Los avances en la técnica quirúrgica y el manejo médico y de la inmunosupresión (IS) han supuesto una importante mejoría en la supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante hepático (TH), con tasas de supervivencia al año, 5 años y 10 años del 86%, 73% y 62% respectivamente según el registro de trasplante hepático español ¹.

La aparición de disfunción renal en el trasplante hepático (TH) es frecuente, con importantes consecuencias sobre la morbilidad y la mortalidad. El grado de deterioro de la función renal se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, complicaciones cardiovasculares y mayor hospitalización en la población general ² y en los pacientes con trasplante renal ³ y con TH ⁴. En los pacientes con TH, la mortalidad es mayor si los pacientes precisan diálisis ⁵ con respecto a si son trasplantados de riñón por enfermedad renal crónica (ERC) ⁶. En algunas series importantes, la insuficiencia renal supuso la causa de muerte en el 10% de los casos más allá de los 5 años después del TH, observándose un aumento progresivo de las muertes relacionadas con ERC a lo largo del tiempo de seguimiento ⁷.

En el postrasplante hepático inmediato, una proporción variable de entre el 5% y el 50% de los pacientes con TH desarrollan lesión aguda renal (AKI, acute kidney injury) y la mayoría de los pacientes que desarrollan ERC lo hacen durante los primeros 9 meses después del TH. Pawarode y cols. ⁸ definiendo la ERC como un descenso de del Filtrado Glomerular (FG) más de 30 ml/min/1,73 m² respecto al FG basal y ERC severa si el FG era menor de 30 ml/min/1,73 m², encontraron que un 35% de los pacientes con TH que sobreviven más de 6 meses desarrollaron ERC, con una incidencia acumulada del 41% a los 5 años. Además, un 7% desarrollan ERC severa con una tasa acumulada del 8% a los 5 años. En este estudio, como en otros estudios, los niveles de creatinina pretrasplante superior a 1,2 y el FG basal fueron factores determinantes de la ERC y un FG < 30 ml/min/1,73 m² a los 3 meses determinó con mayor probabilidad la ERC severa. Estos mismos factores de riesgo se confirman en el amplio estudio de Ojo ⁴ donde el 26,8% de los pacientes con TH tenían ya un FG menor de 60 antes del trasplante. En este estudio, las tasas de ERC (FG < 30 ml/min/1,73 m²⁾ a los 12, 36 y 60 meses fueron del 8%, 13,9% y 18,1%, respectivamente. La amplia diferencia en las tasas de ERC descritas en las distintas series se debe a los distintos criterios seguidos para definir la ERC y los distintos periodos de seguimiento.

En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Herrero y cols. ⁹ analizan la evolución de la función renal desde el sexto mes postrasplante hepático y durante un periodo de 30 meses, en pacientes con TH y función renal conservada en el momento del TH (FG ≥ 60 ml/min/1,73 m² y no evidencia de daño renal). Considerando el concepto de ERC, según se definen en las guías KDIGO, como un FG menor de 60 ml/min/1,73 m², en el estudio de Herrero y cols. la tasa de ERC estadio III a los 2 años fue del 26,4% y del 0,5% en estadio IV. Existen pocos estudios con los que poder comparar la serie española por la distinta definición de ERC o por los distintos periodos de seguimiento y que además estratifiquen los distintos grados de ERC por debajo de 60 ml/min/1,73 m² (estadios III, IV y V). En un estudio reciente, Allen y cols. ¹⁰ la tasa de ERC en estadio III al año y 5 años fue del 50% y 49 % respectivamente y en estadio IV del 4% y 5% respectivamente, cifras claramente superiores ya desde el primer año a las descritas por Herrero y cols. y que fueron del 30,8% al primer año y del 26,4% a los 30 meses para el estadio III y del 0,5% para el estadio IV en ambos periodos ⁹. Además, el porcentaje de pacientes con FG ≥ 60 ml/min/1,73 m² (estadios I y II de ERC) fue del 42% y 32% al año y 5 años en la serie de Allen y cols., claramente inferior al de la serie española, en la que se describe una tasa del 68,8% y del 73,1% al año y 30 meses respectivamente. Aunque Allen y cols. no comentan el tipo ni los niveles de IS, una diferencia clara entre ambos estudios está en el porcentaje de pacientes que se trasplantan con cifras de FG inferiores a 60 ml/min/1,73 m² antes del TH y que fue del 27% en la serie de Allen y cols. frente a ningún paciente en la serie de Herrero y cols. En el estudio de Allen y cols. también se observa un resultado muy interesante y es el aumento de mortalidad dependiente de las cifras de FG; así, el riesgo de mortalidad aumenta casi tres veces con FG de 15-29 ml/min/1,73 m² y hasta 5 veces con cifras inferiores a 15 ml/min/1,73 m^{2 (10}. Tal como Herrero y cols. ⁹ comentan en su discusión, un mayor número de pacientes con deterioro de la función renal pretrasplante, junto a la utilización de niveles más altos de inhibidores de calcineurina (ICN) pudo contribuir a un mayor deterioro de la función renal en la amplia serie de Ojo ⁴ y podría también justificar las diferencias con la serie de Allen y cols.

Existen diversos factores que contribuyen al riesgo de ERC en el TH y en otros trasplantes de órganos no renales ^11,12. Estos incluyen la presencia de ERC no diagnosticada previa al TH (pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus, virus C, mayor edad, etc.), que podría quedar enmascarada si se utiliza la creatinina sérica como marcador de función renal, junto a presencia de daño agudo renal pretrasplante y peritrasplante. Sin duda alguna, los ICN son nefrotóxicos y contribuyen de manera fundamental en la aparición y deterioro de la ERC en el TH. Pero las diferencias en los distintos resultados sobre la evolución de la función renal en las distintas series de TH, tanto en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados como en estudios observacionales dependerían de multitud de factores diferenciales, tanto en las características de la población estudiada (DM, HTA, edad, etc.) como en complicaciones intra y postoperatorias, como el manejo de los ICN. No obstante la utilización de ICN contribuye de manera destacada al daño renal, aunque no en todos los pacientes con ERC después del TH la causa es la nefrotoxicidad por ICN, que es variable según las escasas series en las que se realizó biopsia renal ^13,14.

Un hecho claro es que los niveles de IS y una mayor dosis acumulada de ICN son un factor de riesgo de ERC en el TH, aconsejándose durante el primer mes después del TH niveles de tacrolimus entre 6-10 ng/ml ^15,16. Existen diversas estrategias para disminuir la nefrotoxicidad por ICN desde el postrasplante inmediato o para mejorar la función renal tras su deterioro ¹⁷. Estas estrategias han consistido en: minimizar los ICN desde el postrasplante inmediato ¹⁸ o tras el deterioro de la función renal a largo plazo, utilizando micofenolato mofetil (MMF) ¹⁹⁾ o everolimus ²⁰ sin ICN o retirando la IS ²¹. Debemos tener en cuenta que la mejoría de la función renal tras la retirada de ICN y conversión a monoterapia con MMF depende mucho del momento de la conversión (menos mejoría cuanto más tarde) y de la secuencia en la caída del FG en los dos años anteriores, siendo menor la mejoría si el deterioro fue más rápido y también menor cuanto más bajo sea el FG (peor con FG < 40) ²².

Analizando el artículo de Herrero y cols. podemos encontrar tres claves que justifican los excelentes resultados respecto a la función renal a largo plazo: todos los pacientes tenían una buena función renal antes del trasplante, los niveles de tacrolimus permanecieron estables durante todo el tiempo de seguimiento y en niveles no elevados y posiblemente, se minimizaron los niveles de ICN en los pacientes con deterioro de la función renal. Este último aspecto se refleja en la constante mejoría del FG en el grupo de pacientes en los que se combinaron los ICN con IS no nefrotóxicos (MMF, everolimus). Posiblemente esta actitud forma parte de la gran mayoría de grupos de TH españoles donde la tendencia a minimizar la IS es universal ²³.

En resumen, el deterioro de la función renal en el TH depende de factores previos al TH, perioperatorios y del postrasplante hepático, siendo un factor clave el manejo adecuado de la IS, especialmente de los ICN. Por todo ello, debemos seguir una serie de recomendaciones para proteger la función renal en el TH que, entre otras, debe pasar por un manejo adecuado de la IS, intentando minimizarla desde el primer momento pero sin olvidar un adecuado manejo de otras patologías como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.