condicionado de forma estricta y en todos los casos por el resultado de la estadificación por ambas técnicas conforme a las recientes directrices de la SEOM (21). Sin embargo, entre las fortalezas del trabajo se encuentra el hecho de que permite realizar una comparación completa entre la USE convencional que se realiza en la mayor parte de los centros, la TC de última generación y la laparotomía/pieza quirúrgica como "patrón oro" en todos los pacientes, además de tratarse del único estudio de estadificación publicado en los últimos años que incluye los criterios de la última clasificación TNM (séptima edición, año 2010) y su posible influencia en la rentabilidad diagnóstica final.

En conclusión, y de forma conjunta, los resultados parecen indicar que la ecoendoscopia continúa desempeñando un importante papel en la estadificación loco-regional T del cáncer gástrico, con un elevado rendimiento diagnóstico, equiparable al de la TC helicoidal multidetector de última generación. En todo caso, dadas las limitaciones técnicas de la USE en la evaluación del estadio N, la condición insustituible del TC para el estudio de la extensión a distancia de la enfermedad (M), y en espera de otros estudios más amplios, prospectivos y controlados, consideramos que ambas exploraciones son complementarias para la evaluación preoperatoria del cáncer gástrico y la planificación de una terapéutica individualizada. Se necesitan nuevos trabajos que ayuden a definir con más claridad el papel futuro de la ecoendoscopia frente a los nuevos equipos de TCMD en estos pacientes.

 

 

Dirección para correspondencia:
Carlos de la Serna Higuera.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Río Hortega.
C/ Dulzaina, 2. 47012 Valladolid
e-mail: csernah@hotmail.com

Recibido: 05-10-2016
Aceptado: 07-07-2017

 

 

Bibliografía

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