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Revista Española de Enfermedades Digestivas

Print version ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.110 n.4 Madrid Apr. 2018

https://dx.doi.org/10.17235/reed.2018.5245/2017 

TRABAJOS ORIGINALES

Viabilidad de la enteroscopia monobalón realizada bajo sedación dirigida por endoscopista

Leopoldo López-Rosés1  , Beatriz Álvarez1  , Abel González-Ramírez1  , Alina López-Baz1  , Alexia Fernández-López1  , Sara Alonso1  , Andrés Dacal1  , Eva Martí1  , Gino Albines1  , Julieta Fernández-Molina1  , Ángel Lancho1 

1Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo, España

RESUMEN

Introducción:

existe controversia sobre quién debe responsabilizarse de la sedación en endoscopia digestiva, sobre todo en los procedimientos avanzados que exigen sedación profunda. La enteroscopia es uno de ellos. El objetivo del trabajo es valorar la viabilidad de la sedación controlada por endoscopista durante la enteroscopia de monobalón.

Material y método:

estudio prospectivo observacional de una serie de enteroscopias consecutivas. Personal dedicado: endoscopista, enfermera instrumentista y enfermera encargada de monitorización y administración de sedantes. Monitorización: pulsioximetría, tensión arterial cada cinco minutos, registro electrocardiográfico y frecuencia respiratoria. Administración continua de oxígeno. Insuflación con CO2. Posición del paciente: decúbito izquierdo. Control fluoroscópico.

Resultados:

cuarenta y cuatro exploraciones en 39 pacientes (24 hombres, 15 mujeres). Edad 74 (18-89). Grado ASA: I-12, II-23, III-9. Comorbilidades en el 68% de los casos. Fármacos empleados: propofol, 23 casos; propofol y midazolam, diez casos; propofol, midazolam y fentanilo, dos casos; propofol y fentanilo, dos casos; y midazolam y fentanilo, siete casos. Procedimientos completados: 100%. Tiempo de exploración: 52 minutos (20-120). Hallazgos diagnósticos en el 65,9% de los casos; maniobras terapéuticas en el 47,7%. Complicaciones graves: ninguna. Complicaciones menores derivadas de la sedación: 22,7%.

Conclusión:

la sedación controlada por endoscopista es eficaz y segura en la realización de enteroscopia con monobalón. Son convenientes estudios multicéntricos y con mayor número de casos para una mejor valoración de la eficacia, seguridad y eficiencia de la sedación por no anestesista en endoscopia avanzada en nuestro medio.

Palabras clave:  Sedación por endoscopista; Enteroscopia; Viabilidad

ABSTRACT

Introduction:

there is a lot of controversy with regard to who should be responsible for sedation during digestive endoscopy, particularly in advanced procedures that require deep sedation such as enteroscopy. The aim of this study was to evaluate the endoscopist-directed sedation viability during single balloon enteroscopy.

Material and method:

this was a prospective, observational study of a series of consecutive enteroscopies. The clinical staff included an endoscopist, scrub nurse and a nurse in charge of monitoring and sedative administration. The following parameters were monitored: pulse oximetry, blood pressure (every five minutes), electrocardiogram and respiratory rate. There was continuous supplemental oxygen and CO2 insufflation. The patient was in the left lateral decubitus position and a fluoroscopic control was used.

Results:

forty-four explorations were performed in 39 patients, 24 were male and 15 female. The median age was 74 (18-89) and the ASA score was I in 12 cases, II in 23 cases and III in nine cases. Comorbidities were present in 68% of cases. The drugs used included propofol in 23 cases, propofol and midazolam in ten cases, propofol/midazolam/fentanyl in two cases, propofol and fentanyl in two cases, and midazolam/fentanyl in seven cases. All procedures were complete. The length of the procedure was 52 minutes (20-120). There were diagnostic findings in 65.9% of cases and therapeutic measures in 47.7%. There were no severe complications and the rate of complications derived from sedation was 22.7%.

Conclusion:

endoscopist-directed sedation is effective and safe for single balloon enteroscopy. Multi-center and wider studies are needed in order to better assess the efficacy, safety and efficiency of sedation controlled by a non-anesthetist during advanced endoscopy in this field.

Key words:  Endoscopist directed sedation; Enteroscopy; Viability

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la sedación constituye una parte inseparable de cualquier procedimiento endoscópico digestivo, existiendo general acuerdo en que la misma debe ser ofrecida previamente a todos los pacientes, explicándoles sus riesgos, ventajas, inconvenientes y alternativas 1. Existe una controversia importante en lo que se refiere a quién debe ser el responsable de la sedación y monitorización del paciente durante las exploraciones de endoscopia digestiva. Las principales sociedades científicas mundiales relacionadas con la endoscopia, y también la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED), han elaborado guías de práctica clínica que especifican claramente los diferentes niveles de sedación, los fármacos que pueden ser empleados y en qué situaciones, así como los límites de la sedación llevada a cabo por personal no anestesista. Se acepta que para procedimientos de endoscopia básica es suficiente emplear sedación superficial y que esta esté a cargo del propio endoscopista y/o del personal de Enfermería que colabora en la exploración. Sin embargo, para los procedimientos de endoscopia avanzada se recomienda emplear niveles de sedación profunda y llevarla a cabo preferiblemente mediante el uso de propofol, en contraposición a la sedación tradicional, basada en benzodiacepinas y opiáceos 1,2,3,4,5,6,7,8,9. En España, la controversia respecto a quién se encarga de la sedación, y especialmente en lo que se refiere al empleo de propofol, lleva existiendo más de una década, sin que hasta el momento se haya llegado a un acuerdo entre los protagonistas implicados en el tema. Esto ha llevado a una gran variabilidad en los hábitos de sedación entre los diferentes hospitales 10,11,12,13.

La enteroscopia, tanto la de doble balón como la de monobalón, es un procedimiento que cada vez se emplea más para el diagnóstico y tratamiento de determinadas enfermedades que afectan al intestino delgado. Constituye una exploración en endoscopia avanzada ya que es de duración prolongada, potencialmente dolorosa, emplea sobretubos que implican un aumento del riesgo instrumental, obliga a una sedación profunda y, con frecuencia, se acompaña de maniobras terapéuticas más o menos complejas. En nuestro país es muy frecuente que esta exploración sea llevada a cabo bajo sedación profunda controlada por anestesistas e incluso bajo anestesia general con intubación endotraqueal 14,15.

El objetivo del presente trabajo es explorar la viabilidad de llevar a cabo enteroscopia monobalón con sedación controlada por endoscopistas, valorando fundamentalmente el hecho de poder realizar el procedimiento previsto de forma completa, así como la eficacia y la seguridad del mismo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que se recogieron todas las enteroscopias monobalón realizadas en nuestro hospital desde enero de 2014 hasta julio de 2017.

Todos los procedimientos se realizaron en régimen ambulatorio, utilizando un enteroscopio Olympus(r) con sobretubo monobalón. El personal que participaba en cada exploración consistió en un médico endoscopista, una enfermera instrumentista y una enfermera encargada de controlar la monitorización del paciente y administrar la sedación siguiendo las instrucciones del médico. Se monitorizaron saturación arterial de oxígeno, frecuencia cardiaca, registro electrocardiográfico, tensión arterial y frecuencia respiratoria. La insuflación se realizó con CO2. Se administró oxígeno de forma continua, mediante gafas nasales, a un flujo de cuatro litros por minuto. En todos los casos se llevó a cabo control fluoroscópico y la enteroscopia se realizó con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo (Fig. 1).

Fig. 1 Imagen del control fluoroscópico durante la exploración. 

Fueron criterios de exclusión la edad inferior a 18 años, el embarazo, las contraindicaciones para una exploración endoscópica y la ausencia de consentimiento informado firmado.

Los fármacos sedantes que se emplearon fueron, a criterio del endoscopista, propofol administrado mediante bomba de infusión, solo o asociado a midazolam y/o fentanilo, o la combinación de midazolam más fentanilo. La elección de un régimen u otro de sedación se hizo en base a las preferencias del explorador, características previas de los pacientes (ansiedad, consumo de alcohol, drogas, etc.) y evolución durante el procedimiento, principalmente en relación con la necesidad de administrar dosis repetidas del fármaco sedante debido a un nivel de sedación insuficiente o a la aparición de dolor.

Antes de comenzar la sedación se registraron las comorbilidades de los pacientes, los antecedentes de alergias, consumo de fármacos o drogas y los episodios previos de complicaciones con la anestesia o sedación. Se comprobó que los pacientes acudían a la Unidad de Endoscopia acompañados de un adulto responsable y que habían firmado dos consentimientos informados: el propio de la enteroscopia y el de la sedación.

Se realizó una exploración física somera previa, con especial atención a la situación neurológica y cardiorrespiratoria, y se les clasificó según el grado de riesgo anestésico de la Asociación Americana de Anestesia (ASA).

Se recogieron los siguientes parámetros para el estudio: edad, sexo, peso, comorbilidades, grado ASA, indicación de la enteroscopia, fármacos utilizados y sus dosis, distancia explorada desde el ángulo de Treitz o desde la válvula ileocecal, tiempo de exploración, hallazgos, maniobras terapéuticas y complicaciones. Para la consideración de complicación se fijaron las alarmas del monitor de constantes en los siguientes niveles: frecuencia cardiaca, 50-120 por minuto; tensión arterial sistólica, 90-160 mmHg; frecuencia respiratoria, 10-30 por minuto; y saturación arterial de oxígeno, < 90% (se consideró desaturación leve entre 80 y 90% y desaturación grave, < 80%).

Tras el procedimiento, los pacientes permanecieron monitorizados en una sala de recuperación hasta su alta, a la que se procedió tras comprobar que alcanzaban un nivel de 9 o 10 en la escala de Aldrete.

Todos los pacientes fueron contactados posteriormente mediante cita en consulta en un plazo no superior a un mes.

Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó un programa SPSS versión 19 (IBM; SPSS Inc., Chicago IL, Estados Unidos), realizándose t de Student para la comparación de variables continuas y un test de Chi cuadrado o test exacto de Fischer para la de variables categóricas. Todos los test estadísticos fueron a dos colas y p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Se realizaron 44 enteroscopias en 39 pacientes (24 hombres y 15 mujeres) con una mediana de edad de 74 años (18-89) y de peso de 70 kg (51-105). Todos los pacientes derivados para la realización de la enteroscopia cumplieron los criterios de inclusión, sin que existiera ningún caso en esta serie que fuera excluido.

Los grados de riesgo anestésico fueron: ASA I, 12 pacientes; ASA II, 23 pacientes; y ASA III, nueve pacientes.

Comorbilidades: ninguna, 14 pacientes; cardiopatía, 18 pacientes; insuficiencia renal crónica, dos pacientes; cirrosis hepática, dos pacientes; cardiopatía y EPOC, un paciente; cardiopatía e insuficiencia renal crónica, un paciente; diabetes, un paciente; y EPOC, un paciente.

Indicaciones: hemorragia digestiva de origen oscuro, 26 pacientes; anemia, cinco; dolor abdominal, cuatro; diarrea crónica, dos; síndrome general, dos; ileítis, uno; Peutz Jeghers, dos; sospecha de tumor, uno; y control de polipectomía, uno.

En cuanto a los hallazgos, fueron: malformación arteriovenosa, 16; pólipos, cuatro; estenosis, dos; sangre reciente sin localizar lesión, dos; neoplasia maligna, una; úlcera yeyunal, una; enteritis, una; celiaca, una; erosiones, una; y sin alteraciones, 15 (Tabla 1 y Fig. 2 y Fig. 3).

Tabla 1 Indicaciones de la enteroscopia y diagnósticos 

Fig. 2 Estenosis isquémica en el yeyuno proximal. 

Fig. 3 Pólipo yeyunal (hamartoma). 

Treinta y seis enteroscopias fueron anterógradas y ocho fueron retrógradas. La mediana de longitud explorada fue de 100 cm (30-200) y la del tiempo de exploración, de 52 minutos (20-120). Se practicaron maniobras terapéuticas en 21 casos: electrocoagulación con argón e n 15, dilatación con balón en dos y polipectomía en cuatro.

Los fármacos y dosis empleados en la sedación fueron (Tabla 2):

Tabla 2 Tipo de sedación empleada 

  • Propofol como único fármaco: 23 casos. Mediana de dosis: 330 mg (80-705).

  • Propofol y midazolam: diez casos. Mediana de dosis: propofol 446 mg (196-600) y midazolam 2,5 mg (1-5).

  • Propofol, midazolam y fentanilo: dos casos. Mediana de dosis: propofol 152 mg (20-285), midazolam 6,5 mg (5,5-7,5) y fentanilo 0,05 mg.

  • Propofol y fentanilo: dos casos. Mediana de dosis: propofol 546 mg (191-901) y fentanilo 0,05 mg.

  • Midazolam y fentanilo: siete casos. Mediana de dosis: midazolam 5 mg (3,75-7,5) y fentanilo 0,10 mg (0,05-0,10).

Salvo en los siete casos en los que se empleó midazolam y fentanilo desde el inicio, en el resto de procedimientos se comenzó únicamente con propofol, añadiéndose midazolam y/o fentanilo si en el transcurso de la exploración, y a criterio del endoscopista, el nivel de sedación era insuficiente y se prefirió la asociación con midazolam en lugar de aumentar las dosis de propofol, o bien si aparecía dolor, en cuyo caso se administró fentanilo.

En cuanto a las complicaciones, se registraron diez: desaturación arterial leve, dos casos; hipotensión, tres; bradicardia, dos; e hipertensión arterial, tres. Todas ellas se resolvieron con facilidad sin necesidad de emplear medidas extraordinarias, bien de forma espontánea o mediante maniobras sencillas tales como la hiperextensión mandibular, aumento del flujo de oxígeno, infusión de suero salino o administración de dosis bajas de atropina.

Se compararon las dosis medias de propofol cuando este se administró como único fármaco (338,57 mg) con la empleada al asociarlo a midazolam (410,30 mg), siendo la diferencia no significativa (p: 0,269).

Se valoró la posible relación de sexo, edad, comorbilidades, realización de maniobras terapéuticas, tiempo de exploración, dosis de propofol y tipo de sedantes empleados con la aparición de complicaciones, sin que ninguna de estas variables influyera significativamente (Tabla 3).

Tabla 3 Complicaciones y relación con variables 

P: propofol; M: midazolam; F: fentanilo.

Ningún procedimiento tuvo que ser suspendido o finalizado antes de lo previsto. Ningún paciente precisó hospitalización tras el procedimiento. No se registraron complicaciones a los 30 días.

DISCUSIÓN

El presente estudio pretende ayudar a valorar si es posible llevar a cabo enteroscopia profunda mediante sedación a cargo del equipo de Endoscopia, sin participación de anestesistas y en condiciones de eficacia y seguridad. Se han recogido de forma prospectiva los resultados de 44 exploraciones consecutivas, remitidas a la Unidad de Endoscopia por las indicaciones habituales para este tipo de procedimiento. El protocolo de monitorización y sedación ha sido el que normalmente se emplea en nuestro servicio para exploraciones de endoscopia avanzada, que establece que una enfermera debidamente entrenada se hace cargo en exclusiva de la monitorización del paciente y de la administración de los fármacos sedantes y analgésicos, siguiendo las instrucciones del médico endoscopista. No existe demasiada información publicada respecto a la sedación en enteroscopia y, aunque se encuentran algunos trabajos en los que se utiliza sedación con benzodiazepinas y opiáceos bajo la supervisión del endoscopista, la mayoría de las publicaciones refieren que son anestesistas los responsables de la misma y que se emplea para ello sedación profunda o anestesia general 16.

Los resultados de nuestro estudio, en cuanto a eficacia, son superponibles a los descritos en otras series, con un 100% de exploraciones completadas, un 65,9% de éxito diagnóstico y un 47,7% de maniobras terapéuticas. En una revisión reciente de la literatura se comprobó que estas dos últimas cifras eran del 41-65% y 7-50% respectivamente 17. En lo que respecta a la seguridad de la técnica endoscópica, los resultados han sido satisfactorios ya que no se produjeron complicaciones relacionadas con la misma, en concordancia con las experiencias publicadas, que muestran una tasa de complicaciones de la enteroscopia muy bajas, del orden del 1 al 1,6% 18,19,20. Por último, y siendo además uno de los objetivos principales del estudio, es de resaltar que no se constataron complicaciones graves derivadas de la sedación. Se registró un 22,7% de complicaciones menores, que sería mejor denominar incidencias y que se resolvieron con maniobras sencillas. En ningún caso fue necesario interrumpir la exploración, intubar al paciente o realizar maniobras de reanimación. Esto es especialmente reseñable si tenemos en cuenta que el 68% de los pacientes presentaban alguna comorbilidad y que su mediana de edad fue elevada (74 años). De nuevo, estas cifras son similares a las publicadas en la literatura, en las que se han registrado complicaciones menores derivadas de la sedación de entre el 14 y el 33% de los casos 21,22,23.

Los parámetros de calidad que deben ser considerados al valorar quién se responsabiliza de la sedación durante los procedimientos endoscópicos digestivos incluyen la eficacia, la seguridad y la eficiencia. En la actualidad existe una gran cantidad de evidencia científica que demuestra que, no solamente en la endoscopia básica sino también en la avanzada, personal no anestesista debidamente adiestrado y con los medios materiales adecuados consigue niveles excelentes de estos tres marcadores 24,25,26,27,28,29. En el caso de la enteroscopia profunda, han sido pocos los trabajos publicados referidos específicamente al tema de la sedación; se han valorado diferentes pautas de sedación, desde el empleo de benzodiacepinas y opiáceos, propofol asociado o no a pentazocina, hasta la anestesia sin o con intubación endotraqueal, administrada en unos casos por endoscopistas e incluso por personal de Enfermería entrenado y en otros, por anestesistas. Los resultados en cuanto a eficacia y seguridad son satisfactorios, con pocas diferencias entre los diferentes regímenes, tendiendo a un mayor número de complicaciones en los casos de procedimientos más prolongados o que empleen anestesia 22. Judah JR y cols. compararon los resultados de la sedación administrada por enfermeras a la llevada a cabo por anestesistas durante la realización de enteroscopia espiral en un grupo de 91 pacientes, y hallaron que no había diferencias significativas entre ambos grupos a excepción de un tiempo de exploración más corto en el de sedación por enfermeras (39 minutos vs. 46) y un mayor número de hallazgos en el de anestesistas (74,1% vs. 50%) 30. En lo que se refiere a la eficiencia, aunque no es el objetivo de este trabajo, es evidente, y además se dispone de estudios que lo confirman, que el coste sanitario es notablemente inferior si el proceso de la sedación es llevado a cabo sin la participación rutinaria de anestesistas 31,32. A este respecto, además, en nuestro caso hay que resaltar que todos los procedimientos se llevaron a cabo en régimen ambulatorio, sin ingreso ni ocupación de unidades especiales (quirófano, reanimación).

Nuestra serie parece avalar que personal no anestesista debidamente entrenado y equipado se encargue de la sedación durante las enteroscopias con sobretubo, al menos en pacientes de riesgo anestésico bajo. No obstante, y como puntos débiles del estudio, hay que tener en cuenta que es un trabajo llevado a cabo solamente en un centro y con un número escaso de procedimientos. Por dichos motivos, sería interesante desarrollar estudios al respecto que involucren a más hospitales y recluten un número importante de casos, de manera que se puedan extraer conclusiones realmente sólidas, aplicables a nuestros hospitales.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren dar las gracias a Pilar Lancho por la traducción en inglés de este artículo.

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Correspondence: Leopoldo López-Rosés. Department of Digestive Diseases. Hospital Universitario Lucus Augusti. C/ Doctor Ulises Romero, 1. 27003 Lugo, Spain. e-mail: leolopezroses@gmail.com