INTRODUCCIÓN

La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad sistémica crónica caracterizada por hallazgos histopatológicos específicos en los órganos afectados: infiltración linfoplasmocitaria de células plasmáticas IgG4, fibrosis estoriforme, flebitis obliterante y eosinofilia tisular ¹. La afectación digestiva incluye: pancreatitis autoinmune (PAI) tipo 1, colangitis esclerosante IgG4, fibrosis retroperitoneal y mesenteritis esclerosante IgG4, pseudotumor vesicular o colecistitis IgG4, afectación gastrointestinal y hepatitis IgG4 ^{2) (3}.

La mesenteritis esclerosante es una patología inflamatoria y fibrosante de etiología desconocida. Recientemente se han publicado casos con infiltración tisular por células plasmáticas IgG4 y, aunque se requieren más estudios, podría formar parte del espectro de la enfermedad relacionada con IgG4 ^{4) (5}.

Presentamos un caso de mesenteritis esclerosante IgG4 en un varón joven.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 25 años sin antecedentes de interés, salvo apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda perforada dos meses antes de ser valorado por primera vez en la consulta de digestivo. Presentaba desde la intervención dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, alteración en el hábito intestinal alternando periodos de estreñimiento con periodos de diarrea sin productos patológicos (4-5 deposiciones/día de consistencia pastosa) sin fiebre asociada y pérdida involuntaria de 3 kg de peso. En la exploración abdominal presentaba dolor a la palpación en hipogastrio y ambas fosas iliacas y no se detectaron masas ni megalias, siendo el resto de la exploración normal. Analíticamente solo destacaba una discreta elevación de la proteína C-reactiva (PCR 39 mg/l [valor de referencia: 0-5]). El proteinograma y las inmunoglobulinas estaban dentro de la normalidad (IgG 1.153,9 mg/dl [700-1.600] e IgG4 90 mg/dl [8-140]). Los anticuerpos antinucleares eran negativos y la enzima convertidora de angiotensina era de 31,4 U/l (18-55). Se realizó una colonoscopia con intubación de 15 cm del íleon terminal sin alteraciones significativas. Ante la persistencia de la sintomatología cuatro meses después de la apendicectomía con estudio endoscópico normal, se solicitó una tomografía computarizada (TC) abdominal en la que se apreciaba próxima al colon transverso un área mal delimitada de aumento de atenuación de la grasa mesentérica con calcificaciones en su interior y un área flemonosa en omento mayor (Fig. 1). Por la sospecha de absceso omental y la persistencia del dolor, fue intervenido con hallazgo de una tumoración pétrea blanquecina en epiplón mayor a nivel del ángulo hepático/transverso que fue resecada. La anatomía patológica mostró adipocitos rodeados por un infiltrado linfoplasmocitario crónico angioinvasivo con flebitis obliterante, fibrosis estoriforme y abundantes eosinófilos. En el análisis inmunohistoquímico se observaron > 50 células plasmáticas IgG4/campo de gran aumento (CGA) y una relación IgG4/IgG > 80% (Fig. 2 y Fig. 3).

Fig. 1 TC de abdomen con CIV. Imágenes axiales (A y B) y reconstrucción coronal (C) que muestran en el flanco derecho, caudal al ángulo esplénico, un área de aumento de atenuación de la grasa mesentérica, mal delimitada y con focos de calcificación en su interior. 

Fig. 2 A. Infiltrado linfoplasmocitario entre haces de colágeno y remanente adiposo mesentérico (HE 10x). B. Disposición estoriforme no angiocéntrica de bandas de colágeno con infiltrado inflamatorio crónico y eosinófilos (HE 10x). C. Infiltrado inflamatorio crónico angioinvasivo con engrosamiento parietal y material fibrinoide obliterando su luz sin fibrosis perivascular (HE 20x). D. Estroma colagenizado con infiltrado linfoplasmocitario perivascular sin permeación parietal (HE 20x). 

Fig. 3 A. (IHQ IgG) Acúmulos de adipocitos rodeados por un infiltrado inflamatorio crónico con predominio de células plasmáticas, puestas de manifiesto por una inmunoexpresión intensa citoplasmática en más de 50 células en este campo de gran aumento. B. (IHQ IgG4) Mismo campo que A, donde se observa una inmunoexpresión similar en intensidad y en número de células, por lo que la relación IgG4/IgG es superior al 80%. 

Con estos resultados, el paciente fue diagnosticado de mesenteritis esclerosante IgG4 (según criterios de Okazaki et al. ⁶⁾⁾ o, al menos, probable (criterios radiológicos e histológicos).

Tras la cirugía, recidivaron los síntomas (fundamentalmente dolor abdominal), por lo que se iniciaron corticoides (deflazacort 45 mg) en pauta descendente hasta su suspensión, con desaparición de la sintomatología en las siguientes semanas. Ante la buena respuesta clínica y al quedar asintomático, se decidió mantener al paciente sin tratamiento con revisiones periódicas, planteándose un nuevo ciclo de corticoides en caso de reaparición de sintomatología y, en tal caso, dosis de mantenimiento posterior.

DISCUSIÓN

La mesenteritis esclerosante es una patología rara caracterizada por inflamación (paniculitis), necrosis (lipodistrofia) y fibrosis (cicatrización-retracción) del componente adiposo del mesenterio intestinal ⁷. Afecta fundamentalmente a varones (3:1) mayores de 50 años, aunque existen casos descritos en edades más tempranas, y la prevalencia oscila entre el 0,16 y el 7,8% ⁸. La etiología es desconocida, aunque se ha relacionado con mecanismos como traumatismo abdominal, cirugía, autoinmunidad, isquemia, infecciones y síndromes paraneoplásicos ⁷.

Recientemente se ha propuesto que la mayoría de enfermedades esclerosantes consideradas "idiopáticas" pueden pertenecer al espectro de la enfermedad relacionada con IgG4 ^{2) (3) (9}, una enfermedad sistémica inmunomediada caracterizada por la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas IgG4, fibrosis estoriforme, flebitis obliterante y eosinofilia tisular ¹. La patogénesis no es conocida, aunque se ha propuesto que un desencadenante estimularía la infiltración por linfocitos B, que se diferenciarían a células plasmáticas IgG4 por acción de mediadores (IL-4, IL-13) secretados por linfocitos Th2. Los linfocitos B y los plasmoblastos actuarían como presentadores de antígeno a linfocitos T CD4, que liberarían sustancias responsables de la fibrosis ^{3) (5}. El páncreas (PAI tipo 1) es el órgano más afectado (60% casos sistémicos). Sin embargo, pueden afectarse otros órganos de forma aislada, sincrónica o metacrónica, como el sistema biliar, los riñones, el retroperitoneo (enfermedad de Ormond), el mesenterio, el tiroides (tiroiditis de Riedel), las glándulas lagrimales y salivales (enfermedad de Mikulicz) o el tracto gastrointestinal, entre otros ^{2) (6}.

Se desconoce la incidencia de la mesenteritis esclerosante relacionada con IgG4 aislada, pero es poco frecuente. La búsqueda en PubMed empleando los términos "IgG4" and "sclerosing mesenteritis" muestra diez casos definitivos/probables. Avincsal et al. ⁹ presentan tres casos catalogados como mesenteritis esclerosante idiopática al considerar que el infiltrado de células plasmáticas IgG4 suele ser > 50/CGA y la proporción IgG4/IgG > 40% para diferenciar la mesenteritis esclerosante IgG4 de otras patologías. En los tres casos las células plasmáticas IgG4 estaban aumentadas, pero la relación IgG4/IgG fue < 40%. Chen et al. ⁴ presentaron nueve casos de mesenteritis esclerosante, de los cuales seis tenían un infiltrado linfoplasmocitario superior a diez células plasmátiscas IgG4/CGA (> 100 en dos). En 2011, Vlachou et al. ¹⁰ publicaron una serie de 57 pacientes con PAI tipo 1, de los cuales dos tenían afectación mesentérica.

La presentación varía según la extensión y el dolor abdominal es el síntoma más frecuente (70%), seguido de masa palpable (20-50%), alteración en el hábito intestinal o hidronefrosis, entre otros. Un 10% de los casos son asintomáticos, por lo que su hallazgo es incidental ⁸.

Un 60-85% tienen niveles séricos elevados de IgG4 (> 135 mg/dl) y una relación IgG4/IgG del 40% (normal < 5%). No obstante, no es un hallazgo específico, ya que otras patologías pueden presentarlo (sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico [LES], enfermedad de Castelman, colangiocarcinoma, poliangetis granulomatosa) ^{1) (6} y niveles inferiores al valor de corte no excluyen el diagnóstico. De los diez casos publicados de mesenteritis esclerosante IgG4, cinco presentaban niveles > 135 mg/dl.

Las pruebas de imagen son fundamentales en el diagnóstico. La TC abdominal es la más sensible, y en ella se detectan hiperatenuación de la grasa mesentérica, calcificaciones y linfadenopatías retroperitoneales-mesentéricas ⁴. El signo del "anillo graso" y la pseudocápsula tumoral son muy específicos ⁷.

El diagnóstico diferencial es amplio, por lo que requiere habitualmente de biopsias, e incluye patologías que afectan al mesenterio: neoplasias (linfoma, carcinomatosis, mesotelioma), procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis), infecciones (micobacterias) o vasculitis (poliangeitis granulomatosa, LES), entre otras ^{5) (8) (9}.

Aunque no existen criterios internacionalmente aceptados para el diagnóstico, el Comité de Investigación Japonés para la Enfermedad Esclerosante Sistémica Relacionada con IgG4 ⁶ propuso en 2009 los siguientes:

Se consideraría diagnóstico si se cumple alguna de las combinaciones: 1 + 2; 1 + 3 (a + b); 2 + 3 (a + b) o 3 (a + b + c + d). El paciente presentado cumple los criterios 1 + 3 (a + b + c + d). Otros autores establecen diagnóstico definitivo si cumplen los tres criterios (radiológicos, serológicos e histológicos), probable si cumple criterios radiológicos e histológicos y posible si cumple criterios radiológicos y serológicos (3). En casos probables/posibles, la respuesta a corticoesteroides apoya el diagnóstico.

El tratamiento está basado en la experiencia clínica ya que los estudios son limitados. Las formas asintomáticas pueden permanecer sin tratamiento, existiendo casos de regresión espontánea (9). La cirugía está indicada en complicaciones como la obstrucción, sospecha de diagnóstico alternativo (fundamentalmente neoplasias) o si predomina la fibrosis ^{3) (5}. Los glucocorticoides constituyen la base del tratamiento médico y se emplean cuando predomina el componente inflamatorio, asociándose el inicio temprano a una mejor respuesta y pronóstico ¹. Las dosis de 0,6 mg/kg/día o 40 mg/día de prednisona cuatro semanas, con reducción posterior hasta suspender (esquema Clínica Mayo) o hasta alcanzar 2,5-5 mg/día de mantenimiento (esquema japonés), son las utilizadas en la PAI. Los inmunosupresores suelen emplearse en casos refractarios y la azatioprina es el más usado. Otros fármacos empleados son el metotrexate, la ciclofosfamida, el tacrolimus y el micofenolato ¹. El rituximab ha sido utilizado con buenos resultados en inducción y/o mantenimiento ante intolerancia/resistencia a esteroides o inmunosupresores en PAI tipo 1 ³.